子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，也是人體中最常見(jiàn)的腫瘤之一，又稱(chēng)為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。由于子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，其中有少量纖維結(jié)締組織作為一種支持組織而存在，故稱(chēng)為子宮平滑肌瘤較為確切。簡(jiǎn)稱(chēng)子宮肌瘤。
有關(guān)子宮肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌層的細(xì)胞突變、性激素及局部生長(zhǎng)因子間的較為復(fù)雜的相互作用。
根據(jù)大量臨床觀察和實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤。雌激素是促使肌瘤生長(zhǎng)的主要因素，還有學(xué)者認(rèn)為生長(zhǎng)激素（GH）與肌瘤生長(zhǎng)亦有關(guān)，GH能協(xié)同雌激素促進(jìn)有絲分裂而促進(jìn)肌瘤生長(zhǎng)，并推測(cè)人胎盤(pán)催乳素（HPL）也能協(xié)同雌激素促有絲分裂作用，認(rèn)為妊娠期子宮肌瘤生長(zhǎng)加速除與妊娠期高激素環(huán)境有關(guān)外，可能HPL也參加了作用。
此外卵巢功能、激素代謝均受高級(jí)神經(jīng)中樞的控制調(diào)節(jié)，故神經(jīng)中樞活動(dòng)對(duì)肌瘤的發(fā)病也可能起重要作用。因子宮肌瘤多見(jiàn)于育齡、喪偶及性生活不協(xié)調(diào)的婦女。長(zhǎng)期性生活失調(diào)而引起盆腔慢性充血也可能是誘發(fā)子宮肌瘤的原因之一。
總之，子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展可能是多因素共同作用的結(jié)果。
臨床表現(xiàn)
1.癥狀
多數(shù)患者無(wú)癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。如有癥狀則與肌瘤生長(zhǎng)部位、速度、有無(wú)變性及有無(wú)并發(fā)癥關(guān)系密切，而與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系相對(duì)較小?；加卸鄠€(gè)漿膜下肌瘤者未必有癥狀，而一個(gè)較小的黏膜下肌瘤?？梢鸩灰?guī)則陰道流血或月經(jīng)過(guò)多。臨床上常見(jiàn)的癥狀有：
（1）子宮出血 為子宮肌瘤最主要的癥狀，出現(xiàn)于半數(shù)以上的患者。其中以周期性出血為多，可表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或周期縮短。亦可表現(xiàn)為不具有月經(jīng)周期性的不規(guī)則陰道流血。子宮出血以黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤較多見(jiàn)，而漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。
（2）腹部包塊及壓迫癥狀 肌瘤逐漸生長(zhǎng)，當(dāng)其使子宮增大超過(guò)3個(gè)月妊娠子宮大小或?yàn)槲挥趯m底部的較大漿膜下肌瘤時(shí)，常能在腹部捫到包塊，清晨膀胱充盈時(shí)更為明顯。包塊呈實(shí)性，可活動(dòng)，無(wú)壓痛。肌瘤長(zhǎng)到一定大小時(shí)可引起周?chē)鞴賶浩劝Y狀，子宮前壁肌瘤貼近膀胱者可產(chǎn)生尿頻、尿急；巨大宮頸肌瘤壓迫膀胱可引起排尿不暢甚至尿潴留；子宮后壁肌瘤特別是峽部或?qū)m頸后唇肌瘤可壓迫直腸，引起大便不暢、排便后不適感；巨大闊韌帶肌瘤可壓迫輸尿管，甚至引起腎盂積水。
（3）疼痛 一般情況下子宮肌瘤不引起疼痛，但不少患者可訴有下腹墜脹感、腰背酸痛。當(dāng)漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或子宮肌瘤發(fā)生紅色變性時(shí)可產(chǎn)生急性腹痛，肌瘤合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥者亦不少見(jiàn)，則可有痛經(jīng)。
（4）白帶增多 子宮腔增大，子宮內(nèi)膜腺體增多，加之盆腔充血，可使白帶增加。子宮或?qū)m頸的黏膜下肌瘤發(fā)生潰瘍、感染、壞死時(shí)，則產(chǎn)生血性或膿性白帶。
（5）不孕與流產(chǎn) 有些子宮肌瘤患者伴不孕或易發(fā)生流產(chǎn)，對(duì)受孕及妊娠結(jié)局的影響可能與肌瘤的生長(zhǎng)部位、大小及數(shù)目有關(guān)。巨大子宮肌瘤可引起宮腔變形，妨礙孕囊著床及胚胎生長(zhǎng)發(fā)育；肌瘤壓迫輸卵管可導(dǎo)致管腔不通暢；黏膜下肌瘤可阻礙孕囊著床或影響精子進(jìn)入宮腔。肌瘤患者自然流產(chǎn)率高于正常人群，其比約4∶1。
（6）貧血 由于長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則陰道流血可引起失血性貧血，較嚴(yán)重的貧血多見(jiàn)于黏膜下肌瘤患者。
（7）其他 極少數(shù)子宮肌瘤患者可產(chǎn)生紅細(xì)胞增多癥，低血糖，一般認(rèn)為與腫瘤產(chǎn)生異位激素有關(guān)。
2.體征
（1）腹部檢查 子宮增大超過(guò)3個(gè)月妊娠大小或較大宮底部漿膜下肌瘤，可在恥骨聯(lián)合上方或下腹部正中捫及包塊，實(shí)性，無(wú)壓痛，若為多發(fā)性子宮肌瘤則腫塊之外形呈不規(guī)則狀。
（2）盆腔檢查 婦科雙合診、三合診檢查，子宮呈不同程度增大，欠規(guī)則，子宮表面有不規(guī)則突起，呈實(shí)性，若有變性則質(zhì)地較軟。婦科檢查時(shí)子宮肌瘤的體征根據(jù)其不同類(lèi)型而異，帶蒂漿膜下肌瘤若蒂較長(zhǎng)，于宮旁可捫及實(shí)質(zhì)性包塊，活動(dòng)自如，此種情況易與卵巢腫瘤混淆。黏膜下肌瘤下降至宮頸管口處，宮口松，檢查者手指伸入宮頸口內(nèi)可觸及光滑球形的瘤體，若已脫出于宮頸口外則可見(jiàn)到腫瘤，表面呈暗紅色，有時(shí)有潰瘍，壞死。較大的宮頸肌瘤可使宮頸移位及變形，宮頸可被展平或上移至恥骨聯(lián)合后方。
檢查
1.超聲檢查
為目前最為常用的輔助診斷方法。它可顯示子宮增大，形狀不規(guī)則，肌瘤數(shù)目、部位、大小及肌瘤內(nèi)部是否均勻或液化、囊變等。超聲檢查既有助于診斷子宮肌瘤，并為區(qū)別肌瘤是否有變性提供參考，又有助于與卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊鑒別。
2.診斷性刮宮
通過(guò)宮腔探針探測(cè)子宮腔大小及方向，感覺(jué)宮腔形態(tài)，了解宮腔內(nèi)有無(wú)腫塊及其所在部位。對(duì)于子宮異常出血的患者常需鑒別子宮內(nèi)膜病變，診斷性刮宮具有重要價(jià)值。
3.宮腔鏡檢查
在宮腔鏡下可直接觀察宮腔形態(tài)、有無(wú)贅生物，有助于黏膜下肌瘤的診斷。
4.腹腔鏡檢查
當(dāng)肌瘤須與卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊鑒別時(shí)，可行腹腔鏡檢查，直接觀察子宮大小、形態(tài)、腫瘤生長(zhǎng)部位并初步判斷其性質(zhì)。
5.磁共振檢查
一般情況下，無(wú)需采用磁共振檢查，如果需要鑒別診斷是子宮肌瘤還是子宮肉瘤，磁共振尤其是增強(qiáng)延遲顯像有助于鑒別子宮肌瘤和子宮肉瘤。在腹腔鏡手術(shù)前，磁共振檢查也有助于臨床醫(yī)師在術(shù)前和術(shù)中了解肌瘤的位置，減少殘留。
惱人的“肌瘤”居然還會(huì)“變性”
A女士今年39歲，“開(kāi)放二胎”政策一來(lái)就躍躍欲試，先約了婦科檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她的子宮增大，形態(tài)不規(guī)則，提示她需要超聲檢查，結(jié)果提示：“子宮多發(fā)性肌瘤可能，最大者直徑4cm，緊貼宮腔，內(nèi)部回聲欠均勻，變性？” 望著長(zhǎng)長(zhǎng)的超聲診斷，A女士一頭霧水，發(fā)現(xiàn)“肌瘤” 已經(jīng)夠煩惱了，宛如“利劍”般傷害了A女士美好的二胎生育藍(lán)圖，而“變性”二字則更像利劍上的“寒光”，加重了A女士的恐懼。拿著超聲報(bào)告走回醫(yī)生的診室時(shí)，她的內(nèi)心是崩潰的，無(wú)數(shù)個(gè)“問(wèn)號(hào)”在心底盤(pán)旋。1、我年紀(jì)輕輕，為何有“子宮肌瘤”？A女士對(duì)子宮肌瘤并不陌生，母親10年前曾經(jīng)因?yàn)椤白訉m多發(fā)性肌瘤合并貧血”切除了子宮，現(xiàn)在62歲的母親身體硬朗。那時(shí)的A女士曾經(jīng)體檢，并未發(fā)現(xiàn)肌瘤，而后順利生育一胎，忙于事業(yè)與家庭，最近8年沒(méi)有體檢。她印象中，子宮肌瘤應(yīng)該是50歲以后的事情。殊不知，子宮平滑肌瘤，簡(jiǎn)稱(chēng)“子宮肌瘤”，是最常見(jiàn)的婦科良性疾病，育齡婦女約25％～33％患有此疾病。簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，對(duì)于25～50歲之間的女性，有四分之一或者三分之一的患有子宮肌瘤，而且“多發(fā)性”比“單發(fā)”肌瘤更常見(jiàn)。它是最常見(jiàn)的導(dǎo)致全子宮切除的“禍?zhǔn)住薄?、我既然得了“子宮肌瘤”，為何沒(méi)有感覺(jué)？A女士的印象中，“子宮肌瘤”肯定會(huì)引起貧血的，母親當(dāng)年就是因?yàn)檫B續(xù)3個(gè)月月經(jīng)量多如沖去醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)的。事實(shí)上，超過(guò)半數(shù)的“子宮肌瘤”只是“靜悄悄”地生長(zhǎng)，只有三分之一的患者會(huì)出現(xiàn)異常子宮“出血”，與肌瘤向子宮內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)，影響了宮腔形態(tài)、以及引起子宮收縮異常等有關(guān)。另有部分患者肌瘤向子宮外壁突出，可引起“壓迫”癥狀，患者表現(xiàn)為腹部膨脹、尿頻，甚至排尿或排便困難。令A(yù)女士懊惱的是，最近3個(gè)月她的月經(jīng)量是明顯增加了，以為是工作壓力大導(dǎo)致，并未重視，看來(lái)這是一個(gè)癥狀，應(yīng)該與子宮肌瘤“緊貼宮腔”向內(nèi)生長(zhǎng)有關(guān)了。3、子宮肌瘤“變性”是怎么回事？ 子宮肌瘤不是良性嗎？為何還會(huì)“變性”？難道是惡變？其實(shí)，子宮肌瘤持續(xù)生長(zhǎng)的過(guò)程中，會(huì)由于營(yíng)養(yǎng)血供的變化或肌瘤內(nèi)部細(xì)胞的分化，而引起一系列外觀上的改變。最常見(jiàn)的為“水腫變性”、“鈣化”、“紅色變性”、“囊性變”等良性改變，<1%的機(jī)會(huì)是“肉瘤變”，那就是惡性腫瘤了。超聲檢查時(shí)典型的子宮肌瘤表現(xiàn)為“低回聲團(tuán)塊、形態(tài)規(guī)則，包膜清晰，內(nèi)部回聲均勻、血流不豐富”，而一旦上述回聲信號(hào)發(fā)生改變，影像診斷就會(huì)提示“變性可能”。有時(shí)，磁共振檢查可以彌補(bǔ)超聲影像上的不足，進(jìn)一步通過(guò)增強(qiáng)掃描對(duì)“變性”的程度加以判斷，而最終是良性改變還是惡性改變，則需要手術(shù)摘除后由病理科醫(yī)生通過(guò)制片、特殊染色后，在顯微鏡下做出最后的病理診斷。至此，A女士對(duì)“變性”的戒心雖未解除，但內(nèi)心期待是良性改變，只是，手術(shù)看來(lái)難以避免了。4、子宮肌瘤會(huì)影響受孕嗎？A 女士懷揣一絲僥幸，問(wèn)：如果我的子宮肌瘤沒(méi)有“變性”，目前這種情況會(huì)影響受孕嗎？眾所周知，影響“受孕”能力的因素有很多：男方精液情況；女方排卵情況、輸卵管通暢情況、子宮內(nèi)膜容受情況、宮頸管是否粘連、陰道是否通暢、盆腔是否有炎癥；男女雙方染色體情況、免疫耐受等因素。一般而言，不凸向?qū)m腔的小肌瘤（≤4cm）對(duì)受孕影響小。而一旦肌瘤往宮腔生長(zhǎng)（如，子宮粘膜下肌瘤），則容易引起不孕或流產(chǎn)。大的子宮肌壁間肌瘤對(duì)子宮收縮有影響，也可能引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。少數(shù)情況下，子宮肌瘤完全向外生長(zhǎng)，表現(xiàn)為子宮漿膜下肌瘤，對(duì)受孕影響小，只是孕期可能發(fā)生“紅色變性”，引起劇烈腹痛、誘發(fā)宮縮、有導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)的可能；或者多發(fā)肌瘤影響產(chǎn)道，導(dǎo)致難產(chǎn)或胎窘。5、子宮肌瘤可以微創(chuàng)手術(shù)摘除嗎？ 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)子宮肌瘤都可以通過(guò)微創(chuàng)（腹腔鏡、宮腔鏡、或腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡）完成。一般而言，局限于宮腔的子宮粘膜下肌瘤，或大部分凸向?qū)m腔的子宮肌壁間肌瘤，直徑小于5cm，多數(shù)可以經(jīng)宮腔鏡下摘除，有時(shí)需要多次宮腔鏡操作，以完全去除肌壁間的肌瘤結(jié)節(jié)。而直徑不超過(guò)8cm的子宮漿膜下肌瘤或者子宮肌壁間肌瘤，多數(shù)可以經(jīng)腹腔鏡下摘除。特別大的肌瘤或者特別多發(fā)的肌瘤則需要權(quán)衡利弊，盡量選擇相對(duì)安全的術(shù)式，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)仍有一席之地，盲目地追求“微創(chuàng)”可能會(huì)引起大出血、臟器損傷等難以彌補(bǔ)的“重創(chuàng)”。6、什么情況下子宮肌瘤需要切除子宮？ 對(duì)于A 女士這樣的年輕、有生育要求的女性而言，子宮就是“上帝”，千萬(wàn)不能切除。但醫(yī)生告訴A 女士，如果肌瘤發(fā)生惡變；或者肌瘤向脈管內(nèi)生長(zhǎng)；或者肌瘤血供異常豐富，術(shù)中發(fā)生異常大出血；或者播散性平滑肌瘤病無(wú)法實(shí)施肌瘤摘除等情況下，則需面臨全子宮切除術(shù)。簡(jiǎn)而言之，在“生育”與“生命”面前，孰輕孰重，不言而喻。對(duì)于年齡超過(guò)45歲，已經(jīng)完成了生育的子宮多發(fā)性肌瘤婦女，長(zhǎng)期受月經(jīng)過(guò)多、繼發(fā)貧血的困擾，往往會(huì)優(yōu)先選擇全子宮切除術(shù)。7、子宮肌瘤摘除術(shù)后多久能懷孕？ 子宮肌瘤摘除術(shù)中醫(yī)生會(huì)同時(shí)修補(bǔ)子宮，盡量塑形為正常外觀。如果是子宮漿膜下肌瘤摘除，或者子宮粘膜下肌瘤經(jīng)宮腔鏡下摘除，術(shù)后子宮肌層的完整性好，則妊娠期間發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)小，可以術(shù)后短期避孕（3個(gè)月）后備孕。而對(duì)于子宮肌壁間肌瘤，或者大的子宮粘膜下肌瘤，無(wú)論采取腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中如果肌瘤剝離面貫穿宮腔，則建議術(shù)后避孕2年。對(duì)于未貫穿宮腔的子宮肌瘤摘除，則根據(jù)子宮創(chuàng)面深淺不同，醫(yī)生會(huì)推薦一段時(shí)間避孕，其目的都是降低妊娠期間子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，有過(guò)子宮肌瘤摘除術(shù)病史的孕婦都有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，一旦受孕，要加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，有異常情況需及時(shí)就診；一旦發(fā)生子宮破裂，則母兒生命都有風(fēng)險(xiǎn)。8、除了手術(shù)之外，子宮肌瘤是否還有其他保守治療方案？ 子宮肌瘤的發(fā)病與雌激素有關(guān)，與遺傳、基因改變等都有關(guān)聯(lián)，但具體病因并不明確，故沒(méi)有特效藥物可以抑制肌瘤生長(zhǎng)。小的（<5cm）、無(wú)變性、無(wú)癥狀的子宮肌瘤并不需要積極處理，觀察、定期隨訪即可。大的子宮肌瘤如不愿意手術(shù)，短期內(nèi)可以采用抗雌激素的藥物暫時(shí)阻斷月經(jīng)，以限制其生長(zhǎng)，而停藥3-6個(gè)月后往往肌瘤仍有生長(zhǎng)，需再次面臨手術(shù)的可能。至于射頻消融、高頻超聲等新型物理方式消除子宮肌瘤的方法目前還在積累經(jīng)驗(yàn)的階段，需要在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇性地嘗試。 走出診室的A女士?jī)?nèi)心是陽(yáng)光的，她充分接受了子宮肌瘤存在的事實(shí)，理解了各種處理方案的風(fēng)險(xiǎn)利弊，在母親和家人的陪伴下，她選擇了腹腔鏡下子宮肌瘤摘除術(shù)，病理報(bào)告為“子宮平滑肌瘤，部分水腫變性”，2年后，41歲的她成功受孕，“高齡孕婦、疤痕子宮”讓她小心翼翼地度過(guò)了十月懷胎，37周臨產(chǎn)后選擇了剖宮產(chǎn)分娩了二寶。 回顧自己的經(jīng)歷，A女士對(duì)于子宮肌瘤做出了如下小結(jié)： （1）子宮肌瘤是育齡婦女最常見(jiàn)的良性疾病，患上子宮肌瘤不必驚嚇。 （2）多數(shù)女性患子宮肌瘤并無(wú)癥狀，有時(shí)表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、尿頻等壓迫癥狀，規(guī)律體檢就能及早發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。 （3）子宮肌瘤“變性”不等于“惡變”，但需要病理診斷明確性質(zhì)。 （4）子宮肌瘤手術(shù)能否保留子宮，取決于肌瘤性質(zhì)、部位、數(shù)目等因素，還需結(jié)合患者的年齡、生育意愿等考慮。 （5）子宮肌瘤摘除術(shù)后需避孕一段時(shí)間，妊娠有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。 親愛(ài)的讀者，看完這個(gè)小故事，您是否對(duì)子宮肌瘤有了更新的認(rèn)識(shí)呢？
本文作者：易曉芳主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師
