今天來(lái)講我們經(jīng)常學(xué)習(xí)的301總院主任中醫(yī)師趙冠英治缺血性腸炎的醫(yī)案，和之前不一樣，這次我們先看完病史，先自己思考一下，到底怎么治，出一個(gè)方，然后再看趙老的辯證論治。
下面開(kāi)始：
季某，男性，73歲，退休工人。1997年8月7日初診。
病史:
1997年8月1日下午，無(wú)任何原因突然感覺(jué)腹部絞痛，伴有汗出、惡心，隨后出現(xiàn)便血如注，急診入院經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查診斷為“缺血性腸炎”，給予禁食補(bǔ)液，擴(kuò)張血管劑治療，病情稍見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但大便仍呈暗紅色，持續(xù)出現(xiàn)，并伴腹部隱痛間斷加重，貧血，心絞痛頻繁發(fā)作。纖維結(jié)腸鏡再次檢查提示:乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸多處黏膜呈芒狀血管擴(kuò)張，橫結(jié)腸中段黏膜有陳舊性及新出血點(diǎn)，伴糜爛、水腫，血管內(nèi)可見(jiàn)纖維素血栓。
診見(jiàn)患者精神萎靡，體瘦面黃，唇暗甲青，自訴脘腹刺痛、腹部怕涼、頭暈心悸、氣短無(wú)力、口干納呆，査其舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。病為血證，便血。
到這邊我們就停一下了，如果你坐門診碰到這樣的病人，要開(kāi)中藥，你怎么開(kāi)？
患者已經(jīng)七十多歲了，出現(xiàn)什么病都可能，特別是年紀(jì)大了，氣血運(yùn)行不太順暢了，出現(xiàn)再胃腸就會(huì)表現(xiàn)出類似的疾病。想象一下他的腸子，很多地方可以看到出血斑點(diǎn)，有些地方水腫，有些地方糜爛，有些地方血管還能看到血栓。看著就是亂糟糟的。
如果是我治療的話，看到這個(gè)就是年老，肝腎虧虛，氣血運(yùn)行不暢引起的。給他補(bǔ)，給他通。具體用藥是：玄參、麥冬、生地、牡丹皮、山藥、山茱萸、丹參、蒲黃、五靈脂、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、芍藥。
來(lái)看看趙老怎么治的？
證:證屬氣血兩虧、瘀血內(nèi)阻。治法:法當(dāng)活血化瘀，益氣攝血。
方藥:黃芪，黨參、茯苓、白術(shù)、丹參、川芎、桃仁、當(dāng)歸、莪術(shù)、烏藥，酒大黃，炙甘草。每日1劑，水煎服，連服6劑。
二診;腹痛大減，便血十去其六。效不更方，連續(xù)投藥20余劑。
末診:便血止，腹痛解，心悸頭暈、心絞痛諸癥悉平，査Hb為120克/L。
看這個(gè)方，趙老用的活血藥很多啊，可能這就是差距，我是考慮患者已經(jīng)貧血了，怕活得太過(guò)，大出血，稍微活一下，慢慢來(lái)，所以只用蒲黃、五靈脂，而趙老用了一堆活血藥，而且不太注重他是否便血，采用的是祛瘀生新的意思。
患者突發(fā)腹痛，其痛如絞，固定不移，當(dāng)屬瘀血阻絡(luò)，繼而便血如注，出血不止，乃血脈瘀阻，血不循經(jīng)而外溢;血隨氣脫，氣血兩虧，故頭暈心悸、氣短乏力、體瘦面黃，陽(yáng)氣虧虛，故精神萎靡、腹部怕涼、唇暗甲青。舌質(zhì)淡暗，脈細(xì)數(shù)無(wú)力乃氣血兩虧、瘀血內(nèi)阻之象。論病當(dāng)屬血證便血的范疇。治療便血又伴陽(yáng)虛，一般習(xí)用黃土湯或桃花散，本案雖也見(jiàn)精神不振、心悸頭暈、唇暗甲青，且語(yǔ)聲低微、氣短無(wú)力，其脈細(xì)數(shù)無(wú)力等一派虛象，但卻與因脾虛陽(yáng)衰，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)的血溢脈外使血不同。本案之虛雖不排除年老體衰的本虛證，但主要的是出血引起陽(yáng)氣失脫;而出血的原因，則是由于血脈瘀阻，血不循經(jīng)。所以，根據(jù)治病求木、審因論治的原則，活血化瘀實(shí)為止血之用;反過(guò)來(lái)，脾主統(tǒng)血，氣率血行，氣隨血脫更需固攝，故益氣固脫，補(bǔ)脾統(tǒng)血乃是治本之法。趙老獨(dú)具慧眼，有膽有識(shí)，在紛繁復(fù)雜的疑難急重癥診治方面表現(xiàn)出了高超的水平。
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