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身處醫(yī)藥變革大潮中的藥學(xué)人，是挑戰(zhàn)也是機遇，如何制定出合理完善的臨床藥徑，對于規(guī)范化醫(yī)療體系的意義重大，前路漫漫，但方向是明確的。褪去繁雜的藥學(xué)人，如今可以更專注于臨床藥學(xué)的本質(zhì)，做到其更深層次價值的挖掘和展現(xiàn)。
文 | 人物君
藥品零差率、集中采購、DRGs付費……
回顧過去多年的醫(yī)療改革，醫(yī)藥改革無疑是聚光燈下的那個，一系列的醫(yī)藥改革舉措以前所未有的密度接連出臺、大力推進。在藥品的采購與使用走向集約化、經(jīng)濟化的大趨勢下，醫(yī)院藥學(xué)部（藥劑科）首當(dāng)其沖成為受改革政策影響最大的部門之一，站在改革大潮的十字路口，藥學(xué)部唯有思變才能走出一條新的發(fā)展之道。
角色調(diào)轉(zhuǎn)
今年，駐馬店市第一人民醫(yī)院DRGs付費將逐步落地實施，從心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科到內(nèi)分泌、腎病等各科室的臨床藥徑都需要詳細制定出，這對于藥學(xué)部主任桂委和他帶領(lǐng)的藥學(xué)團隊是一個巨大的挑戰(zhàn)，亦是藥學(xué)部從之前傳統(tǒng)的進藥、配藥走向臨床用藥指導(dǎo)、臨床藥徑制定的深度變革。
而靠著科室的幾位臨床藥師要想完成如此繁雜的工程，桂委著實覺得有點力不從心。他希望能擴充高水平的臨床藥師團隊，擺脫如今捉襟見肘的用人困境，然而談何容易。
“當(dāng)你從之前的創(chuàng)收部門到如今的成本部門，'要人’也就變得難上加難?！?/span>
作為執(zhí)掌醫(yī)院藥品采購和使用的重要部門，藥學(xué)部（藥劑科）在過去數(shù)十年中，絕對是醫(yī)院最風(fēng)光的部門之一。而如今隨著醫(yī)改深入，很多常見藥的采購由國家統(tǒng)籌一盤棋來部署，藥學(xué)部（藥劑科）的藥品采購職能也就隨之被大幅削弱，從之前醫(yī)院仰仗的創(chuàng)收大戶，到如今的成本部門，藥學(xué)部（藥劑科）的定位發(fā)生了180度的大轉(zhuǎn)變。
既是作為成本部門，增加人員這樣擴大成本的請求自是難獲支持，除非能證明人員的投入能帶來效益的提升，這也是桂委帶領(lǐng)藥學(xué)部在醫(yī)藥大變革浪潮下，必須找到和趟出的一條道。
對此，桂委覺得藥學(xué)部改革的重點應(yīng)該在強化臨床藥師與各臨床專科的合作、對患者用藥的指導(dǎo)等方面的作用，促進規(guī)范用藥，實現(xiàn)科學(xué)化臨床路徑與臨床藥徑的有機結(jié)合，這是藥學(xué)人才的核心價值所在，也是為適應(yīng)國家精準(zhǔn)用藥方針的需要。
臨床認可
“從最早的人工發(fā)藥，到后來的發(fā)藥機，一些簡單的工作逐漸被機器取代。將精準(zhǔn)藥學(xué)應(yīng)用于臨床，才是未來藥學(xué)人的出路，亦是大勢所趨?！?/span>
而在剛開始的時候，臨床藥師與臨床醫(yī)生的配合并不順利。
“醫(yī)生不認為我們在用藥方面會比他們更專業(yè)?！?/span>
隨著多年的實踐磨合，駐馬店市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部團隊的專業(yè)水準(zhǔn)得到了臨床醫(yī)生們的廣泛認可。尤其在抗感染用藥方面，如今臨床藥師們有著很高的認可度和話語權(quán)。
“基本上一些復(fù)雜的手術(shù)和治療，我們都會給出個體化的給藥方案，同時對于患者病情進行持續(xù)追蹤，普遍取得了很好的效果?！?/span>
現(xiàn)在，全院涉及復(fù)雜感染、特殊使用級、多學(xué)科會診等情況時，都有會邀請藥學(xué)部抗感染臨床藥師來共同會診。桂委希望這樣的認可度，能由抗感染用藥擴展至更多的臨床科室，進一步促進專業(yè)用藥的規(guī)范化。
與此同時，桂委希望能讓臨床藥師的專業(yè)技能得到更充分的發(fā)揮，讓更多的人看到他們的價值，擺脫之前長期存在的資源錯位造成的高端人才浪費。
“門診藥師的發(fā)藥工作是很多人能看到和有直觀體會的，而臨床藥師的工作因為很多不是在臺前，而很難得以具體體現(xiàn)。有時候藥房缺人了，臨床藥師還要被抽調(diào)過去幫忙。”
而如今這樣的現(xiàn)象將會得以徹底改變，臨床藥師將專注于藥物重審、藥學(xué)門診、藥師查房等專業(yè)性強、技術(shù)要求高的工作，這些是普通藥師所承擔(dān)不了的，同時將他們的績效提高，這本身是對藥學(xué)專業(yè)人才臨床價值的一種認可。
用藥指導(dǎo)
除了與臨床醫(yī)生之間的配合，專業(yè)藥師對于患者的用藥指導(dǎo)更是有著非常關(guān)鍵的作用。如一些慢性病患者可能在多家醫(yī)院看過，面對不同醫(yī)生開的處方，到底該吃哪些藥、什么劑量，他們會有些迷茫，這時候需要藥師給予他們科學(xué)的用藥指導(dǎo)?；蚴且恍┗颊吆喜⒂卸喾N疾病的時候，會出現(xiàn)醫(yī)生開藥重復(fù)的問題，而這樣的用藥疊加可能會導(dǎo)致不良反應(yīng)，這些都需要藥師去干預(yù)。
▲駐馬店市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部主任 桂委
為了能科學(xué)指導(dǎo)患者用藥，駐馬店市第一人民醫(yī)院專門開設(shè)的藥學(xué)門診。如呼吸科藥學(xué)門診的開設(shè)，就解決了霧化治療時存在的一系列問題。之前在咳喘門診，醫(yī)生給患者看過之后，因為太忙沒時間對霧化治療的注意點逐一作詳細的解釋，部分患者在做治療時由于霧化裝置的使用不準(zhǔn)確，會影響藥效的發(fā)揮。
“現(xiàn)在提倡小劑量激素在局部發(fā)揮作用，如果深吸進肺部或呼氣時帶出一部分藥物都是不好的。”
這時候就需要咳喘藥學(xué)呼吸專業(yè)的臨床藥師來指導(dǎo)，對霧化裝置的使用進行詳細的解釋以及對患者進行隨訪、記錄。
醫(yī)院新近開設(shè)的抗凝門診，則是規(guī)避了抗凝藥使用時的諸多風(fēng)險。近些年，隨著栓塞病發(fā)病率的逐年上升，抗凝藥的使用日益廣泛，急需更加科學(xué)的抗凝管理?？鼓帉儆诟呶Ｋ幤罚昧可倭丝赡軙?dǎo)致栓塞癥的發(fā)生，劑量大了又會增加出血風(fēng)險。
“在血管外科、腫瘤科、神經(jīng)外科等重要科室都需要大量使用抗凝藥，很多時候手術(shù)很成功，而正當(dāng)患者準(zhǔn)備出院時，卻發(fā)生了血栓，這樣的情況都需要抗凝藥師來干預(yù)和進行后期隨訪。”
抗凝門診的建立，可以對服用抗凝藥物的患者進行規(guī)范化、個體化、全程化管理，保證抗凝藥物使用的安全性和有效性，降低抗凝并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。
降本增效
今年初，小兒內(nèi)科靜脈用藥集中調(diào)配工作的正式開展，標(biāo)志著駐馬店市第一人民醫(yī)院靜配中心集中調(diào)配工作實現(xiàn)了全院覆蓋。嬰幼兒作為臨床特殊群體，在藥物選擇、給藥方法、用藥劑量等方面都需要嚴格把控。由靜配中心取代原先護士的配藥工作，無論是在調(diào)配準(zhǔn)確度還是效率上都是一個很大的提升。
▲駐馬店市第一人民醫(yī)院靜配中心
原來的配藥模式是護士領(lǐng)走藥品，在病房的治療室內(nèi)進行加藥，整個過程基本是單人完成，對治療室的潔凈度、陳列等也無特別要求?，F(xiàn)在配藥權(quán)收歸靜配中心后，加藥時都是雙人合作，潔凈度也能得以保證，避免了一些微生物、微粒等混入靜脈輸液中，確保了患者的安全。
同時，靜配中心的成立進一步規(guī)范了用藥的審核。以前藥學(xué)部的處方審核僅限于門診處方，對于住院患者則因為看不到任何疾病診療信息，也就無法對處方進行審核。而現(xiàn)在處方傳至靜配中心后，藥師可以對住院患者的用藥進行嚴格審核，包括審核輸入的液體制劑間有沒有相互反應(yīng)、基本藥品使用的溶媒是否準(zhǔn)確、藥品對患者肝腎功能是否有影響等。
“審核過程中，我們確實攔截了一部分不規(guī)范用藥，如發(fā)現(xiàn)有些溶媒用量過少，導(dǎo)致藥品濃度過高；或是溶媒的選擇、配制的方法不準(zhǔn)確等。現(xiàn)在我們審核時打回去的意見，醫(yī)生基本都能接受?！?/span>
桂委表示，這也是一個與各科室逐漸磨合的過程，在對于處方審核的解釋有理有據(jù)時，醫(yī)生們也就自然能接受藥師的意見。
靜配中心將護士從日常繁雜的輸液工作中解脫出來，讓她們有更多的時間來做好臨床護理工作，提高了效率，避免了一些誤操作。自靜配中心成立以來，尚未發(fā)生一例輸液反應(yīng)。
“同時也是節(jié)省了科室的人力資源成本，由于護士不用再承擔(dān)配藥工作，以每個科室少用一位護士計算，每月醫(yī)院的人力成本就可以因此節(jié)約數(shù)十萬。加上由于集中配置減少的注射器、消毒用品等的耗材損耗，對醫(yī)院的成本控制也是一筆不小的貢獻?！?/span>
在藥學(xué)部從創(chuàng)收部門轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀静块T后，桂委需要更多的思考如何從精細化管理角度來實現(xiàn)醫(yī)院的運營的降本增效。靜配中心就是一個很好的嘗試，既保證了靜脈輸液的用藥安全，提升了合理用藥水平，又在提高效率、降低成本的過程中為醫(yī)院創(chuàng)造了更多的間接效益。
最優(yōu)藥徑
如今隨著DRGs(疾病診斷相關(guān)分組，即根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干診療相關(guān)組）在駐馬店市第一人民醫(yī)院的全面推進，正是藥學(xué)部的臨床藥師們體現(xiàn)其深度價值的機會。
“比如心內(nèi)科分組之后，是需要支架治療，還是冠脈搭橋，亦或藥物治療即可，心內(nèi)科主任需要將這些病種按臨床路徑一步步去規(guī)范?！?/span>
桂委指出，在臨床科室制定出臨床路徑的同時，藥學(xué)部需要將對應(yīng)藥物的使用路徑一一列出。通過對藥品價格和臨床效益的綜合分析，找出與臨床路徑對應(yīng)的最優(yōu)臨床藥徑。這里的最優(yōu)不是指最便宜，而是最佳性價比。這就考驗著藥學(xué)人的專業(yè)性，根據(jù)不同的疾病類型、分期，找到與之對應(yīng)的最合適的治療藥物，以最優(yōu)化的成本控制獲得最佳的臨床治療效果。
“在急性心梗的急性期，我們建議用原研藥，待到病情穩(wěn)定了，我們再換成仿制藥?！?/span>
如此根據(jù)病情的不同發(fā)展階段，選擇對應(yīng)階段最適合的用藥，是藥物經(jīng)濟學(xué)的最優(yōu)路徑。臨床藥師以此為原則對處方進行審核，給出的用藥意見都是有理有據(jù)的，無論是對臨床醫(yī)生還是醫(yī)保局都是一個合理充分的解釋。
在這個過程中，臨床藥師的價值不僅是對其所在的醫(yī)院，更是對整個規(guī)范用藥體系有著長遠的意義。桂委希望首先能制定一個省級的臨床藥徑，通過省內(nèi)各三甲醫(yī)院臨床藥師之間的配合，制定各個病種的臨床路徑和臨床藥徑，制定之后再在各家醫(yī)院征詢意見、修改，最后在省內(nèi)各醫(yī)院執(zhí)行。
“醫(yī)學(xué)是一個不斷發(fā)展的學(xué)科，對于臨床藥品的使用既涉及到已有用藥路徑的規(guī)范，又會有對超說明書用藥等方面的探索，在這個過程中，藥學(xué)人肩負的責(zé)任重大，如何促進臨床藥徑規(guī)范合理，達到最優(yōu)的治療路徑，是所有藥學(xué)人需要深入思考的?！?/span>
在桂委看來，身處醫(yī)藥變革大潮中的藥學(xué)人，是挑戰(zhàn)也是機遇，如何制定出合理完善的臨床藥徑，對于規(guī)范化醫(yī)療體系的意義重大，前路漫漫，但方向是明確的。褪去繁雜的藥學(xué)人，如今可以更專注于臨床藥學(xué)的本質(zhì)，做到其更深層次價值的挖掘和展現(xiàn)。
責(zé)編：李娜
校對：劉茗
攝影：路明
