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【專家筆談】急性闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)

闌尾炎Appendicitis)是指闌尾由于多種因素而形成的炎性改變.。它是一種常見(jiàn)病,其預(yù)后取決于是否及時(shí)的診斷和治療。臨床上常有右下腹部疼痛、體溫升高、嘔吐和中性粒細(xì)胞增多等表現(xiàn)。闌尾一端與盲腸相通,長(zhǎng)約68cm,管腔狹小,僅0.5cm左右。闌尾壁有豐富的淋巴組織,這就構(gòu)成闌尾極易發(fā)炎的解剖基礎(chǔ)。這種解剖特點(diǎn),也容易使闌尾發(fā)生梗阻,約70%的病人可發(fā)現(xiàn)闌尾腔有不同原因的梗阻,諸如糞塊、糞石。急性闌尾炎的炎癥消退后,可以在闌尾形成瘢痕性狹窄,容易導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作。

以下三種特殊人群的闌尾炎應(yīng)特別予以重視:

1、小兒急性闌尾炎

小兒急性闌尾炎發(fā)展快,病情重,穿孔率高,并發(fā)癥多。一歲以內(nèi)嬰兒的急性闌尾炎幾乎100%發(fā)生穿孔,兩歲以內(nèi)為70%-80%,五歲時(shí)為50%。小兒急性闌尾炎死亡率為2%—3%,較成年人高10倍。而且,小兒檢查時(shí)常不合作,腹部是否有壓痛的范圍,程度都不易確定。確診后應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾,加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后的綜合治療,以減少并發(fā)癥。

2、老年急性闌尾炎

隨著我國(guó)人口的老齡化,60歲以上老年人急性闌尾炎的發(fā)病數(shù)有所增加。老年人常患有各種主要臟器疾病如冠心病等,急性闌尾炎的死亡率較高,而且隨年齡的增高而增高。老年人抵抗力低,闌尾壁薄,血管硬化,大約1/3的病人就診時(shí)闌尾已穿孔。另外,老年人反應(yīng)能力低,腹部壓痛不明顯,臨床表現(xiàn)不典型,由于腹肌已萎縮,即使闌尾炎已穿孔,腹部壓痛也不明顯,很容易誤診。

3、妊娠期急性闌尾炎

由于孕婦生理方面的變化,一旦發(fā)生闌尾炎,其危險(xiǎn)性較一般成人大。據(jù)統(tǒng)計(jì),妊娠期急性闌尾炎的死亡率為2%,比一般人高10倍,胎兒的死亡率約為20%

妊娠期急性闌尾炎的治療,原則上首先應(yīng)從孕婦安全出發(fā),妊娠三個(gè)月內(nèi)發(fā)病者,治療原則與非妊娠期患者相同,急診切除闌尾最佳;妊娠中期的急性闌尾炎,癥狀嚴(yán)重者仍以手術(shù)治療為好;妊娠晚期闌尾炎,約50%孕婦可能早產(chǎn),胎兒的死亡率較高,手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)子宮的。

急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)是逐漸發(fā)生的上腹部或肚臍周圍隱痛,數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部。常伴有食欲不振、惡心或嘔吐,發(fā)病初期除低熱、乏力外,多無(wú)明顯的全身癥狀。急性闌尾炎若不早期治療,可以發(fā)展為闌尾壞疽及穿孔,并發(fā)限局或彌漫性腹膜炎。急性闌尾炎有1%以下的死亡率,發(fā)生彌漫性腹膜炎后的死亡率為510%。急性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療或治愈后,可以遺留闌尾壁纖維組織增生和增厚,管腔狹窄及周圍粘連,這稱為慢性闌尾炎,易導(dǎo)致再次急性發(fā)作。

闌尾炎是腹部的常見(jiàn)病、多發(fā)病。大多數(shù)闌尾炎病人能及時(shí)就醫(yī),獲得良好治療。但是,有時(shí)沒(méi)有引起足夠的重視或處理不當(dāng),則會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。

急性闌尾炎的并發(fā)癥

(1)    腹腔膿腫;(2)內(nèi)、外瘩形成; 3)化膿性門靜脈炎;

闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥

1)出血;闌尾系膜的結(jié)扎線松脫,引起系膜血管出血。(2)切口感染; 3)粘連性腸梗阻; 4)闌尾殘株炎; 5)糞屢:很少見(jiàn)。

絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診,應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)(appendecto-my)。早期手術(shù)系指闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時(shí)就手術(shù)切除,此時(shí)手術(shù)操作較簡(jiǎn)易,術(shù)后并發(fā)癥少。如化膿壞疽或穿孔后再手術(shù),不但操作困難且術(shù)后并發(fā)癥會(huì)明顯增加。術(shù)前即應(yīng)用抗生素,有助于防止術(shù)后感染的發(fā)生。

不同臨床類型急性闌尾炎的手術(shù)方法選擇亦不相同。

1)急性單純性闌尾炎:行闌尾切除術(shù),有條件單位也可采用經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

2)急性化膿性或壞疽性闌尾炎:行闌尾切除術(shù)。如果闌尾根部沒(méi)有壞疽可行,有條件單位也可采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

3)穿孔性闌尾炎:宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口,利于術(shù)中探查和確診,切除闌尾,清除腹腔膿液或沖洗腹腔,根據(jù)情況放置腹腔引流。這種情況就不適合腹腔鏡手術(shù)了。

4)闌尾周圍膿腫:闌尾膿腫尚未破潰穿孔時(shí)應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫,病情較穩(wěn)定,宜應(yīng)用抗生素治療或同時(shí)聯(lián)合中藥治療促進(jìn)膿腫吸收消退,也可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。如膿腫擴(kuò)大,無(wú)局限趨勢(shì),宜先行B超檢查,確定切口部位后行手術(shù)切開(kāi)引流。切開(kāi)引流以引流為主。如闌尾顯露方便,也應(yīng)切除闌尾,闌尾根部完整者施單純結(jié)扎。如闌尾根部壞疽穿孔,可行U字縫合關(guān)閉闌尾開(kāi)口的盲腸壁。術(shù)后加強(qiáng)支持治療,合理使用抗生素

腹腔鏡闌尾切除術(shù)——

腹腔鏡日益成熟的今天,絕大多數(shù)闌尾炎均可采用腹腔鏡手術(shù),因?yàn)榕R床上闌尾化膿穿孔或者已經(jīng)形成闌尾周圍膿腫來(lái)住院的并不多見(jiàn),大部分都在化膿性闌尾炎階段以前就來(lái)住院治療了。我們對(duì)闌尾腹腔鏡手術(shù)作了改進(jìn)——闌尾系膜用電凝鉗夾止血,闌尾根部用可吸收夾夾閉,(以往均用絲線結(jié)扎)闌尾殘端不予包埋,大大簡(jiǎn)化了手術(shù)操作。縮短了手術(shù)時(shí)間,減少了手術(shù)后住院時(shí)間。腹部只有三個(gè)(或者2個(gè))小于0.5厘米切口,美觀,創(chuàng)傷小,日益受到病人的歡迎。

 

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