患者楊某，男，69歲，因“頭暈、乏力、納差9月余”就診。
簡要病史：患者9月余發(fā)生一次左頂葉急性腦梗死，治療后無言語及肢體活動(dòng)障礙，但遺留明顯頭暈、乏力、納差、精神不振，曾在旺旺醫(yī)院、省中醫(yī)院、紅十字醫(yī)院及我院多次就診，服用多種中西藥物及住院輸液、理療，上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)人介紹來小湛門診。
患者同時(shí)有冠心病、房顫、肺氣腫、胰腺假性囊腫外引流造瘺術(shù)后、膽囊結(jié)石、雙腎結(jié)石。
主要檢查報(bào)告：頭部MRI示左頂葉陳舊性病灶、多發(fā)腔梗、腦萎縮、腦白質(zhì)變性；經(jīng)顱多普勒示雙側(cè)大腦中、前、后動(dòng)脈血流速度減慢；焦慮抑郁自評(píng)示中度焦慮、輕度抑郁；前庭功能檢查未見明顯異常。
刻診：患者面色萎黃，少神，語聲無力，反應(yīng)稍顯遲鈍，訴頭暈、昏沉，行走時(shí)有不穩(wěn)感，全身乏力，打不起精神，食欲不振，睡眠、二便一般，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈促（房顫）。
第一次中醫(yī)處方：考慮為上氣不足、清竅失養(yǎng)，予東垣益氣聰明湯，具體如下：
第一次中藥方
服藥后反饋：服用上方3劑后患者頭暈無明顯好轉(zhuǎn)，乏力、食欲有所好轉(zhuǎn)，考慮辨證方向無誤，但溫陽之力不足，遂在原方基礎(chǔ)上加用千金方大三五七散，具體如下：
第二次中藥方
服用第二次方藥2劑后，患者頭暈好轉(zhuǎn)，精神、食欲進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)服用數(shù)劑，患者頭暈基本消失，僅在活動(dòng)過多后稍感頭昏，精神食欲均已正常，其妻欣然謂此次治療獲效為歷來最佳！囑堅(jiān)持卒中二級(jí)預(yù)防，定期門診隨診。
按語：頭暈是臨床十分常見的癥狀，可見于神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、內(nèi)科甚至外科的多種疾病中。
早在1972年，Drachman就把廣義的頭暈分為眩暈、失衡、頭重腳輕和暈厥前，這種分類一直沿用至今。
2009年，Barany學(xué)會(huì)對(duì)狹義的頭暈進(jìn)行了定義：頭暈是指空間定向能力受損或障礙的感覺，并且不伴有運(yùn)動(dòng)的虛假或扭曲感。
頭暈/眩暈在文獻(xiàn)中常一并討論，總體上分為前庭中樞性和前庭周圍性2類，以前庭周圍性更為多見，常見的有：良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、功能性頭暈、突發(fā)性聾、Hunt's綜合征、后循環(huán)卒中、梅尼埃病、前庭性偏頭痛、前庭神經(jīng)炎、前庭陣發(fā)癥等。
除了頭暈和眩暈，另外還有一種“頭昏”，指的是頭部不清醒、悶沉的感覺，這種情況更無特異性。
本案并非眩暈發(fā)作，乃是頭暈伴有昏沉、乏力、納差，結(jié)合舌脈，其病機(jī)不難判斷為氣虛下陷、清竅失養(yǎng)。《靈樞·天問》中有“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，針對(duì)后世李東垣在《脾胃論》中指出“五臟皆稟氣于脾胃，以達(dá)于九竅；煩勞傷中，使清陽之氣不能上升，故耳鳴耳聾、內(nèi)障目昏也”，并針對(duì)此種病機(jī)創(chuàng)造了“益氣聰明湯”。
名醫(yī)張錫純則認(rèn)為《靈樞》中“上氣不足”即是宗氣不足，并把此種情況稱為“腦貧血”，在他的名著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中道：“所謂上氣者，即胸中大氣上升于腦中者也。因上氣不足，血之隨氣而注于腦者必少，而腦為之不滿，其腦中貧血可知”，張氏提出的治方為“加味補(bǔ)血湯（黃芪、當(dāng)歸、鹿角膠、龍眼肉、丹參、乳香、沒藥、甘松）”，若患者有氣血兩虛兼瘀之象，自可用之。
本案中起先用益氣聰明湯尚獲效有限，后考慮到患者頗有陽虛之象，遂合用《備急千金要方·頭面風(fēng)》中“大三五七散”之格局。
“大三五七散”原用于“頭風(fēng)眩，口喎目斜，耳聾”，原方由天雄、細(xì)辛各三兩，山茱萸、干姜各五兩，薯蕷、防風(fēng)各七兩組成，因其各藥之比例而得名，又因該方重在扶陽，三、五、七皆為陽數(shù)，亦取其義。本案仿此方思想，用附子、細(xì)辛、防風(fēng)以扶陽直上清竅。
頭暈/眩暈的西醫(yī)鑒別比較復(fù)雜，中醫(yī)病機(jī)亦變化多端，《內(nèi)經(jīng)》“病機(jī)十九條”有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，后世醫(yī)家有所謂“無痰不作?！薄ⅰ盁o虛不作?！敝f，皆不能統(tǒng)領(lǐng)諸證，臨證中必須謹(jǐn)守病機(jī)，不可執(zhí)于一說、膠柱鼓瑟。
依小湛之經(jīng)驗(yàn)，屬眩暈者，多為水飲、痰濁，針對(duì)水飲病機(jī)者常用苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、小青龍湯；痰濁者常用半夏白術(shù)天麻湯、柴芩溫膽湯、吳茱萸湯化裁。
對(duì)于頭暈/頭昏，肝風(fēng)上擾者用天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、大定風(fēng)珠；氣血不足首選益氣聰明湯，升陷湯、補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯亦可化裁使用；髓海不足者多用地黃飲子；亦有瘀血病機(jī)為主者，首選通竅活血湯。
另外，一些老年人及素體較虛者可見上實(shí)下虛之象，小湛常用《外臺(tái)秘要》“侯氏黑散”化裁，或取其方義，重用菊花、郁金、菖蒲、連翹以清利上竅。
對(duì)于頭暈/眩暈，了解其西醫(yī)鑒別十分必要，如對(duì)于BPPV，手法復(fù)位常能取得立竿見影的效果，對(duì)于后循環(huán)缺血（梗死、TIA）有條件者需行血管再通治療，不可不察。若不分輕重緩急，只用中藥，畫蛇添足事小，貽誤治療時(shí)機(jī)則其過大矣！
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