撫州市第一人民醫(yī)院ICU 李樂譯
重癥行者翻譯組
急性心肌炎一般是一種有時限性的心肌炎癥性損傷，主要影響青少年和青壯年。在大約75%的急性心肌炎患者，表現(xiàn)為胸痛和左心室射血分數(shù)(EF)保留，病程為良性。相反，在25%的患者中，心肌炎可以有復(fù)雜的表現(xiàn)，包括左室收縮功能障礙、室性心律失?；蚣毙孕牧λソ?HF)。約3-9%的患者在入院時或入院后早期(<48小時)出現(xiàn)心源性休克，被稱為暴發(fā)性心肌炎(FM)。FM的治療是心臟重癥醫(yī)生特別感興趣的，在這里，我們提出了對成人患者進行管理的一般建議。
FM的病因可繼發(fā)于感染(主要是病毒性感染)、全身自身免疫性疾病、藥物、有毒物質(zhì)或很少的疫苗。最近，遺傳基礎(chǔ)被認為是一部分FM患者的伴隨病因/促成機制。與最初的觸發(fā)因素?zé)o關(guān)，隨后的炎癥反應(yīng)才是心肌損傷的原因。根據(jù)來自3個多中心登記的725例患者(92%經(jīng)組織學(xué)證實)，成人出現(xiàn)FM時的中位年齡為42-54歲，男性患病率為50-60%。
暴發(fā)性心肌炎的短期和長期預(yù)后分析
兩個獨立的注冊中心估計FM患者60 - 90天的死亡率或心臟移植需求(HTx)為28-29%。住院后7年，死亡或HTx發(fā)生率約為48%。在第三個注冊中心(CHANGE PUMP-2研究）的90天和6年時觀察出相似的結(jié)果，估計死亡率、HTx或長期左心室輔助裝置(LVAD)植入率分別為34%和43%。在國際FM登記中，與較差的長期預(yù)后相關(guān)的因素是巨細胞性心肌炎(GCM)(與淋巴細胞性心肌炎(LM)相比，風(fēng)險比[HR] 3.03)， QRS間期>120 ms (HR1.74)，并要求臨時機械循環(huán)支持(t-MCS)裝置，而不是主動脈內(nèi)球囊泵(IABP;HR3.27)。在CHANGE PUMP-2研究中，決定90天綜合結(jié)果的因素是靜脈動脈體外膜氧合(VA-ECMO;入院時室性心律失常(HR 3.40)，未進行心肌內(nèi)膜活檢(EMB, HR 1.76)。在日本FM登記中，與90天死亡或HTx相關(guān)的因素是年齡較大(HR 1.45)、非竇性心律、入院時LVEF<40% (HR 2.14)、第一天室性心律失常(HR1.64)。此外，根據(jù)體外生命支持組織(ELSO)的登記，850名疑似FM患者需要VA-ECMO的住院死亡率為34.9%。
臨床懷疑，初步識別，鑒別診斷
急性心肌炎必須被認為是心源性休克的原因之一。呼吸困難占74-86%，胸痛32%，暈厥18%，發(fā)熱60-67%，胃腸道癥狀(惡心/嘔吐或腹痛)29-38%。心電圖(EKG)異常的大約占94%。QRS> 120ms和室性心律失常是高危標(biāo)志。晚期房室傳導(dǎo)阻滯可能需要臨時起搏器，并引導(dǎo)病因?qū)W診斷向特定病因(即，心臟結(jié)節(jié)病，GCM，萊姆心臟炎，免疫檢查點抑制劑[ICI]相關(guān)心肌炎等)。超聲心動圖可顯示嚴重
左室和右室收縮損傷，可伴有正常或近似正常的心室尺寸。也可出現(xiàn)心包積液，有時需要心包穿刺，心室內(nèi)血栓也可以見到。生物標(biāo)志物，如高敏肌鈣蛋白和N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)在幾乎所有FM患者中都升高。與心肌炎的心源性/分布性休克相似的常見原因包括急性冠狀動脈綜合征，以前未確診的特發(fā)性心肌病表現(xiàn)為急性心衰，原發(fā)性室性心律失常導(dǎo)致急性左室收縮功能障礙，感染性心肌病(與FM相比一般呈現(xiàn)高水平的C反應(yīng)蛋白和降鈣素原)，中毒(如可卡因)和Takotsubo綜合征。相比之下，罕見的病因包括嗜鉻細胞瘤、全身毛細血管滲漏綜合征、Shoshin綜合征(即急性腳氣心肌病)、急性腎上腺功能不全/危象、高炎癥綜合征，如成人多系統(tǒng)炎癥綜合征(MIS-A)，以及新發(fā)的嚴重甲狀腺功能減退癥。
初始管理和t - MCS
即使沒有試驗支持它們的使用，F(xiàn)M患者也需要正性肌力藥物或t-MCS。提供充分的循環(huán)支持是首要目標(biāo)，應(yīng)優(yōu)先于EMB。由于心肌炎通常是可逆的，臨時裝置如IABP、VA-ECMO或微軸流泵可有效改善血流動力學(xué)。正性肌力藥物的選擇通常以中心為基礎(chǔ)。國際注冊數(shù)據(jù)顯示，多巴酚丁胺是最常用的肌力藥物(58.7%)，腎上腺素和去甲腎上腺素也常被使用(分別為43%和41.2%)?？紤]到潛在快速變化的情況，我們一般建議不要使用過大劑量的肌力藥物來維持足夠的器官灌注，而更傾向于早期使用t- mcs，因為沒有數(shù)據(jù)指導(dǎo)這種推薦和選擇。ELSO注冊分析也建議及時定位t-MCS，在與死亡率相關(guān)的變量中，VA-ECMO開始時存在較低的pH和較低的平均動脈壓。FM患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到有t-MCS經(jīng)驗的三級中心，最好有HTx經(jīng)驗和有EMB經(jīng)驗的三級中心。VA-ECMO通常是心源性休克合并嚴重雙心室功能障礙和/或嚴重氧合問題患者的首選(圖1)。有研究表明，通過血流動力學(xué)和抗炎機制，使用減少左室后負荷的裝置，如微軸流泵，單獨使用或與VA-ECMO聯(lián)合使用，比單獨使用VA-ECMO更有利于心肌恢復(fù)。然而，在VA-ECMO支持的患者中，IABP仍經(jīng)常用于左室機械減壓(22.4%至60.6%)，而在最近的一系列研究中，微軸流泵與VA-ECMO聯(lián)合使用的比例為3-9.3%。如果沒有從t-MCS脫機2至3周，可考慮LVAD或緊急HTx。推薦的心衰藥物應(yīng)在臨床耐受時開始使用，以促進心肌恢復(fù)。由于雙心室受累，HTx通常是首選。有心肌炎病史的患者接受HTx治療的長期結(jié)果與其他病因相似。
心內(nèi)膜活檢
雖然EMB是由指南推薦的(I類推薦，證據(jù)B基于美國心臟協(xié)會科學(xué)聲明)和專家，EMB在心源性休克或疑似心肌炎中的應(yīng)用仍然不足。EMB的診斷率因病因而異，并可能受到活檢部位的影響。在VA-ECMO患者中，EMB對急性心衰病因的診斷率在39% - 78%之間。右側(cè)EMB通常是首選，根據(jù)兩個注冊表，68-91%的患者接受了右側(cè)EMB。根據(jù)作者的經(jīng)驗，在VA-ECMO支持的患者中，首選結(jié)合透視和超聲心動圖引導(dǎo)的右室側(cè)EMB，首選采樣位置是隔膜，以減少潛在的并發(fā)癥，如填塞。EMB檢查結(jié)果可以確認心肌炎的診斷，評估炎癥浸潤的程度，并定義特定的組織學(xué)亞群，從而導(dǎo)致預(yù)后和治療影響。例如，GCM與預(yù)后不良相關(guān)(60天死亡率或HTx為63%，LM為21%，嗜酸性心肌炎為26%)。心肌病毒基因組檢測被2013年歐洲心臟病學(xué)會立場聲明推薦，盡管其臨床和治療意義仍存在爭議。最常見的EMB并發(fā)癥是需要心包穿刺的心包積液(4.7%); 3度房室傳導(dǎo)阻滯(4.4%)和心臟驟停(3.8%)。據(jù)報道，在經(jīng)驗豐富的中心，總的手術(shù)并發(fā)癥為1%。在VA-ECMO上進行EMB的患者并發(fā)癥發(fā)生率可能更高?？傊?，EMB在治療FM方面具有臨床相關(guān)性;然而，必須由經(jīng)驗豐富的操作員進行。
免疫調(diào)節(jié)治療
專家一致認為，GCM患者需要免疫抑制，包括阻斷T細胞反應(yīng)(如抗胸腺細胞球蛋白和環(huán)孢菌素）與高劑量靜脈注射皮質(zhì)類固醇聯(lián)合使用。嗜酸性粒細胞病因的患者可受益于脈沖式靜注皮質(zhì)類固醇(即，1 g甲基強的松龍)。高劑量類固醇和其它有效的免疫抑制劑也是ICI誘導(dǎo)的心肌炎的治療選擇。根據(jù)FM病因（嗜酸性肉芽腫伴有多血管炎及弓形蟲?。?，推薦除皮質(zhì)類固醇外的特殊治療。建議使用皮質(zhì)類固醇治療心臟結(jié)節(jié)病，這種病很少表現(xiàn)為FM。另一方面，免疫抑制在不是繼發(fā)于ICI或系統(tǒng)性自身免疫性疾病的LM上仍有爭議。MYTHS試驗是一項國際單盲試驗(NCT05150704)，將評估1 g甲基強的松龍3天給藥對特發(fā)性急性LM合并急性HF的高危患者的療效，包括需要t-MCS的FM患者。
核心信息
綜上所述，為了改善疑似FM患者的預(yù)后，早期識別并轉(zhuǎn)診到及時提供t-MCS的三級中心，如果存在適應(yīng)癥并且有條件，建議使用EMB，并有專門的心肌炎專業(yè)知識。應(yīng)考慮皮質(zhì)類固醇治療，以防止不可逆的心肌損傷和其他疾病特異性治療。這些建議可以用縮寫詞來概括R2-ABC(識別，轉(zhuǎn)診，積極循環(huán)支持，盡快活檢，并考慮皮質(zhì)類固醇;圖1)。
