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撰文 | 小布
慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)“慢阻肺”）是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性氣道疾病之一，40歲以上人群中慢阻肺發(fā)病率達(dá)13.7%。慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺病程中的重要事件，既增加衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響患者的臨床預(yù)后，因此掌握AECOPD的診斷與治療至關(guān)重要。
近期，慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專(zhuān)家組在2017版AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了重要更新，發(fā)布了《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023年修訂版）》[1]。今天就帶大家一起來(lái)看看2023版AECOPD中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2023版專(zhuān)家共識(shí)”）究竟有哪些重要內(nèi)容，干貨滿(mǎn)滿(mǎn)，不容錯(cuò)過(guò)！
一
AECOPD的定義
2023版專(zhuān)家共識(shí)對(duì)于AECOPD的定義采用了2023版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）中的新定義。
2023版GOLD指出，AECOPD是慢阻肺患者病程中的一種急性事件，患者在14天內(nèi)出現(xiàn)癥狀?lèi)夯绾粑щy和（或）咳嗽、咳痰癥狀加重，可能伴有呼吸急促和（或）心動(dòng)過(guò)速。上述癥狀?lèi)夯ǔＪ且驗(yàn)楹粑栏腥?、空氣污染造成局部或全身炎癥反應(yīng)加重，或者因損傷氣道的其他原因所致。
此前，《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[2]給出的AECOPD的定義是，患者呼吸道癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外治療。相比之下，更新之后的定義更加具體，并且提出了AECOPD的可能原因，臨床實(shí)用性更強(qiáng)。
二
AECOPD的診斷及鑒別診斷
2023版專(zhuān)家共識(shí)指出，目前AECOPD的診斷主要依賴(lài)于臨床表現(xiàn)，即患者呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰等主訴癥狀突然惡化，超過(guò)日常變異范圍，自行調(diào)整用藥不能改善，且通過(guò)臨床和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查能排除可以引起上述癥狀加重的其他疾病。
由于AECOPD的癥狀并不具有特異性，很多心肺疾病都有可能出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰以及呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速等癥狀，因此排除其他疾病是診斷AECOPD的關(guān)鍵（表1）。
表1 AECOPD的常見(jiàn)鑒別診斷
疾病
鑒別要點(diǎn)
肺血栓栓塞癥
低血壓、吸氧不易糾正的低氧血癥、D-二聚體升高、深靜脈血栓形成，必要時(shí)行CT肺動(dòng)脈造影
氣胸
單側(cè)呼吸音減低、呼吸困難進(jìn)行性加重，胸片或胸部CT可診斷
肺炎
胸片或胸部CT顯示肺部新發(fā)浸潤(rùn)影
心律失常
心電圖可診斷
急性冠脈綜合征
胸痛、心肌酶升高，心電圖可診斷
心力衰竭
下肢水腫、BNP/NT-proBNP升高，需警惕慢阻肺并發(fā)肺心病
值得注意的是，慢阻肺患者病程中可能并發(fā)心律失常和心力衰竭，也可能合并肺血栓栓塞癥、急性冠脈綜合征等，在排除診斷時(shí)需要謹(jǐn)慎。
三
AECOPD的嚴(yán)重性評(píng)估和分級(jí)診療
不同患者出現(xiàn)AECOPD時(shí)的病情嚴(yán)重程度不一，治療場(chǎng)所和治療方案也有一定差異，因此準(zhǔn)確識(shí)別AECOPD的嚴(yán)重性對(duì)于指導(dǎo)后續(xù)的治療很重要。
2023版專(zhuān)家共識(shí)結(jié)合患者的癥狀、體征、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）等結(jié)果將AECOPD的嚴(yán)重程度分為了3級(jí)（表2）。
表2 AECOPD患者的嚴(yán)重程度分級(jí)
分級(jí)呼吸頻率輔助呼吸肌精神狀態(tài)低氧血癥PaCO2治療場(chǎng)所
I級(jí)：無(wú)呼吸衰竭20～30次/min不使用無(wú)變化鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里面罩吸氧（FiO2為28%～35%）改善無(wú)增加門(mén)急診治療
II級(jí)：急性呼吸衰竭-不危及生命＞30次/min使用無(wú)變化文丘里面罩吸氧（FiO2為25%～30%）改善升高至50～60 mmHg普通病房住院治療
III級(jí)：急性呼吸衰竭-危及生命＞30次/min使用急性變化不能通過(guò)文丘里面罩吸氧或FiO2＞40%改善＞60 mmHg或存在酸中毒（pH≤7.25）ICU治療
上述嚴(yán)重程度分級(jí)通過(guò)臨床癥狀和體征以及ABG即可進(jìn)行判斷，臨床實(shí)用性較強(qiáng)，有利于迅速判斷病情，決定后續(xù)治療場(chǎng)所。
相比之下，2023版專(zhuān)家共識(shí)在后文中給出的AECOPD患者嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)診療的內(nèi)容更為具體，但也更為復(fù)雜，筆者對(duì)這兩部分內(nèi)容進(jìn)行了精簡(jiǎn)合并。
四
AECOPD的呼吸支持治療
呼吸困難是AECOPD的常見(jiàn)癥狀，首選短效β2受體激動(dòng)劑（SABA），或短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）/短效抗膽堿能藥物（SAMA）聯(lián)合霧化吸入治療。此外，糾正患者的呼吸衰竭對(duì)于改善呼吸困難的癥狀也至關(guān)重要。
控制性氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療，給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，目標(biāo)氧合水平是PaO2＞60 mmHg或SpO2＞90%。
近些年來(lái)，經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）技術(shù)在AECOPD治療領(lǐng)域得到了推廣。與NIV相比，HFNC的舒適性及耐受性更佳，并且具有改善氣體交換和減少呼吸功、降低呼吸頻率、增加肺容量等生理優(yōu)勢(shì)。
不過(guò)，研究表明AECOPD住院患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重時(shí)，NIV能夠降低患者的氣管插管率、病死率，并且縮短住院時(shí)間及入住ICU時(shí)間，因此2023版專(zhuān)家共識(shí)將NIV作為AECOPD呼吸衰竭首選呼吸支持策略。
對(duì)于有NIV禁忌證或使用NIV失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等改變，應(yīng)及早插管改用有創(chuàng)通氣。
五
糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的使用
在慢阻肺穩(wěn)定期治療中，糖皮質(zhì)激素的使用一直以來(lái)都是慎之又慎，但是對(duì)于AECOPD患者，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能和氧合，降低早期反復(fù)住院和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。
口服糖皮質(zhì)激素與靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素療效相當(dāng)，2023版專(zhuān)家共識(shí)推薦口服潑尼松30-40mg/d，療程5-7天?！堵宰枞苑渭膊≡\治指南（2021年修訂版）》則建議使用甲潑尼龍40mg/d，治療5天。
除此之外，臨床上也可霧化吸入布地奈德混懸液替代口服糖皮質(zhì)激素治療AECOPD，霧化吸入布地奈德8 mg與潑尼松龍40 mg療效相當(dāng)，且不良反應(yīng)少。
六
AECOPD的抗感染治療
呼吸道感染是AECOPD最常見(jiàn)的病因，78%的AECOPD患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)，區(qū)分病毒感染和細(xì)菌感染是指導(dǎo)AECOPD抗感染治療的關(guān)鍵。
2023版專(zhuān)家共識(shí)給出的抗菌藥物應(yīng)用指征包括：
（1）呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿性3種癥狀同時(shí)出現(xiàn)；
（2）僅出現(xiàn)其中2種癥狀，但包括痰液變膿性；
（3）嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣或NIV。
初始抗菌藥物的選擇取決于有無(wú)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素：
（1）近期住院史；
（2）經(jīng)常（＞4次/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史；
（3）氣流阻塞嚴(yán)重（穩(wěn)定期FEV1%pred＜30%）；
（4）應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松＞10 mg/d）。
表3 AECOPD患者的初始抗菌治療選擇
患者分類(lèi)
抗菌藥物
無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素
阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星
有銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌感染危險(xiǎn)因素
環(huán)丙沙星或左氧氟沙星足夠劑量口服
重癥患者
環(huán)丙沙星和（或）有抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物靜脈滴注
