作者丨李賀
來源丨醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
前言
世界衛(wèi)生組織將每年11月第三周的周三定為世界慢阻肺日，宗旨是幫助人們提高對慢阻肺的認識，改善慢阻肺診斷不足和治療不力的現(xiàn)狀。2017年慢阻肺日是11月15日，主題是“The Many Faces Of COPD”，意思即是慢性阻塞性肺病的多面性。
世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示：全球目前有6億人患有慢阻肺，在我國慢阻肺患病率逐年升高。到2020年它將成為全球第三大致死疾病，在中國約有超過4300萬患者，多為吸煙男性，平均每分鐘就有2.5人死于慢阻肺。
慢性阻塞性肺疾病急性加重是導(dǎo)致慢阻肺患者死亡的直接原因之一，病死率高達23.2% ～ 35.5%。今天我們一起來探討慢阻肺急性加重（AECOPD）的治療。
定義
2017年，我國出臺了慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識，其中特別對慢阻肺急性加重的定義進行了更新，新定義更簡練：
AECOPD定義為呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療，這樣使我們對慢阻肺急性加重的診斷更為方便。
它依然是一種臨床診斷，患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重，表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多還有痰液呈膿性，超出日常變異，導(dǎo)致需要改變藥物治療，臨床和/或?qū)嶒炇覚z查沒有發(fā)現(xiàn)其他可解釋的特異疾病。
也就是說排除了肺炎、充血性心衰、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等，那么我們可以診斷慢阻肺急性加重。
AECOPD的治療
慢阻肺急性加重的藥物治療依然是三個基本藥物：短效支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素還有抗菌藥物。
支氣管擴張劑
單一吸入短效β2受體激動劑，或短效β2受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入,為在 AECOPD 時優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑。
AECOPD時單用短效吸入β2 受體激動劑或聯(lián)合應(yīng)用短效抗膽堿能藥物是臨床上 AECOPD 期常用的治療方法，這些藥物可以改善患者的癥狀和 FEV1。
首選短效支氣管擴張劑為 β2 受體激動劑，通常短效 β2 受體激動劑較適用于 AECOPD 的治療。若效果不顯著,建議加用抗膽堿能藥物 (如異丙托溴銨等)。
臨床上應(yīng)用短效 β2受體激動劑及抗膽堿能藥物時，以霧化吸入用藥為佳。而吸入裝置的選擇，推薦應(yīng)用噴霧器，對于呼吸困難、吸氣流速較低的患者，建議加用儲霧罐。
長效支氣管擴張劑合并/不合并 ICS 在急性加重時應(yīng)用的效果不確定，但是在急性加重期間推薦繼續(xù)應(yīng)用這些藥物，或者出院后立即開始應(yīng)用這些藥物。
糖皮質(zhì)激素
最新版共識中對糖皮質(zhì)激素進行了比較明確的闡述，增加了外周血嗜酸性粒細胞增高的地位。明確指出外周血嗜酸粒細胞增加的慢阻肺患者，對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)比較好。
相反地，如果病人周圍血嗜酸粒細胞比較低治療效果比較差。這點已經(jīng)有循證醫(yī)學(xué)的根據(jù)。對于應(yīng)用激素的劑量及時間，目前各國指南的推薦都不一致，我國作出的推薦是潑尼松30~40 mg/d，療程 9~14 d，與2017年發(fā)表的ERS/ATS慢阻肺急性加重指南保持一致。
那么AECOPD患者應(yīng)靜脈還是口服糖皮質(zhì)激素？
薈萃分析表明,靜脈應(yīng)用與口服組糖皮質(zhì)激素劑量、2組之間治療失敗率、病死率、再住院率和住院時間(平均差0.71d,靜脈組比口服組較長)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但靜脈治療組存在不良反應(yīng)增加的風(fēng)險，ERS/ATS推薦：AECOPD 住院患者,如果胃腸道功能正常，建議口服糖皮質(zhì)激素。
抗生素
長期以來，細菌感染在 AECOPD中的作用一直爭議不斷， AECOPD抗生素的使用是否合理更是爭論的焦點。
雖說細菌感染是導(dǎo)致AECOPD發(fā)生的最重要的誘因之一，但住院的患者即使采用非常嚴格的標本，其細菌分離率僅有40%-60% 。
在全球范圍內(nèi)，通常認為最常見的病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉桿菌和肺炎鏈球菌，其次是銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金葡菌等。
但我國自身的情況與之尚有差異，一項大型多中心研究結(jié)果表明我國AECOPD患者絕大多數(shù)感染的細菌為革蘭氏陰性桿菌包括銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌其次為流感嗜血桿菌，革蘭氏陽性球菌僅占15%。
不得不說在臨床實際診療過程中，絕大多數(shù)AECOPD患者都在應(yīng)用抗生素，但并非所有患者都有應(yīng)用抗生素的必要，我們要找到患者有細菌感染的依據(jù)后才可應(yīng)用抗生素。
最新共識推薦：
1
在AECOPD 時，同時出現(xiàn)以下三種癥狀:呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿。
2
患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀。
3
嚴重的急性加重,需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣
三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD ,一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。
共識中對初始抗菌治療作出以下建議:
AECOPD 患者通常可分成 2 組。
A 組:無銅綠假單胞菌感染危險因素;
B 組:有銅綠假單胞菌感染危險因素。
如患者無銅綠假單胞菌危險因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。指南推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星，當(dāng)然也必須依據(jù)急性加重的嚴重程度,當(dāng)?shù)啬退帬顩r，費用和潛在的依從性進行選擇。
對于有銅綠假單胞菌感染危險因素者，應(yīng)選用覆蓋銅綠假單胞菌的抗生素。如下表所示：
AECOPD是否該抗病毒治療？
目前已有明確證據(jù)表明上呼吸道病毒感染會誘發(fā)AECOPD，幾乎50% AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。
64%的患者在AECOPD之前有感冒病程，鼻病毒屬是普通感冒最為常見的誘因，也是AECOPD的重要觸發(fā)因素。
盡管病毒感染在AECOPD的發(fā)病過程中起了重要作用，目前沒有任何抗病毒藥物批準用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的AECOPD。
目前全世界對于慢阻肺急性加重不推薦使用抗病毒藥物進行治療。
這一點非常重要，國際上已經(jīng)進行了廣泛的研究，抗病毒藥物也就是針對鼻病毒的藥物現(xiàn)在還沒有研發(fā)出來。
任何應(yīng)用抗病毒藥物治療慢阻肺急性加重基本上是無效的，而且?guī)砗苊黠@的副作用，所以不推薦。
關(guān)于茶堿的使用
對于茶堿的應(yīng)用，因有效治療劑量與中毒劑量較為接近，副作用多，目前國際指南均不推薦對慢阻肺患者應(yīng)用茶堿。
無創(chuàng)輔助通氣該如何使用？
目前已明確指出現(xiàn)在有創(chuàng)機械通氣已經(jīng)不再是慢阻肺急性加重合并急性呼吸衰竭的一線治療，無創(chuàng)機械通氣（NIV）成為首選方案。這一點與最新出版的歐洲呼吸協(xié)會無創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用中的推薦保持一致。
雙水平 NIV 減少呼吸困難的癥狀、需要立即插管和入住重癥監(jiān)護病房（ICU）以及可能的住院時間，并提高生存率。呼吸道和非呼吸道感染并發(fā)癥均有所減少。
建議由于 COPD 加重導(dǎo)致急性或急-慢性呼吸性酸中毒（pH≤7.35）的ARF患者，應(yīng)用雙水平 NIV 。且建議在被認為需要氣管插管和機械通氣的患者中進行雙水平 NIV 的試驗，除非患者在短時間內(nèi)惡化。
AECOPD 住院患者，如出現(xiàn)急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重，建議使用NIV。
有創(chuàng)機械通氣的應(yīng)用
AECOPD患者，早期NIV的干預(yù)明顯減少了有創(chuàng)通氣的使用，但對于有NIV禁忌或使用NIV失敗的嚴重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴重的呼吸形式、意識、血流動力學(xué)等改變，應(yīng)及早插管改用有創(chuàng)通氣。
重在預(yù)防！
目前藥物治療并沒有取得實質(zhì)性的進展，AECOPD預(yù)防的意義遠遠大于其他任何治療方法。
目前，預(yù)防方面已經(jīng)取得了一些相當(dāng)成功的報道，包括戒煙、流感疫苗接種、穩(wěn)定期維持治療等，這些都使得患者能減少急性加重住院的可能性。
慢阻肺穩(wěn)定期維持治療,應(yīng)用長效支氣管擴張劑治療聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素,應(yīng)用磷酸二酯酶-4抑制劑, 均可減少AECOPD的發(fā)生和住院次數(shù)。
推薦慢阻肺穩(wěn)定期患者吸入長效支氣管擴張劑復(fù)合制劑 ( LABA/LAMA )以及糖皮質(zhì)激素/支氣管擴張劑治療，適用于 AECOPD 的預(yù)防。
