問(wèn)診之主訴和病史
問(wèn)診時(shí)要做到恰當(dāng)準(zhǔn)確，簡(jiǎn)要而無(wú)遺漏，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：確定主訴：圍繞主訴進(jìn)行詢問(wèn)。問(wèn)診時(shí)，應(yīng)首先明確病人的主訴是什么。因?yàn)橹髟V反映的多是疾病的主要矛盾。抓住了主訴，就是抓住了主要矛盾，然后圍繞主要矛盾進(jìn)行分析歸納，初步得出所有可能出現(xiàn)的疾病診斷，再進(jìn)一步圍繞可能的疾病診斷詢問(wèn)，以便最終得出確定的臨床診斷或印象診斷；問(wèn)辨結(jié)合：邊問(wèn)邊辨。門診時(shí)，不是全部問(wèn)完之后再綜合分析的，而是一邊問(wèn)，一邊對(duì)病人或陪診者的回答加以分析辨證，采取類比的方法，與相似證中的各個(gè)方面加以對(duì)比，缺少哪些情況的證據(jù)就再進(jìn)一步詢問(wèn)那些方面，可以使問(wèn)診的目的明確，做到詳而不繁，簡(jiǎn)而不漏，搜集的資料全面準(zhǔn)確。問(wèn)診結(jié)束時(shí)，醫(yī)生的頭腦中就可形成一個(gè)清晰的印象診斷或結(jié)論。
臨床問(wèn)診時(shí)，為了達(dá)到預(yù)期的目的，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：醫(yī)生要注意力集中，拋去其它雜念，認(rèn)真詢問(wèn)，不可敷衍了事；醫(yī)生態(tài)度要和藹可親，語(yǔ)言要通俗易懂，不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)去問(wèn)，以取得患者的信任和合作，必要時(shí)啟發(fā)患者回答，但要避免暗示，以求病情真實(shí)；醫(yī)生要注意患者的心理活動(dòng)，幫助患者解除精神負(fù)擔(dān)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，不要給患者的精神帶來(lái)不良影響；對(duì)于危重病人，要以搶救為先，急則治標(biāo)，對(duì)癥治療，不要先求確診再行治療，以免貽誤時(shí)機(jī)，造成醫(yī)療事故。
問(wèn)診的內(nèi)容主要包括：一般項(xiàng)目、主訴和病史、現(xiàn)在癥狀等。
一、問(wèn)一般項(xiàng)目
問(wèn)一般項(xiàng)目，包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚否、籍貫、現(xiàn)單位、現(xiàn)住址等。詢問(wèn)和記錄一般項(xiàng)目，可以加強(qiáng)醫(yī)患聯(lián)系，追訪病人，對(duì)患者診治負(fù)責(zé)。同時(shí)也可做為診斷疾病的參考。性別不同，則疾病不一。男子可有遺精、早泄、陽(yáng)萎等??；婦女可有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等病。年齡不同，發(fā)病亦多有不同，如麻疹、水痘、百日咳等病多見于小兒。同一疾病，因年齡不同而有虛實(shí)差異。一般來(lái)說(shuō)，青壯年氣血充足，患病多實(shí)證；老年人氣血衰，患病多虛證。問(wèn)職業(yè)可幫助了解某些病的病因，如水中作業(yè)，易中濕邪，還可了解某些職業(yè)病，如鉛中毒、硅毒等。問(wèn)其婚否？女子已婚可了解有無(wú)妊娠、妊娠病及生產(chǎn)史，男子已婚可有男性機(jī)能衰退與過(guò)亢等病。問(wèn)籍貫、住址可以了解地方病。以上這些都是診斷及治療上的重要參考資料。
二、問(wèn)主訴和病史
（一）主訴
主訴是患者就診時(shí)陳述其感受最明顯或最痛苦的主要癥狀及其持續(xù)的時(shí)間。主訴包括不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀時(shí)，則應(yīng)按其癥狀發(fā)生的先后順序排列。一般主訴所包含的癥狀只能是一個(gè)或兩三個(gè)，不能過(guò)多。記錄主訴時(shí)，文字要準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔明了，不能繁鎖、籠統(tǒng)、含糊其詞；不能使用正式病名做為主訴；不能記錄疾病演變過(guò)程。
（二）現(xiàn)病史
起病情況：要詢問(wèn)起病的環(huán)境與時(shí)間，自覺(jué)有否明顯的起病原因或誘因，是否有傳染病接觸史，起病的輕重緩急，疾病初起的癥狀及其部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度等；病情演變過(guò)程：要按時(shí)間順序詢問(wèn)從起病到就診時(shí)病情發(fā)展變化的主要情況，癥狀的性質(zhì)、部位、程度有無(wú)明顯變化，其變化有無(wú)規(guī)律性，影響變化的原因或誘因是否存在，病情演變有無(wú)規(guī)律性，其總的趨勢(shì)如何；診察治療過(guò)程：要詢問(wèn)起病之初到就診前的整個(gè)過(guò)程中所作過(guò)的診斷與治療情況。疾病初起曾到何處就醫(yī)？作過(guò)何種檢查？檢查結(jié)果如何？診為何??？作何治療？服用何藥物，以及劑量、用法、時(shí)間、效果如何？有否出現(xiàn)其它不良反應(yīng)等。以上都應(yīng)重點(diǎn)扼要地加以記錄；現(xiàn)病史，是整個(gè)疾病史的主要組成部分，了解現(xiàn)病史，問(wèn)發(fā)病時(shí)間，往往可以判斷目前疾病的性質(zhì)是屬表還是屬里，是屬實(shí)，還是屬虛。問(wèn)發(fā)病原因或誘因，?？赏茰y(cè)致病的病因與疾病的性質(zhì)，如寒熱濕燥等。有傳染病接觸史，?？蔀槟承?a title="中醫(yī)書籍：傳染病" target="_blank">傳染病的診斷提供依據(jù)，如白喉、麻診、痢疾等。問(wèn)清疾病的演變過(guò)程，可以了解邪正斗爭(zhēng)的情況。對(duì)機(jī)體正氣的盛衰、預(yù)后的良惡等情況作出初步的判斷。問(wèn)清疾病的診察治療過(guò)程，可為目前疾病診斷提供依據(jù)，為進(jìn)一步提供線索，也是決定治療的重要參考。
（三）既往、生活、家族史
既往史包括既往健康狀況，曾患過(guò)何種主要疾?。ú话ㄖ髟V中所陳述的疾病），其診治的主要情況，現(xiàn)在是否痊愈，或留有何種后遺癥，是否患過(guò)傳染病。有無(wú)藥物或其它過(guò)敏史。對(duì)小兒還應(yīng)注意詢問(wèn)既往預(yù)防接種情況。既往的健康與患病情況常常與現(xiàn)患疾病有一定的聯(lián)系，可作為診斷現(xiàn)有疾病的參考；生活史包括患者的生活習(xí)慣、經(jīng)歷、飲食嗜好、勞逸起居、工作情況等。生活經(jīng)歷，應(yīng)詢問(wèn)出生地、居住地及時(shí)間較長(zhǎng)的生活地區(qū)，尤其是注意有地方病或傳染病流行的地區(qū)。還應(yīng)詢問(wèn)精神狀況如何，是否受到過(guò)較大精神刺激。并問(wèn)其生活習(xí)慣，飲食嗜好，有無(wú)煙酒等其它嗜好。婦女應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)及生育史。工作勞逸，應(yīng)詢問(wèn)勞動(dòng)性質(zhì)、強(qiáng)度、作息時(shí)間是否正常等。過(guò)勞易傷腎，久逸易傷脾，起居失常，多擾動(dòng)于心而出現(xiàn)各自的疾病反應(yīng)；家族病史，是指患者直系親屬或者血緣關(guān)系較近的旁系親屬的患病情況，有否傳染性疾病或遺傳性疾病。許多傳染病的發(fā)生與生活密切接觸有關(guān)，如肺癆病等。有些遺傳性疾病則與血緣關(guān)系密切，如楊梅性病等?；蚪壗Y(jié)婚，而出現(xiàn)的體質(zhì)衰弱、精神遲呆癥等。
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