作者｜毛栗子君
來源｜醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道
癲癇患者的死亡風險較一般人群高，約是健康人群的2~5倍，其中癲癇猝死（SUDEP）又是導致癲癇患者死亡的常見原因。猝死發(fā)生突然，難道就毫無征兆，無法預警以及預防了嗎？
什么是癲癇猝死？
癲癇猝死籠統(tǒng)地認為是癲癇患者突然地、意外地死亡。但癲癇猝死的診斷建議滿足以下標準：
① 明確診斷為癲癇；
② 排除溺水、創(chuàng)傷或癲癇持續(xù)狀態(tài)或其他已知原因?qū)е碌乃劳觯?/span>
③ 死亡可以發(fā)生在一次癲癇發(fā)作之后，但不是一次癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)導致的；
④ 死亡發(fā)生在正常的活動和環(huán)境中（如床上、床邊、家里、工作）；
⑤ 尸檢或醫(yī)學未發(fā)現(xiàn)明確死因。
癲癇猝死主要需與癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)導致的死亡相鑒別，也需與腦血管疾病等癲癇相關疾病導致的死亡鑒別?？偟脕碚f癲癇猝死是癲癇患者突發(fā)的、意想不到的，但又非癲癇發(fā)作直接導致的死亡。
癲癇猝死發(fā)生的幾率有多高？
猝死如此突然與可怕，發(fā)生的概率如何呢？臨床醫(yī)生又該如何向癲癇患者及其家屬交代癲癇猝死的可能性呢？
2017年美國神經(jīng)病學學會（AAN）和美國癲癇學會（AES）共同發(fā)布了關于《癲癇突發(fā)意外死亡的發(fā)生率和危險因素》的實踐指南，指南依據(jù)Meta分析結果，分別列舉了兒童及成人癲癇猝死的發(fā)生率，為臨床工作提供了部分數(shù)據(jù)支持。
兒童中SUDEP的發(fā)生率為0.22/1000 患者-年（95% CI 0.16-0.31）。成人SUDEP的發(fā)生率高于兒童，為1.2/1000 患者-年（95% CI 0.64-2.32）。成人SUDEP的發(fā)生率可信度不高，可能由于癲癇人群選擇偏差和混雜因素影響。
依據(jù)以上的數(shù)據(jù)，SUDEP的發(fā)生率并不可怕。但癲癇患者及其家屬可能對SUDEP這類突發(fā)事件憂心忡忡，當被告知疾病有關的不良事件時，而高估了SUDEP的發(fā)生率。過多的擔憂增加了不必要的恐懼緊張心理，這時臨床醫(yī)生的宣教工作就尤為重要了，掌握與患者溝通時的“藝術”，幫助患者及其家屬更理性地看待SUDEP。
對兒童癲癇患者的家屬或監(jiān)護人這樣說：
兒童SUDEP的發(fā)生風險很低，1年內(nèi)4500名患兒中僅有1位發(fā)生SUDEP，就是說其余4499名患兒并未受影響。
對成人癲癇患者這樣說：
成人SUDEP的發(fā)生風險比較小，1年內(nèi)1000名患者中僅有1位發(fā)生SUDEP，相應的其余999名患者并未受影響。
雖然之前有前瞻性的研究認為50~59歲癲癇患者發(fā)生SUDEP的風險最高，又盡管年齡、性別是SUDEP的危險因素之一，但年齡、性別并非是唯一的影響因素。所以不必過于擔心，也不能掉以輕心。
還有哪些危險因素？
警惕全面性強直-陣攣性發(fā)作，控制癲癇發(fā)作的頻率
全面性強直-陣攣性發(fā)作（GTCS）及其發(fā)作頻率是SUDEP的主要危險因素。據(jù)統(tǒng)計，若患者GTCS每年發(fā)作3次及以上，那么發(fā)生SUDEP的風險會增加15倍。盡管GTCS不直接導致SUDEP，但兩者也存在一定因果關系。
此外，SUDEP的風險也與癲癇的病程相關，多數(shù)SUDEP病例的癲癇平均病程為15~20年，病程長是SUDEP的危險因素。癲癇的發(fā)作頻率也是SUDEP的重要危險因素，SUDEP在中度或高度發(fā)作頻率的癲癇患者中高發(fā)，每年發(fā)作超過12次被認為是SUDEP的高危因素。SUDEP 常常發(fā)生于慢性、嚴重的癲癇患者，通常伴有神經(jīng)功能的損害，由此看出SUDEP 是長期癲癇發(fā)作和急性發(fā)作共同作用的結果。
如果能有效控制患者全面性強直-陣攣性發(fā)作，減少癲癇發(fā)作的頻率，可以顯著降低SUDEP的風險，使患者多方面獲益。
夜間總是危機四伏
癲癇患者夜間猝死的發(fā)生率較高，夜間由于缺乏監(jiān)護以及癲癇發(fā)作后呼吸抑制等因素影響，導致癲癇夜間發(fā)作猝死率升高，大部分有夜間發(fā)作的病史，夜間癲癇發(fā)作的患者猝死風險會升高3.9 倍。
如果有一名至少10歲、智力正常的人與患者共享臥室可以降低SUDEP的風險，夜間臥室里有人陪同，可以及時發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作，檢查患者，采取有效的措施防止呼吸停止。或者在取得患者及其家屬同意后，安裝有視聽監(jiān)控預防設備，也可以幫助降低SUDEP的風險。
其他影響
抗癲癇藥物濃度未達治療水平、多藥聯(lián)合治療、頻繁換藥等都是SUDEP的相關危險因素，一些抗癲癇藥物自身會增加癲癇猝死的風險。比如：有報道顯示卡馬西平會增加癲癇猝死的風險，尤其是在其血藥濃度較高的情況下猝死風險更高。可能與卡馬西平抑制自主神經(jīng)功能，誘發(fā)心律失常有關。
精神發(fā)育遲滯常伴有癲癇，精神發(fā)育遲滯和嚴重癲癇發(fā)作關系密切，常被認為是難治性癲癇的標志，SUDEP在精神發(fā)育遲滯的癲癇患者中發(fā)生率為5%~45%，精神發(fā)育遲滯是SUDEP的一個重要危險因素。
AAN&AES的指南也指出“任何特定的AED或者女性使用拉莫三嗪，心率變異性，智力障礙，男性，服用抗焦慮藥”等危險因素的證據(jù)級別較低。
此外吸煙、飲酒與SUDEP的相關風險尚不十分明確，但長期吸煙、飲酒會影響心肺及自主神經(jīng)功能，可能導致SUDEP發(fā)生。SUDEP的危險因素繁多，說明SUDEP的臨床特征錯綜復雜，發(fā)病機制不明確，但臨床醫(yī)生和患者能做的就是通過有效的預防措施防止SUDEP發(fā)生。
預防SUDEP，做到以下幾點
通過與癲癇患者及其家屬的積極溝通，告知其SUDEP的相關風險，灌輸其有關知識，可以做到有效預防。從患者角度可以做到的是：提高用藥治療的依從性；增加患者對控制疾病的信念；減少不必要的焦慮；保持良好的生活習慣；加強對特定患者的監(jiān)督管理臨床醫(yī)生能做的是：優(yōu)化治療方案，提高患者治療依從性；對于有心律失常等心臟疾病的難治性癲癇患者必要時可以進行心律失常檢測，采取必要的干預措施。
防止SUDEP需要醫(yī)生和患者共同努力。
參考文獻：
[1] Harden C, Tomson T, Gloss D, et al. Practice Guideline Summary: Sudden Unexpected Death in Epilepsy Incidence Rates and Risk Factors: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2017 May-Jun;17(3):180-187.
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