目前有單克隆抗體（MAb）及小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI）兩類EGFR抑制劑在腫瘤的臨床治療中取得成功。MAb結(jié)合到受體的配體結(jié)合區(qū)，竟?fàn)幮砸种剖荏w與特異性配體結(jié)合，阻斷受體二聚化，抑制受體酪氨酸激酶的活化。同時(shí)EGFR抗體復(fù)合體內(nèi)化，引起EGFR表達(dá)的短暫減低。EGFR-TKI通過阻斷ATP結(jié)合到胞內(nèi)TK結(jié)構(gòu)域，抑制受體磷酸化及其下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子的活化，但它不引起受體內(nèi)化。
大量臨床前研究及臨床資料證實(shí)，EGFR抑制劑能夠有效抑制腫瘤增殖。西妥昔單抗，一種人一鼠嵌合抗-EGFR IgG1 MAb，批準(zhǔn)用于治療依立替康復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌。另外2種小分子選擇性EGFR- TKI吉非替尼與埃洛替尼（erlotinib，Tarceva）分別批準(zhǔn)用作晚期復(fù)發(fā)性NSCLC的二線與三線治療用藥。目前尚有許多抗-EGFR的單克隆抗體處于臨床研究階段，其中前景較好的是擬用于治療化療后復(fù)發(fā)的結(jié)腸癌的帕尼單抗（panitumumab）和擬用于治療惡性膠質(zhì)瘤與胰腺癌的尼莫珠單抗（nimotu- zumab）。
盡管EGFR靶向治療已經(jīng)成功進(jìn)入臨床應(yīng)用階段，但是有些患者對(duì)這類治療并不敏感，有些患者對(duì)該類藥物最終產(chǎn)生耐藥。此后針對(duì)耐藥機(jī)制進(jìn)行了大量的研究，發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)許多不同信號(hào)通路的改變是引起EGFR抑制劑耐藥的主要原因。現(xiàn)概括為以下 4方面：（1）腫瘤誘導(dǎo)的非依賴于EGFR的血管生成；（2）繞開EGFR通路的其他TK受體的活化； (3)胞內(nèi)EGFR下游信號(hào)蛋白非依賴性或組成性活化；(4)EGFR基因突變或靶點(diǎn)缺失。
1 腫瘤誘導(dǎo)的、非依賴于EGFR的血管生成
腫瘤誘導(dǎo)的血管生成在腫瘤局部生長、侵襲轉(zhuǎn)移中起到重要作用，這種血管生成受到許多生長因子的調(diào)節(jié)，其中最主要的是血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）與堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）。腫瘤細(xì)胞內(nèi)，EGFR自分泌通路能夠部分調(diào)控多種血管生成生長因子，其中包括VEGF與bFGF。體外研究發(fā)現(xiàn)，EGFR的活化能夠引起結(jié)腸癌、前列腺癌、神經(jīng)膠質(zhì)瘤及頭頸部癌細(xì)胞內(nèi)VEGF表達(dá)增高。 EFGR抑制劑能夠通過抑制EGFR活化從而下調(diào)腫瘤誘導(dǎo)VEGF介導(dǎo)的血管生成。腫瘤血管發(fā)生調(diào)控的改變可能是EGFR抑制劑產(chǎn)生耐藥的一個(gè)重要機(jī)制。
Viloria-Petit等在動(dòng)物體內(nèi)培育出耐EGFR 抑制劑的細(xì)胞株，體外分離培養(yǎng)后，耐藥株對(duì)EGFR 抑制劑非常敏感，而將耐藥株注入動(dòng)物體內(nèi)卻顯示出較強(qiáng)的耐藥性。西妥昔單抗抑制EGFR活化，同時(shí)也下調(diào)多種血管生成調(diào)節(jié)蛋白。他們的研究證實(shí)了血管發(fā)生調(diào)控的改變能誘導(dǎo)腫瘤對(duì)EGFR抑制劑產(chǎn)生耐藥。他們?cè)赟CID小鼠體內(nèi)誘導(dǎo)出耐抗- EGFR MAb的細(xì)胞株，該耐藥株在體外對(duì)MAb仍然具有較高的敏感性，而將耐藥細(xì)胞注入動(dòng)物體內(nèi)后產(chǎn)生較高的耐藥性。他們還將VEGF轉(zhuǎn)入敏感細(xì)胞株內(nèi)，轉(zhuǎn)染后細(xì)胞在動(dòng)物體內(nèi)對(duì)MAb治療產(chǎn)生較強(qiáng)的耐藥。上述結(jié)果提示 VEGF的過度表達(dá)在抗-EGFR MAb治療的獲得性耐藥中起到重要的作用。耐藥細(xì)胞株蛋白表達(dá)分析還發(fā)現(xiàn)了2個(gè)與耐藥表型相關(guān)的蛋白改變：細(xì)胞周期蛋白D1與Bcl-XL的高表達(dá)。
Ciardiello等在裸鼠體內(nèi)誘導(dǎo)出對(duì)MAb與 TKI都耐藥的GEO結(jié)腸癌細(xì)胞株，EGFR與VEGFR 雙受體抑制劑ZD6474能有效抑制GEO腫瘤的生長。耐藥株與親本株細(xì)胞蛋白分析結(jié)果顯示，兩者 EGFR及其主要特異配體的表達(dá)量沒有明顯差異，只是前者環(huán)氧合酶-2（COX-2）與VEGF的表達(dá)分別是親本敏感株的5倍和10倍。Vallbohmer等在對(duì)西妥昔單抗治療失敗的結(jié)腸癌患者腫瘤組織中也發(fā)現(xiàn)COX-2與VEGF的高表達(dá)。上述研究能夠充分說明EGFR抑制劑的獲得性耐藥不是由EGFR表達(dá)的缺失或功能的改變引起，而可能是由于VEGF 的表達(dá)增強(qiáng)所致。
2 繞開EGFR通路的其他TK受體的活化
細(xì)胞內(nèi)存在許多轉(zhuǎn)導(dǎo)增殖刺激的TK受體，包括EGFR、胰島素樣生長因子1受體（IGF-1R）、 VEGFR、血小板衍生生長因子受體（PDGFR）以及肝細(xì)胞生長因子受襪（c-MET）。它們都參與調(diào)節(jié)細(xì)胞的許多生理功能，并且許多調(diào)節(jié)作用存在相互交叉。 EGFR被阻斷后，其他受體能夠通過替代EGFR的主要功能來維持細(xì)胞的存活。
引起EGFR抑制劑耐藥的一條重要旁路是IGF- 1R通路。該受體主要激活PI3K/Akt通路與Shc，后者能活化Ras/Raf/MEK/ERK通路。研究發(fā)現(xiàn)， IGF-1R通路在細(xì)胞生長、存活與分化中起到非常重要的作用，并且發(fā)現(xiàn)在許多腫瘤中都有該受體的過表達(dá)。Chakravarti等研究一株對(duì)EGFR-TKIs- AG1478耐藥的惡性多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblas- toma multiforme，GBM）細(xì)胞時(shí)發(fā)現(xiàn)，耐藥株IGF-1R 的表達(dá)較親本株有顯著的增高，且GBM耐藥株胞內(nèi) P13K-Akt通路在使用AG1487處理后并未受到明顯抑制。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，AG1487并不能抑制耐藥株抗凋亡效應(yīng)蛋白Akt的磷酸化與活化。聯(lián)合使用特異的IGF-1R抑制劑后，EGFR抑制劑對(duì)耐藥株顯示出較強(qiáng)的生長抑制作用。此外在乳腺癌與前列腺癌的研究中也發(fā)現(xiàn)，EGFR抑制劑的獲得性耐藥與 IGF-1R的活化有關(guān)。Lu等通過實(shí)驗(yàn)也證實(shí) lGR-1R能夠干擾抗-EGFR MAb對(duì)腫瘤細(xì)胞的生長抑制作用。研究中MAb對(duì)沒有導(dǎo)入IGF-1R的人乳腺癌細(xì)胞SKBR3具有較強(qiáng)的生長抑制作用，而對(duì)于導(dǎo)人IGF-1R的SKBR3細(xì)胞沒有生長抑制作用。上述資料說明IGF-1R的活化能避開EGFR受體的抑制，進(jìn)而對(duì)EGFR抑制劑耐藥。最新研究發(fā)現(xiàn)， EGFR與IGFR的異源二聚化可能與腫瘤對(duì)埃洛替尼耐藥有關(guān)。
Engelman等在最新研究中發(fā)現(xiàn)受體酪氨酸激酶MET的擴(kuò)增與EGFR耐藥存在密切的聯(lián)系，他們發(fā)現(xiàn)，這種旁路效應(yīng)主要是通過EGFR家族 ERBB3的重新激活來實(shí)現(xiàn)的。
3 胞內(nèi)EGFR下游效應(yīng)蛋白非依賴性或組成性活化
另一種常見的耐藥機(jī)制是EGFR下游信號(hào)通路非依賴于EGFR的持續(xù)性活化，其中最具有代表性的是PI3K。研究發(fā)現(xiàn)PI3K組成性活化的原因有：相關(guān)基因的直接擴(kuò)增、下游效應(yīng)蛋白的過度表達(dá)（比如Akt蛋白），以及PTEN（一種能抑制PI3K通路的磷脂酶）的丟失或失活。許多研究證實(shí)，PI3K 組成性活化在EGFR耐藥的發(fā)展和維持中起到關(guān)鍵作用。耐埃洛替尼的A431與HN5細(xì)胞株經(jīng)過EG- FR抑制劑處理后，其胞內(nèi)磷酸化與活化的Akt表達(dá)依然很高。PI3K的組成性活化還與PTEN的功能缺失或失活有關(guān)。許多晚期GBM、卵巢癌、腎細(xì)胞癌、甲狀腺癌及少部分NSCLC患者PTEN表達(dá)降低或缺失。EGFR抑制劑無法抑制無PTEN細(xì)胞內(nèi) Akt的活化，而能夠有效抑制導(dǎo)入PTEN細(xì)胞的Akt 的活化，并能通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡或抑制增殖來抑制腫瘤的生長。正常表達(dá)PTEN的鱗狀細(xì)胞癌 A431對(duì)吉非替尼敏感，而缺失功能性PTEN的乳腺癌MDA-468對(duì)吉非替尼耐藥。吉非替尼都能抑制兩者的EGFR磷酸化，A431胞內(nèi)P13 K/Akt的活化能被有效抑制，MDA-468胞內(nèi)Akt的活化并未受到影響。使用少量特異性的PI3K抑制劑 LY294002處理后，MDA-468細(xì)胞通過降低基礎(chǔ)Akt 活化并重新建立EGFR-激活A(yù)kt后，恢復(fù)對(duì)吉非替尼的敏感性。另外Nagata等應(yīng)用反義技術(shù)使吉非替尼敏感株P(guān)TEN功能失活，新細(xì)胞株對(duì)吉非替尼的敏感性顯著降低。臨床治療中PTEN缺失的患者往往對(duì)抗-EGFR MAb治療不敏感。上述試驗(yàn)充分說明，EGFR耐藥與胞內(nèi)PTEN的功能存在密切的關(guān)系。基于這些發(fā)現(xiàn)，臨床正在就是否可以將 PI3K/Akt通路作為耐EGFR抑制劑耐藥的標(biāo)志進(jìn)行大量研究。
其他EGFR下游信號(hào)也能發(fā)生組成性活化，從而繞過EGFR抑制劑的作用。其中之一就是Src TK 家族，它是一類調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖與存活的非受體激酶。 Src能夠通過直接與跨膜的TK受體作用或通過跨越EGFR抑制劑作用的信號(hào)分子活化，而不必完全依賴EGFR，它們包括c-MET、整合素及PDGFR。另一個(gè)研究較多的是下游信號(hào)蛋白MAPK，Ras蛋白激活的胞內(nèi)MAPK信號(hào)的持續(xù)性活化與許多 NSCLC細(xì)胞對(duì)吉非替尼與埃洛替尼耐藥有關(guān)。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，乳腺癌細(xì)胞內(nèi)MAPK的持續(xù)活化與其對(duì)吉非替尼的耐藥有關(guān)。
4 EGFR基因突變或靶點(diǎn)缺失
許多腫瘤組織中存在著EGFR的突變，其中最具有代表性的就是EGFR突變體Ⅲ（EGFR v Ⅲ），該受體胞外區(qū)第2到第7個(gè)外顯子之間存在一個(gè)框架缺失，突變的受體無法與配體結(jié)合從而導(dǎo)致EGFR 胞內(nèi)組成性活化。GBM的許多患者報(bào)道存在該基因的改變，同時(shí)一些乳腺癌患者中也存在類似的基因改變。表達(dá)突變體EGFR v Ⅲ的患者往往對(duì)吉非替尼耐藥，研究者發(fā)現(xiàn)該受體的這種保護(hù)性活性可能與Akt有關(guān)。
過去幾年內(nèi)，在EGFR突變方面進(jìn)行了大量的研究和探索，也發(fā)現(xiàn)了一些能夠?qū)GFR抑制劑敏感或耐藥起到預(yù)示作用的標(biāo)記。某些晚期化療復(fù)發(fā) NSCLC患者對(duì)TKI-吉非替尼反應(yīng)非常敏感，EGFR 測序顯示，這些患者EGFR激酶結(jié)構(gòu)域內(nèi)存在一種特異的體細(xì)胞突變。Lynch等研究發(fā)現(xiàn)，吉非替尼敏感患者EFGR的突變主要在TK結(jié)構(gòu)域的第19 個(gè)外顯子的框架缺失和第21個(gè)外顯子內(nèi)的氨基酸取代。然而，EFGR第20個(gè)外顯子的另一種基因突變使其對(duì)吉非替尼與埃洛替尼耐藥，吉非替尼及埃洛替尼由于突變形成了空間位阻而無法與TK區(qū)結(jié)合，大大地降低了藥物的敏感性。
5 結(jié)語
EGFR在多種腫瘤中起著重要的生長、增殖調(diào)節(jié)作用，該受體的抑制劑MAb及TKI在臨床上取得較好的治療效果，特別是對(duì)于NSCLC、HNSCC及結(jié)腸癌患者。然而，由于出現(xiàn)對(duì)EGFR抑制劑組成性／獲得性耐藥現(xiàn)象，該類治療藥物的使用可能受到一定限制，同時(shí)對(duì)高表達(dá)EGFR患者的治療提出一個(gè)非常重要的、尚待解決的難題。由于EGFR抑制劑耐藥的出現(xiàn)，引起胞內(nèi)核心信號(hào)通路及其他旁路生長因子受體通路的增強(qiáng)及不可控的激活?；谶@些研究，治療過程中應(yīng)該采用聯(lián)合應(yīng)用EGFR抑制劑與其他信號(hào)通路的抑制劑。Tortora等就實(shí)體腫瘤與血液惡性腫瘤治療中聯(lián)合使用EGFR與MAPK 抑制劑進(jìn)行系統(tǒng)綜述。過去的幾年內(nèi)，該治療方案對(duì)多種腫瘤都取得不錯(cuò)的治療效果，可能也會(huì)對(duì)未來癌癥的治療提供重要的方向。
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