系統(tǒng)綜述與Meta分析的應(yīng)用選擇

        當需要了解某一疾病的進展或處理方法，例如B2版中所提病例對局部進展期胃癌的治療，可通過閱讀一般綜述。一般綜述能提供針對該患者一般問題的更多信息，包括①如何明確診斷并選擇合適的方法(例如增強CT檢查)進行正確分期;②治療方法(單純手術(shù)治療、術(shù)前輔助化療+手術(shù)、術(shù)前放療等);③各治療方法的優(yōu)缺點。當需要為患者選擇具體治療方案時，系統(tǒng)綜述或薈萃(Meta)分析能提供針對性的證據(jù)。該病例特定問題是局部進展期胃癌圍手術(shù)期化療是否獲益更多(表1)。

        篩選文獻的PICOS原則包括①患者和(或)疾病狀況(P)為局部進展期胃癌患者的處理問題;②治療干預(yù)(I)(或暴露)為聯(lián)合術(shù)前化療;③比較(C)，與單純手術(shù)治療比較;④臨床的結(jié)局(O)為手術(shù)切除率和1~5年生存率;⑤研究類型(S)在本病例隨機對照研究(RCT)及Meta分析。

        系統(tǒng)綜述與Meta分析的形成標準

        系統(tǒng)綜述或Meta分析成為最佳證據(jù)是基于其經(jīng)過評價的高質(zhì)量原始研究證據(jù)。不同研究類型證據(jù)，在臨床應(yīng)用、系統(tǒng)綜述或Meta分析時，評價標準不同，療效比較包括以下標準。

        杰達德(Jadad)評分量表一般系統(tǒng)綜述文獻質(zhì)量評價標準，包括隨機序列產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法、退出與失訪。

        特爾斐斐((Delphi)清單為治療性研究質(zhì)量評價標準，包括①是否采用了隨機分組，分組過程是否應(yīng)用了盲法;②嚴重影響結(jié)果的基線資料是否一致;③納入排除標準是否明確;④結(jié)果測量是否應(yīng)用盲法;⑤干預(yù)措施執(zhí)行者是否實施盲法;⑥受試對象是否實施盲法;⑦主要結(jié)果的點估計及估計的精確性;⑧分析中是否包含了意向性分析。

        科克倫倫((Cochrane)評估者手冊手冊推薦的偏倚風險評估工具用于Cochrane系統(tǒng)綜述評價標準。根據(jù)隨機序列、隱蔽分組、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報告結(jié)果及其他偏倚6項，繪制出風險偏倚評估圖。

        CONSORT聲明治療性論文發(fā)表時的報告標準。CONSORT聲明包括25項條目的清單和流程圖，聲明全文以及相關(guān)說明和解釋文件可以在其網(wǎng)站上免費獲得。

        Meta分析中的森林圖解析

        Meta分析是使用各種技術(shù)分析資料以圖表形式呈現(xiàn)結(jié)果的一種定量統(tǒng)計分析方法，是對多個研究效應(yīng)值合并分析的技術(shù)，報告效應(yīng)值可信區(qū)間，不同研究和資料類型的效應(yīng)指標不同(表2)。

        Meta分析圖又稱為森林圖，該圖以一條數(shù)值為1或0的中心垂直線為無差異線，試驗結(jié)局效應(yīng)值橫向排列，綜合效應(yīng)值為一小菱形方塊表示，每一橫線代表效應(yīng)值分布情況，通常該橫線觸及或跨越差異線，表示干預(yù)與對照比較的結(jié)局效應(yīng)差異無統(tǒng)計學顯著性。森林圖中間是每項研究權(quán)重，根據(jù)樣本量和效應(yīng)的估計值而決定，樣本量越大、估計值越精確，權(quán)重越大。左下角常有I2值及P值，為納入的各研究異質(zhì)性檢驗，I2越小說明異質(zhì)性越小。

        原始文獻的發(fā)表偏倚評估

        臨床研究的陽性結(jié)果易被發(fā)表，陰性結(jié)果則反之或研究者不愿投稿，造成某一干預(yù)措施效果的片面夸大。檢查納入文獻是否存在發(fā)表偏倚的方法之一是漏斗圖分析法，圖形不對稱可能存在發(fā)表偏倚;其他因素也會導致圖形不對稱，例如樣本量小、方法學質(zhì)量低下、機遇、干預(yù)強度不同導致療效差異，虛假報道等。本病例的Meta分析采用漏斗圖評估了發(fā)表偏倚。

        循證實踐中證據(jù)應(yīng)用的其他問題

        除文獻的科學性評價之外，證據(jù)應(yīng)用更需要考慮結(jié)果大小、安全性和成本效果。在該病例中，除評估方案的總生存外，術(shù)前化療是否增加手術(shù)風險，患者能否耐受手術(shù)等都需要考慮。有些可從Meta分析研究報告中獲得證據(jù)，有些需要結(jié)合患者狀況例如患者的個體化信息(全身狀態(tài)評分、能否耐受化療藥物、是否存在禁忌證等)作出決策。

        該病例應(yīng)用最有效的循證醫(yī)學證據(jù)，充分考慮患者意愿及個體化信息，選擇了術(shù)前化療聯(lián)合手術(shù)切除的策略，隨訪時獲得預(yù)期效果。

        ■總結(jié)

        任何證據(jù)在臨床實踐中都需要進一步接受臨床實踐的檢驗，不僅是處理具體的患者，還是作為一項證據(jù)更新指南。該病例的最佳證據(jù)為2010年發(fā)表的Meta分析，也是決策依據(jù);2012年和2013年Meta分析的更新，不僅增加了文獻納入，擴大了樣本人群，從亞組分析、單純納入高質(zhì)量RCT的敏感性分析等都增加了推薦應(yīng)用術(shù)前輔助化療策略的循證醫(yī)學證據(jù)強度。