來(lái)源：CK醫(yī)學(xué)科普
2019美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)
糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)
第十二部分 l 老年糖尿病
內(nèi)容：
神經(jīng)認(rèn)知功能
低血糖
治療目標(biāo)
生活方式管理
藥物治療
專(zhuān)業(yè)護(hù)理設(shè)施和護(hù)理院的治療
臨終關(guān)懷
總體推薦
12.1 考慮對(duì)老年人的醫(yī)療、心理、功能（自我管理能力）和社會(huì)老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估，以提供確定糖尿病管理目標(biāo)和治療方法的框架。 C
12.2 對(duì)于日常生活中基本活動(dòng)和器械活動(dòng)有限的老年人，篩查老年病癥（geriatric syndromes，老年綜合征）可能是恰當(dāng)?shù)?，因?yàn)榭赡苡绊懱悄虿〉淖晕夜芾怼⒉⑴c健康相關(guān)的生活質(zhì)量有關(guān)。 C
糖尿病是人口老齡化的重要健康問(wèn)題；65歲以上大約四分之一的人患有糖尿病，一半的老年人患為糖尿病前期（1），預(yù)計(jì)這一比例在未來(lái)幾十年內(nèi)會(huì)迅速增加。與沒(méi)有糖尿病的人相比，年齡較大的糖尿病患者過(guò)早死亡、功能障礙、肌肉喪失加速，以及合并癥（如高血壓，冠心病和中風(fēng)）的發(fā)生率更高。對(duì)于幾種常見(jiàn)的老年綜合征，例如服用多種藥物、認(rèn)知障礙、尿失禁、有害跌倒和持續(xù)性疼痛，糖尿病老年人也比其他老年人具有更大的風(fēng)險(xiǎn)。這些情況可能會(huì)影響老年人的糖尿病自我管理能力（2）。有關(guān)在照顧老年糖尿病患者時(shí)需要考慮的合并癥，請(qǐng)參見(jiàn)第4部分“綜合醫(yī)療評(píng)估和合并癥評(píng)估”。
篩查老年人的糖尿病并發(fā)癥應(yīng)個(gè)性化并定期復(fù)查，因?yàn)楹Y查試驗(yàn)的結(jié)果可能會(huì)影響治療方法和目標(biāo)（2-4）。老年人患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的篩查和治療（5）。糖尿病管理可能需要評(píng)估醫(yī)療、心理、功能和社交領(lǐng)域。這些信息可以提供確定目標(biāo)和治療方法的框架，包括是否適合轉(zhuǎn)診至糖尿病自我管理教育項(xiàng)目（當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜因素或治療過(guò)渡時(shí)）或當(dāng)前治療方案相對(duì)于患者的自我管理能力是否過(guò)于復(fù)雜。應(yīng)特別注意可能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥和/或會(huì)嚴(yán)重?fù)p害功能狀態(tài)的并發(fā)癥，例如視覺(jué)和下肢并發(fā)癥。有關(guān)詳細(xì)信息，請(qǐng)參閱美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）的共識(shí)報(bào)告“老年人中的糖尿病”（Diabetes in Older Adults）（2）。
01 老年糖尿病神經(jīng)認(rèn)知功能
NEUROCOGNITIVE FUNCTION
推薦
12.3 初次就診時(shí)年齡為65歲或以上的成年人適用于早期發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙或癡呆和抑郁癥的篩查，并視情況每年復(fù)查。B
患有糖尿病的老年人認(rèn)知能力下降和住院的風(fēng)險(xiǎn)較高（6,7）。認(rèn)知障礙的表現(xiàn)范圍廣，從細(xì)微的執(zhí)行功能障礙到記憶喪失和明顯的癡呆。與糖耐量正常的人相比，糖尿病患者的全因癡呆、阿爾茨海默病和血管性癡呆發(fā)病率更高（8）。高血糖和高胰島素血癥對(duì)大腦的影響是一個(gè)深入研究的領(lǐng)域。特定干預(yù)措施（包括膽堿酯酶抑制劑和谷氨酸能拮抗劑） 的臨床試驗(yàn) 在維持或顯著改善認(rèn)知功能或預(yù)防認(rèn)知能力下降方面尚未顯示出積極的治療獲益（9）。對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行的初步研究，評(píng)估了鼻內(nèi)胰島素（intranasal insulin）治療和二甲雙胍治療的潛在獲益，為未來(lái)的臨床試驗(yàn)和機(jī)械研究提供了見(jiàn)解（10-12）。
認(rèn)知障礙的存在可能使臨床醫(yī)生難以幫助他們的患者達(dá)到個(gè)體化的血糖、血壓和血脂目標(biāo)。認(rèn)知功能障礙使患者難以執(zhí)行復(fù)雜的自我照護(hù)任務(wù)，例如葡萄糖監(jiān)測(cè)和調(diào)整胰島素劑量。它還妨礙了這些患者保持適當(dāng)?shù)倪M(jìn)餐時(shí)間和膳食食譜的能力。當(dāng)臨床醫(yī)生管理認(rèn)知功能障礙的患者時(shí)，簡(jiǎn)化藥物治療方案并讓照護(hù)人員參與治療的各個(gè)方面至關(guān)重要。
血糖控制不佳與認(rèn)知功能下降有關(guān)（13），糖尿病病程較長(zhǎng)與認(rèn)知功能惡化有關(guān)。目前正在進(jìn)行相關(guān)研究，評(píng)估預(yù)防或延遲糖尿病發(fā)生是否有助于維持老年人的認(rèn)知功能。然而，強(qiáng)化血糖和血壓控制實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)對(duì)于腦功能影響的研究未能證明減緩腦功能下降（14,15）。
應(yīng)對(duì)老年糖尿病患者盡進(jìn)行仔細(xì)篩查，并監(jiān)測(cè)其認(rèn)知功能障礙（2）（抑郁癥和認(rèn)知篩查建議見(jiàn)表4.1）。一些組織已經(jīng)發(fā)布了簡(jiǎn)單的評(píng)估工具，例如迷你精神狀態(tài)檢查（ Mini-Mental State Examination，16）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（the Montreal Cognitive Assessment，17），這可能有助于確定需要神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估的患者，特別是那些懷疑癡呆癥的患者（即，記憶力喪失，日常生活的基本活動(dòng)和器械活動(dòng)的喪失減弱）。對(duì)于65歲或以上的成年人，需要每年進(jìn)行一次認(rèn)知障礙篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙或癡呆（4,18）。在臨床狀態(tài)顯著下降的情況下，還應(yīng)考慮篩查認(rèn)知障礙，包括自我護(hù)理活動(dòng)的難度的增加，例如計(jì)算胰島素劑量時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤、難以計(jì)算碳水化合物、跳餐（skipping meals）、漏打胰島素，以及識(shí)別、預(yù)防或治療低血糖癥的困難。篩查認(rèn)知障礙陽(yáng)性的患者，應(yīng)酌情接受診斷評(píng)估，包括轉(zhuǎn)診給專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正式的認(rèn)知/神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估（19）。
02 老年糖尿病低血糖
Hypoglycemia
推薦
12.4 老年糖尿病患者應(yīng)避免低血糖。應(yīng)通過(guò)調(diào)整血糖目標(biāo)和藥物干預(yù)來(lái)評(píng)估和管理。B
由于多種原因?qū)е吕夏耆嘶嫉脱堑娘L(fēng)險(xiǎn)較高，包括胰島素缺乏而需要胰島素治療和進(jìn)行性腎功能不全。此外，老年人往往具有較高未識(shí)別的認(rèn)知缺陷率，導(dǎo)致進(jìn)行復(fù)雜的自我護(hù)理活動(dòng)（例如葡萄糖監(jiān)測(cè)、調(diào)整胰島素劑量等）時(shí)出現(xiàn)困難。這些認(rèn)知缺陷與低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，相反，嚴(yán)重低血糖與癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（20）。因此，定期篩查老年人的認(rèn)知功能障礙并與患者及其護(hù)理人員討論檢查結(jié)果非常重要。
應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和避免低血糖事件，而血糖目標(biāo)和藥物干預(yù)可能需要調(diào)整，以適應(yīng)老年人不斷變化的需求（2）。值得注意的是，預(yù)防低血糖以降低認(rèn)知能力下降（20）和其他主要不良后果的風(fēng)險(xiǎn)非常重要。在糖尿病患者控制心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)中的強(qiáng)化血糖控制 - 糖尿病記憶研究（the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Memory in Diabetes study，ACCORD MIND）未發(fā)現(xiàn)在隨訪期間有益于腦結(jié)構(gòu)或認(rèn)知功能（14）。在糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（the Diabetes Control and Complications Trial ，DCCT）中，盡管參與者的復(fù)發(fā)性嚴(yán)重低血糖發(fā)生率相對(duì)較高，但未觀察到認(rèn)知功能的長(zhǎng)期顯著下降（21）。為了在血糖控制和低血糖風(fēng)險(xiǎn)之間取得適當(dāng)?shù)钠胶猓屑?xì)評(píng)估和重新評(píng)估患者血糖控制惡化和功能衰退的風(fēng)險(xiǎn)非常重要。
03 老年糖尿病治療目標(biāo)
TREATMENT GOALS
推薦
12.5 老年人中其他方面均健康、幾乎沒(méi)有共存的慢性疾病、同時(shí)擁有完整的認(rèn)知功能和功能狀態(tài)者，應(yīng)該設(shè)定較低（嚴(yán)格）的血糖目標(biāo)（例如A1C<7.5％），而那些合并多種慢性疾病、認(rèn)知障礙、或功能依賴(lài)者，應(yīng)具有較寬松的血糖目標(biāo)（例如A1C <8.0-8.5％）。 C
12.6 作為個(gè)體化治療的一部分，一些老年人的血糖目標(biāo)可能會(huì)合理放松，但所有患者均應(yīng)避免能導(dǎo)致癥狀或急性高血糖并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的高血糖。 C
12.7 糖尿病并發(fā)癥的篩查應(yīng)針對(duì)老年人進(jìn)行個(gè)體化。應(yīng)特別注意可能導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥。 C
12.8 大多數(shù)老年人高血壓治療應(yīng)達(dá)到個(gè)體化的目標(biāo)水平。 C
12.9 考慮到受益的時(shí)間框架（時(shí)間窗），老年人應(yīng)該對(duì)其他心血管危險(xiǎn)因素的治療進(jìn)行個(gè)體化治療。降脂治療和阿司匹林治療可能使那些預(yù)期壽命至少等于一級(jí)預(yù)防或二級(jí)干預(yù)試驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)度（時(shí)間段）的患者受益。 E
老年糖尿病患者的治療因其臨床、認(rèn)知和功能的不同（異質(zhì)性）而變得復(fù)雜：
一些老年人診斷糖尿病多年（病程長(zhǎng)）并且有明顯的并發(fā)癥；
另一些是新診斷的但可能有多年未確診的糖尿?。ㄩL(zhǎng)期隱匿）并且導(dǎo)致并發(fā)癥的情況；
一些其他老年人的糖尿病可能是真正的近期發(fā)病，很少或沒(méi)有并發(fā)癥（22） 。
一些糖尿病老年人具有其他潛在的慢性病，重要的糖尿病相關(guān)合并癥、認(rèn)知或身體功能受限，或體弱（23,24）。
其他糖尿病老年人幾乎沒(méi)有合并癥，并且活躍。
預(yù)期壽命差異很大，但通常比臨床醫(yī)生所意識(shí)到的要長(zhǎng)。照顧糖尿病老年人的服務(wù)者在制定和優(yōu)先考慮治療目標(biāo)時(shí)必須考慮到這種異質(zhì)性（25）（表12.1）。
表12.1 考慮糖尿病老年人血糖、血壓和血脂異常
治療目標(biāo)的框架
這代表了一個(gè)共識(shí)框架，用于考慮確定老年糖尿病患者的血糖、血壓和血脂異常的治療目標(biāo)?；颊咛卣黝?lèi)別是一般概念。并非每個(gè)患者都明顯歸類(lèi)于特定類(lèi)別。對(duì)患者和照護(hù)者具體情況的考慮是治療個(gè)體化的重要方面。此外，患者的健康狀況和意愿可能會(huì)隨著時(shí)間而改變。
?如果沒(méi)有復(fù)發(fā)或嚴(yán)重的低血糖或不適當(dāng)?shù)闹委熦?fù)擔(dān)，可以為個(gè)體設(shè)定較低的A1C目標(biāo)。
*共存的慢性疾病是嚴(yán)重到需要藥物或生活方式管理的病癥，可能包括關(guān)節(jié)炎、癌癥、充血性心力衰竭、抑郁癥、肺氣腫、跌倒、高血壓、尿失禁、3期或更嚴(yán)重的慢性腎病、心肌梗塞和中風(fēng)。“多重”意味著至少三種，但許多患者可能有五種或更多（54）。
**存在單一終末期慢性疾病，如3-4期充血性心力衰竭或氧依賴(lài)性肺病、需要透析的慢性腎病或未控制的轉(zhuǎn)移性癌癥，可能導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀或功能狀態(tài)受損并顯著降低預(yù)期壽命。
?A1C為8.5％（69 mmol / mol）相當(dāng)于估計(jì)的平均葡萄糖~200 mg / dL（11.1 mmol / L）。不建議將寬松的A1C目標(biāo)設(shè)定高于8.5％（69 mmol / mol），因?yàn)樗鼈兛赡苁够颊弑┞队诟l繁的高葡萄糖值以及糖尿、脫水、高血糖高滲綜合征和傷口愈合不良的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。
ADL，日常生活活動(dòng)。
此外，應(yīng)在治療開(kāi)始時(shí)評(píng)估糖尿病老年人的疾病治療和自我管理知識(shí)、健康素養(yǎng)和數(shù)學(xué)素養(yǎng)（計(jì)算能力）。有關(guān)在確定個(gè)體化血糖目標(biāo)時(shí)需要考慮的患者和疾病相關(guān)因素，請(qǐng)參見(jiàn)圖6.1。
圖6.1 用于確定最佳A1C目標(biāo)的患者和疾病因素。
圖左側(cè)特征更適合嚴(yán)格降低A1C。圖右側(cè)情況則建議無(wú)需過(guò)分嚴(yán)格。A1C 7％= 53mmol/mol（40）。
A1C被用作所有糖尿病患者血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)生物標(biāo)志物，但對(duì)于有影響紅細(xì)胞更新的醫(yī)療狀況的患者可能有局限性（有關(guān)A1C局限性的其他詳細(xì)信息，請(qǐng)參見(jiàn)第2節(jié)“糖尿病的分類(lèi)和診斷” ）（26）。許多與紅細(xì)胞更新增加相關(guān)的病癥，例如血液透析、近期失血或輸血，或促紅細(xì)胞生成素治療，常見(jiàn)于具有功能限制的老年人，其可能錯(cuò)誤地增加或減少A1C。在這些情況下，血漿血糖和末梢血應(yīng)該用于目標(biāo)設(shè)定（表12.1）。
具有良好功能狀態(tài)的健康患者
老年人的長(zhǎng)期研究不多，但表明強(qiáng)化血糖、血壓和血脂控制的好處。預(yù)期壽命足夠長(zhǎng)、具有良好的認(rèn)知和身體功能的患者，可以從長(zhǎng)期強(qiáng)化糖尿病管理中獲益，這些患者通過(guò)共同決策進(jìn)行治療選擇時(shí)可以使用類(lèi)似于適用年輕糖尿病的治療干預(yù)和目標(biāo)（表12.1）。
與所有糖尿病患者一樣，糖尿病自我管理教育和持續(xù)糖尿病自我管理支持是老年人及其護(hù)理人員糖尿病治療的重要組成部分。當(dāng)治療方案改變或個(gè)人的功能能力減弱時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估自我管理知識(shí)和技能。此外，執(zhí)行糖尿病自我護(hù)理行為的能力下降或受損，提示可能需要將老年糖尿病患者轉(zhuǎn)診，并使用年齡標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具進(jìn)行認(rèn)知和身體功能評(píng)估（3,19）。
存在并發(fā)癥和功能降低的患者
對(duì)于糖尿病晚期并發(fā)癥、生命受限的共患疾病或?qū)嵸|(zhì)性認(rèn)知或功能障礙的患者，設(shè)定較低強(qiáng)度（較寬松）的血糖目標(biāo)是合理的（表12.1）。個(gè)體化血糖目標(biāo)需要考慮的因素如圖6.1所示。這些患者不太可能從降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)中受益，并且更可能遭受低血糖的嚴(yán)重不良反應(yīng)。然而，如患者糖尿病控制不佳，可能導(dǎo)致糖尿病急性并發(fā)癥，包括脫水、傷口愈合不良和高血糖高滲性昏迷。設(shè)定血糖目標(biāo)至少應(yīng)該避免這些后果。
生命終末期的體弱患者
對(duì)于接受姑息治療和臨終關(guān)懷的患者，重點(diǎn)應(yīng)該是避免血糖管理引起的癥狀和并發(fā)癥。因此，當(dāng)器官衰竭發(fā)展時(shí)，一些藥物將不得不減量或停止。對(duì)于臨終患者，可以去除大多數(shù)2型糖尿病的藥物（27）。然而，在這種情況下對(duì)1型糖尿病的管理沒(méi)有達(dá)成共識(shí)（28）。有關(guān)其他信息，請(qǐng)參閱后面的臨終關(guān)懷部分。
血糖控制之外
雖然高血糖控制在老年糖尿病患者中可能很重要，但是合并癥發(fā)生率和死亡率的降低可能是由于控制其他心血管危險(xiǎn)因素而非僅通過(guò)嚴(yán)格的血糖控制。臨床試驗(yàn)有證據(jù)表明老年人治療高血壓的價(jià)值（29,30）。降脂治療和阿司匹林治療的證據(jù)較少，盡管這些干預(yù)措施對(duì)一級(jí)預(yù)防和二級(jí)干預(yù)的益處可能適用于預(yù)期壽命等于或超過(guò)臨床試驗(yàn)時(shí)間范圍的老年人。
04 生活方式管理
LIFESTYLE MANAGEMENT
推薦
12.10 推薦老年人攝入優(yōu)質(zhì)營(yíng)養(yǎng)和蛋白質(zhì); 應(yīng)鼓勵(lì)老年人進(jìn)行定期運(yùn)動(dòng)、包括有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練，前提是能安全從事此類(lèi)活動(dòng)。B
老年人群中的糖尿病與肌肉力量減弱、肌肉質(zhì)量差、肌肉質(zhì)量加速減少，導(dǎo)致肌肉減少癥（肌少癥）。 糖尿病也被認(rèn)為是衰弱（frailty）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。衰弱的特征是身體機(jī)能下降，并且由于生理上易受臨床、功能或社會(huì)心理壓力的影響，健康狀況不佳的結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加。 營(yíng)養(yǎng)攝入不足、特別是蛋白質(zhì)攝入不足，會(huì)增加老年人肌肉減少癥和虛弱的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)糖尿病虛弱的管理包括優(yōu)質(zhì)營(yíng)養(yǎng)、攝入足夠蛋白質(zhì)，并結(jié)合運(yùn)動(dòng)計(jì)劃包括有氧和阻力訓(xùn)練（31,32）。
05 老年糖尿病藥物治療
PHARMACOLOGIC THERAPY
推薦
12.11對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加的老年人，優(yōu)選低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物類(lèi)別。B
12.12 糖尿病的過(guò)度治療在老年人中很常見(jiàn)，應(yīng)避免。B
12.13 建議對(duì)復(fù)雜方案進(jìn)行去強(qiáng)化（Deintensification）（或簡(jiǎn)化）以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，如果這么做能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的A1C目標(biāo)。B
在處方和監(jiān)測(cè)老年人的藥物治療方面需要特別注意（33）。關(guān)于成人2型糖尿病降糖治療的一般建議見(jiàn)圖9.1。
圖9.1 2型糖尿病中的降糖藥物：總體路徑
1. 證實(shí)CVD獲益意味著有減少CVD時(shí)間的適應(yīng)癥標(biāo)簽。GLP-1RA中證據(jù)強(qiáng)度利拉魯肽>索馬魯肽>艾塞那肽緩釋。SGLTi的證據(jù)恩格列凈>卡格列凈。
2. 意識(shí)到SGLT2i在各區(qū)域情況不同，以及起始治療和繼續(xù)用藥時(shí)需要依據(jù)eGFR水平個(gè)體化
3. 恩格列凈及卡格列凈均在CVOTs研究中表明可降低HF風(fēng)險(xiǎn)和CKD進(jìn)展
4. 德谷胰島素或U100甘精胰島素顯示CVD的安全性
5. 低劑量有更好的耐受性，但未在CVD影響上有較好的研究
6. 選擇較新一代的SU有較低的低血糖風(fēng)險(xiǎn)
7. 德谷胰島素/甘精胰島素 U300 < 甘精胰島素 U100 < NPH胰島素
8. 索馬魯肽 > 利拉魯肽 > 度拉魯肽 > 艾塞那肽 > 利西那肽
9. 如無(wú)特殊合并癥（如，無(wú)確診CVD、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，以及無(wú)增加體重及體重相關(guān)并發(fā)癥的顧慮）
10. 考慮國(guó)家的和地區(qū)的藥物花費(fèi)不同，TZDs在一些國(guó)家相對(duì)較貴而DPP-4i相對(duì)便宜。
選擇降糖藥物時(shí)要考慮的患者和藥物特異性因素見(jiàn)表9.1。
表9-1 （點(diǎn)擊看大圖）
在成人2型糖尿病中選擇降糖治療時(shí)
要考慮的藥物特性和患者因素
*有關(guān)特定給藥劑量建議，請(qǐng)參閱制造商的處方信息。
?FDA批準(zhǔn)用于CVD獲益。
CHF，充血性心力衰竭； CV，心血管; DPP-4，二肽基肽酶4； DKA，糖尿病酮癥酸中毒； DKD，糖尿病腎??； GLP-1 RA，胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑；NASH，非酒精性脂肪性肝炎；SGLT2，鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2；SQ，皮下；T2DM，2型糖尿病。
成本可能是一個(gè)重要的考慮因素，尤其是老年人往往服用多種藥物。美國(guó)的非胰島素降糖制劑和胰島素的月中位費(fèi)用分別見(jiàn)表9.2和9.3（見(jiàn)第九部分）。重要的是將治療方案的復(fù)雜性與老年患者的自我管理能力進(jìn)行匹配。許多糖尿病老年人努力維持他們之前所遵循的頻繁血糖檢測(cè)和胰島素注射方案，可能持續(xù)數(shù)十年，而某些發(fā)生的醫(yī)療情況變化可能會(huì)導(dǎo)致他們這種安全地遵循治療方案的能力受損。應(yīng)建立個(gè)體化的血糖目標(biāo)（圖6.1），并根據(jù)共存的慢性疾病、認(rèn)知功能和功能狀態(tài)定期調(diào)整（2）。
圖6.1 用于確定最佳A1C目標(biāo)的患者和疾病因素。
圖左側(cè)的特征則更適合嚴(yán)格降低A1C。圖右側(cè)的情況則建議無(wú)需過(guò)分嚴(yán)格。 A1C 7％= 53mmol/mol（40）。
對(duì)合并多種疾病的老年人進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制被認(rèn)為是過(guò)度治療，并且與低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān);不幸的是，過(guò)度治療在臨床實(shí)踐中很常見(jiàn)（34-38）。非胰島素降糖藥物治療方案的患者可以通過(guò)降低劑量或停止使用一些藥物來(lái)實(shí)現(xiàn)去強(qiáng)化（Deintensification），只要維持個(gè)體化的A1C靶標(biāo)即可。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者的胰島素治療方案的復(fù)雜性超出其自我管理能力時(shí)，降低胰島素劑量可能是不夠的。在這些情況下簡(jiǎn)化胰島素治療方案以匹配個(gè)體的自我管理能力，已被證明可以減少低血糖以及與疾病相關(guān)的痛苦（disease-related distress），而不會(huì)惡化血糖控制（39-41）。圖12.1描繪了可用于簡(jiǎn)化胰島素治療方案的路徑（39）。表12.2提供了在老年人中適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行去增強(qiáng)和/或胰島素治療方案簡(jiǎn)化的情況的實(shí)例和理由。
圖12.1 老年2型糖尿病患者胰島素治療方案
簡(jiǎn)化路徑。
eGFR，估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率。
*基礎(chǔ)胰島素：甘精胰島素U-100和U-300，地特胰島素，degludec和人NPH。
**見(jiàn)表12.1。
￥餐時(shí)胰島素：短效（常規(guī)人胰島素）或速效（賴(lài)脯胰島素、門(mén)冬胰島素和谷賴(lài)胰島素）。
§預(yù)混胰島素：70/30,75/25和50/50產(chǎn)品。
表12.2 老年糖尿病患者治療方案簡(jiǎn)化和
去強(qiáng)化/減藥的考慮因素（39,55）
治療方案簡(jiǎn)化是指改變策略以降低藥物治療方案的復(fù)雜性，例如，更少的給藥時(shí)間、更少的手指針刺數(shù)、減少計(jì)算的需要（例如滑動(dòng)式胰島素計(jì)算或胰島素-碳水化合物比率計(jì)算）。 去強(qiáng)化/減藥（Deintensification/deprescribing）是指減少治療的給藥劑量或頻率或完全停止治療。 ADL，日常生活活動(dòng)。
??如果患者的病情可能會(huì)干擾紅細(xì)胞壽命/轉(zhuǎn)換，請(qǐng)考慮調(diào)整A1C目標(biāo)。
二甲雙胍
二甲雙胍是2型糖尿病老年人的一線(xiàn)藥物。最近的研究表明，它可以安全地用于eGFR(估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率)≥30mL/min /1.73m2（42）的患者。然而，對(duì)于晚期腎功能不全的患者禁用，并且由于乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)該謹(jǐn)慎用于肝功能受損或充血性心力衰竭的患者。二甲雙胍應(yīng)在可能危及腎功能或肝功能的操作前、住院期間以及急性疾病時(shí)暫時(shí)停用。
噻唑烷二酮
噻唑烷二酮類(lèi)藥物，如果使用的話(huà)，應(yīng)該在患有充血性心力衰竭、跌倒、或骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者中非常謹(jǐn)慎地使用。
胰島素促泌劑
磺脲類(lèi)和其他胰島素促分泌素與低血糖有關(guān)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。如果使用，較短效的磺酰脲類(lèi)，例如格列吡嗪，是優(yōu)選的。格列本脲是一種作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的磺脲類(lèi)藥物，在老年人中是禁忌的（43）。
基于腸促胰素的治療
口服二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑副作用少，并且極少有低血糖，但它們的成本可能是一些老年患者的障礙。 DPP-4抑制劑不會(huì)增加主要的心血管不良結(jié)局（44）。
胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑是可注射的藥劑，其使用需要一定的視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知技能以進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕o藥。它們可能與惡心，嘔吐和腹瀉有關(guān)。此外，GLP-1受體激動(dòng)劑的體重減輕在一些老年患者中可能不是所希望的，特別是那些患有惡病質(zhì)的患者。在確定動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者中，GLP-1受體激動(dòng)劑已顯示出心血管獲益（44）。
鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑
口服給予鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，這對(duì)于糖尿病老年人較為便利；然而，盡管這些藥物報(bào)告了最初的療效和安全性數(shù)據(jù)，但在這一人群中的長(zhǎng)期使用經(jīng)驗(yàn)仍然有限。在已有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者中，這些藥物已顯示出心血管獲益（44）。
胰島素治療
胰島素治療的使用要求患者或其護(hù)理人員具有良好的視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)技能以及認(rèn)知能力。胰島素治療依賴(lài)于老年患者自己或在護(hù)理人員的幫助下使用胰島素的能力。（如使用胰島素）應(yīng)調(diào)整胰島素劑量以滿(mǎn)足個(gè)體化血糖目標(biāo)并避免低血糖。
每日一次的基礎(chǔ)胰島素注射治療副作用較小，并且在許多老年患者中可能是合理的選擇。對(duì)于有晚期糖尿病并發(fā)癥、或限制壽命的慢性疾病、或功能狀態(tài)有限的老年患者，每日多次注射胰島素可能過(guò)于復(fù)雜。圖12.1提供了胰島素治療方案簡(jiǎn)化的潛在方法。
要考慮的其他因素
應(yīng)評(píng)估糖尿病老年人及其護(hù)理人員的需求，以制定個(gè)體治療計(jì)劃。社交功能受損可能會(huì)降低他們的生活質(zhì)量并增加功能性依賴(lài)的風(fēng)險(xiǎn)（45）?；颊叩纳顮顩r也必須考慮到，因?yàn)樗赡苡绊懱悄虿」芾砗椭С中枨?。可以為老年糖尿病患者提供社?huì)支持和工具支持的社會(huì)/工具支持網(wǎng)絡(luò)（如成人子女，看護(hù)人） 應(yīng)包括在糖尿病管理討論和共同決策中。
借助輔助生活設(shè)施的老年人可能缺乏幫助自己服藥的各種支持，而生活在療養(yǎng)院（社區(qū)生活中心）的患者則可以完全依賴(lài)護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理支持。那些接受姑息治療（有或沒(méi)有臨終關(guān)懷）的人可能需要一種強(qiáng)調(diào)舒適和癥狀管理的方法，同時(shí)不再?gòu)?qiáng)調(diào)嚴(yán)格的代謝和血壓控制。
06 專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理院的治療
TREATMENT IN SKILLED NURSING FACILITIES AND
NURSING HOMES
推薦
12.14 應(yīng)考慮為長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的工作人員進(jìn)行糖尿病教育，以改善老年糖尿病患者的管理。E
12.15 居住在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的糖尿病患者需要仔細(xì)評(píng)估，以確定血糖目標(biāo)，并根據(jù)其臨床和功能狀態(tài)做出適當(dāng)?shù)慕堤撬庍x擇。E
長(zhǎng)期護(hù)理（long-term care，LTC）環(huán)境中的糖尿病管理（即療養(yǎng)院和專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)）是獨(dú)特的。所有患者的個(gè)體化保健都很重要；但是，醫(yī)療服務(wù)提供者以及LTC工作人員和護(hù)理人員需要相應(yīng)的實(shí)用指南（Diabetes Care 2016;39:308–318，46）。培訓(xùn)應(yīng)包括糖尿病發(fā)現(xiàn)和機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)估。 LTC設(shè)施應(yīng)制定自己的預(yù)防和管理低血糖的政策和程序。
資源
LTC設(shè)施的工作人員應(yīng)接受適當(dāng)?shù)奶悄虿〗逃?，以改善老年糖尿病患者的管理。每個(gè)患者的治療應(yīng)該個(gè)體化。特殊管理考慮因素包括避免低血糖和高血糖并發(fā)癥（2,47）。有關(guān)更多信息，請(qǐng)參閱ADA立場(chǎng)聲明“長(zhǎng)期護(hù)理和專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)中的糖尿病管理（Management of Diabetes in Long-term Care and Skilled Nursing Facilities）”（46）。
營(yíng)養(yǎng)方面的考慮因素
居住在LTC設(shè)施中的老年人可能會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則和不可預(yù)測(cè)的膳食情況、營(yíng)養(yǎng)不良、厭食和吞咽受損。此外，治療性飲食可能無(wú)意中導(dǎo)致食物攝入減少、并導(dǎo)致無(wú)意識(shí)的體重減輕和營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)患者的文化、意愿和個(gè)人目標(biāo)量身定制的飲食可以提高生活質(zhì)量、膳食滿(mǎn)意度和營(yíng)養(yǎng)狀況（48）。
低血糖
LTC中老年糖尿病患者特別容易出現(xiàn)低血糖。他們具有可以增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的不成比例的大量臨床并發(fā)癥和合并癥：認(rèn)知障礙和腎功能受損、激素調(diào)節(jié)和反調(diào)節(jié)放緩、水化狀態(tài)不佳（suboptimal hydration，容易缺水）、食欲和營(yíng)養(yǎng)攝入不穩(wěn)定、服用多重藥物和腸道吸收減慢（49）。口服藥物可能在LTC人群中獲得與基礎(chǔ)胰島素相似的血糖結(jié)果（34,50）。
LTC設(shè)置下的另一個(gè)考慮因素是，醫(yī)療服務(wù)提供者并非被要求每天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，這與醫(yī)院環(huán)境不同。根據(jù)聯(lián)邦指南，評(píng)估應(yīng)在進(jìn)入LTC后的前90天至少每30天進(jìn)行一次，然后至少每60天進(jìn)行一次。雖然在實(shí)踐中實(shí)際上可以更頻繁地觀察到患者，但需要注意的是患者在血糖水平控制不佳或波動(dòng)大時(shí)醫(yī)生并不知曉。只要從標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)警系統(tǒng)及時(shí)知曉血糖管理問(wèn)題，服務(wù)提供者可以通過(guò)電話(huà)、傳真或直接通過(guò)LTC設(shè)施調(diào)整治療方案。
可以考慮以下預(yù)警策略：
1.立即呼叫照護(hù)人員：
當(dāng)血糖水平低（≤70mg/ dL [3.9 mmol / L]）。
2.盡快呼叫：
a）血糖值70-100 mg / dL（3.9-5.6 mmol / L）之間（方案可能需要調(diào)整）
b）在24小時(shí)內(nèi)有血糖值大于250 mg / dL（13.9 mmol / L）
c）血糖值連續(xù)2天大于300 mg / dL（16.7 mmol / L）
d）當(dāng)血糖儀讀數(shù)顯示過(guò)高，或
e）患者生病時(shí)，伴有嘔吐、癥狀性高血糖或攝入不良。
07 臨終關(guān)懷
END-OF-LIFE CARE
推薦
12.16 對(duì)于老年糖尿病患者，當(dāng)需要姑息治療時(shí)，可能不需要嚴(yán)格控制血壓，并且可能需要停止治療。類(lèi)似地，可以放松血脂管理的強(qiáng)度，并且可以適當(dāng)?shù)赝Ｖ菇抵委煛?E
12.17 總體舒適度、預(yù)防痛苦癥狀、保持生活質(zhì)量和尊嚴(yán)是臨終糖尿病管理的主要目標(biāo)。 E
接受姑息治療或臨終關(guān)懷護(hù)理的老年人的管理是一種獨(dú)特的情況?？傮w而言，姑息治療應(yīng)改促進(jìn)改善舒適度、癥狀控制和預(yù)防（疼痛、低血糖、高血糖和脫水），以及對(duì)預(yù)期壽命有限的患者予保留尊嚴(yán)和生活質(zhì)量（47,51）?；颊哂袡?quán)拒絕檢查和治療，而醫(yī)療服務(wù)提供者可考慮撤銷(xiāo)治療并限制診斷檢測(cè)，包括減少手指針刺檢測(cè)的頻率（52）。血糖目標(biāo)應(yīng)旨在預(yù)防低血糖和高血糖。治療干預(yù)措施需要注意生活質(zhì)量。需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)經(jīng)口攝入量。決策過(guò)程可能需要讓患者、家人和護(hù)理人員參與，從而制定一個(gè)既方便又有效的護(hù)理計(jì)劃（53）。藥物治療可包括口服藥物作為第一線(xiàn)，然后是簡(jiǎn)化的胰島素治療方案。如果需要，可以基礎(chǔ)胰島素加用口服藥物，而不用速效胰島素。在這種情況下，可能導(dǎo)致胃腸道癥狀（如惡心或體重過(guò)度減輕）的藥物可能不是一個(gè)好的選擇。隨著癥狀的進(jìn)展，一些藥物可能會(huì)逐漸減量并停止使用。
以下是已經(jīng)提出的不同分類(lèi)的晚期疾病患者，應(yīng)用不同的糖尿病管理（28）。
1. 病情穩(wěn)定的患者：繼續(xù)以前的治療方案，重點(diǎn)是使用血糖監(jiān)測(cè)預(yù)防低血糖和管理高血糖，保持血糖水平低于腎糖閾。 A1C監(jiān)測(cè)和降低A1C的作用很小。
2. 器官衰竭患者：預(yù)防低血糖癥具有更重要的意義。必須預(yù)防和治療脫水。在1型糖尿病患者中，隨著膳食攝入量減少，胰島素給藥可能會(huì)減少但不應(yīng)停止。對(duì)于那些2型糖尿病患者而言，可能導(dǎo)致低血糖的藥物應(yīng)減量。主要目標(biāo)是避免低血糖，允許葡萄糖值處于所需目標(biāo)范圍的上限。
3. 臨終患者：對(duì)于2型糖尿病患者，停用所有藥物可能是一種合理的方法，因?yàn)榛颊卟惶赡苡腥魏谓?jīng)口攝入。對(duì)于1型糖尿病患者，尚無(wú)共識(shí)，但少量基礎(chǔ)胰島素可維持葡萄糖水平并預(yù)防急性高血糖并發(fā)癥。
（第十二部分完，約11000字）
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