腦膜炎(meningitis)系指由不同致病菌侵犯腦膜(主要是軟腦膜)的一種炎性過程。以發(fā)熱、頭痛、頸硬和腦膜刺激征陽性，以及腦脊液檢查呈炎性異常為其主要臨床表現(xiàn)；如同時(shí)伴有或以后相繼出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐、肢體癱瘓或/和感覺障礙等腦實(shí)質(zhì)受損征象時(shí)，則稱之為腦膜-腦炎。臨床上常根據(jù)腦脊液外觀是否呈膿性，將腦膜炎分為化膿性（簡(jiǎn)稱化腦）和非化膿性腦膜炎?；撔阅X膜炎(purulent meningitis)，簡(jiǎn)稱化腦，系由化膿性致病菌所引起的一種急性軟腦膜炎性疾??；而由結(jié)核桿菌、新型隱球菌等其它非化膿性致病菌所引起的腦膜炎，因腦脊液外觀不呈膿性，故不屬于化膿性腦膜炎范疇，而稱之為漿液性腦膜炎(serous meningitis)。為了能更明確的提示病因和診療上的方便，臨床上又常按致病菌的具體分類對(duì)腦膜炎進(jìn)行命名，如細(xì)菌性、病毒
性、真菌性腦膜炎等.本文主要介紹由化膿性致病菌所致的化膿性腦膜炎。
【病因】
常見的致病菌有腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌、大腸桿菌,其中以腦膜炎雙球菌所致的流行性腦膜炎最為常見，且于每年春冬季節(jié)具有較大的流行性；變形桿菌和綠膿桿菌等所致者較為較少見。本節(jié)主要介紹以腦膜炎雙球菌所致的其它化膿性腦膜炎。
此類化膿性致病菌多從化膿性乳突炎、中耳炎、副鼻竇炎、顱骨骨髓炎或腦脊液鼻漏等腦部鄰近部位的感染病灶直接侵入軟腦膜所致，也可經(jīng)血行擴(kuò)散或腰穿、腦室穿刺引流和注藥等醫(yī)療措施的帶入而導(dǎo)致軟腦膜感染。
【病理】
軟腦膜水腫、充血、血管擴(kuò)張，嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，革蘭氏染色可在細(xì)胞內(nèi)、外發(fā)現(xiàn)致病菌。腦蛛網(wǎng)膜下腔可見大量滲出物（含有大量的炎性細(xì)胞、膿細(xì)胞、纖維素和致病菌），尤以腦底部位更為明顯。如腦室同時(shí)受損可見室管膜充血，表面覆以膿性滲出物，室管膜下常有大量嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。腦蛛網(wǎng)膜下腔的腦神經(jīng)根和脊神經(jīng)根水腫，軸索和髓鞘輕度腫脹、變性，伴有細(xì)胞浸潤(rùn)。腦血管壁水腫和血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹導(dǎo)致管腔狹窄，如伴有血管內(nèi)膜炎性血栓形成則可引起腦梗死。兒童病例可伴有硬腦膜下積液、積膿。進(jìn)入恢復(fù)期后，炎性滲出物可被吸收，也可導(dǎo)致廣泛性的腦脊髓蛛網(wǎng)膜粘連而引起腦積水，如第四腦室的中孔、側(cè)孔粘連和阻塞可致梗阻性腦積水。如炎癥或瘢痕波及神經(jīng)根時(shí),可導(dǎo)致多發(fā)性腦顱、脊神經(jīng)根受損及其相應(yīng)的臨床癥狀和體征。
【臨床表現(xiàn)】
多為急性或暴發(fā)性起病，具體表現(xiàn)有：
急性感染、中毒癥狀
如高熱、畏寒和全身不適，部分病人可有譫妄和精神錯(cuò)亂。
顱內(nèi)壓力增高癥狀
常早期出現(xiàn)。系由：①.炎癥及毒物引起血管擴(kuò)張、充血、滲出物增多導(dǎo)致腦水腫；②.毒物刺激脈絡(luò)叢分泌大量腦脊液；③.膿性滲出物阻塞第四腦室的中孔或/和側(cè)孔，腦室液不能很好地流入腦蛛網(wǎng)膜下腔而引起梗阻性腦積水等原因所致。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視物模糊、脈緩、血壓升高，嚴(yán)重者可有意識(shí)模糊、昏睡，甚至昏迷和痙攣發(fā)作，如病情進(jìn)一步加重常可導(dǎo)致腦疝形成，甚至呼吸、循環(huán)功能受損而死亡。
腦膜刺激征
由于頸和腰骶脊神經(jīng)根受炎性刺激引起相應(yīng)肌群的反射性痙攣所致?？沙霈F(xiàn)頭后仰，頸頸強(qiáng)直和活動(dòng)受限，枕、頸部出現(xiàn)疼痛，雙側(cè)克氏征和布魯金斯基征陽性等體征。
多發(fā)性腦神經(jīng)麻痹
由于膿性分泌物大量沉積于腦底部導(dǎo)致多條腦神經(jīng)受損。如動(dòng)眼、滑車及外展神經(jīng)麻痹可引起復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)受限，位聽神經(jīng)受損可引起耳鳴、耳聾、眩暈及平衡障礙，也可出現(xiàn)面神經(jīng)以及延腦部位的第IX--XII等其他腦神經(jīng)癱瘓征象（周圍性面癱和真性球麻痹）。
腦底血管炎性血栓形成
可導(dǎo)致其滋養(yǎng)區(qū)的腦梗死，而引發(fā)相應(yīng)的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲和失語等癥狀。
皮膚、粘膜癥狀
腦膜炎雙球菌、葡萄球菌及肺炎雙球菌感染可出現(xiàn)皮疹、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑或紫癜。其紫癜多為化膿性，尤以腦膜炎雙球菌感染更為常見（參見第二章皮疹內(nèi)容）。
嬰兒病例
易出現(xiàn)反應(yīng)低下、癲癇發(fā)作、角弓反張和前囟飽滿等臨床癥狀。
【并發(fā)癥】
硬腦膜下積液
多見于嬰兒。系因血管壁通透性增加和血漿蛋白滲出所致。
硬膜下積膿
常見于成年人?？沙霈F(xiàn)癲癇發(fā)作和顱內(nèi)壓力增高征象。腦CT或MRI 檢查可顯示膿腫。
腦膿腫
化膿菌可沿腦實(shí)質(zhì)的血管周圍腔隙蔓延至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)而形成多發(fā)性腦膿腫。
腦梗死、顱內(nèi)靜脈或靜脈竇血栓形成
系因炎癥波及血管導(dǎo)致血管內(nèi)膜炎和血栓形成，而引發(fā)偏癱等腦梗死的局灶性體征；廣泛而嚴(yán)重的腦損傷可引起腦萎縮和癡呆。顱內(nèi)靜脈或靜脈竇的炎性血栓形成可引發(fā)頭痛、視力障礙和視乳頭水腫等臨床癥狀,系因腦壓升高所致。
室管膜炎
細(xì)菌可經(jīng)血運(yùn)、脈絡(luò)叢或腦脊液擴(kuò)散至腦室而導(dǎo)致腦室炎，多見于幼兒。表現(xiàn)為正規(guī)抗炎治療1個(gè)月后仍有發(fā)熱，顱內(nèi)壓力明顯增高，腦室液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（以嗜中性粒細(xì)胞為主）、蛋白含量增高和糖含量降低，培養(yǎng)或涂片可查到相應(yīng)病原菌。影像學(xué)檢查可顯示腦室擴(kuò)大和腦室周圍密度異常等。
腦積水
膿性滲出物最后可導(dǎo)致腦蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連和腦脊液循環(huán)和吸收受阻，而引起交通性腦積水。如導(dǎo)水管、第四腦室的中孔和側(cè)孔粘連、閉塞，則可引起梗阻性腦積水。CT和MRI等影像學(xué)檢查可顯示腦室擴(kuò)大等相應(yīng)的異常征象。
【輔助檢查】
周圍血象檢查
以嗜中性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原的含量升高，且與病情嚴(yán)重呈正相關(guān)。
腦脊液檢查
外觀混濁，呈乳白色或呈膿性。壓力明顯增高，可達(dá)400mmH2O（3.92kPa）或以上。白細(xì)胞計(jì)數(shù)>500×106/L，以多核粒細(xì)胞增多為主。蛋白含量明顯增高，糖及氯化物含量降低。涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)致病菌。乳酸脫氫酶（LDH）活性增高，同功酶LDH4、LDH5升高，免疫球蛋白IgM明顯增高，IgG及IgA輕度增高。早期C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原含量增高。應(yīng)用對(duì)流免疫電泳法（CIE）、乳膠凝集法（LPA）以及酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA ）檢測(cè)可見多糖抗原的陽性率較高。
腦CT或MRI檢查
早期顯示腦室縮小等腦水腫表現(xiàn)，大量炎性滲出物沉積時(shí)可見腦蛛網(wǎng)膜下腔及腦溝腦裂增寬、模糊；后期顯示腦室擴(kuò)大等腦積水現(xiàn)象，偶可見多發(fā)性腦膿腫、硬腦膜下積液、膿腫及腦梗死等并發(fā)癥的影像學(xué)異常。
【診斷】
診斷要點(diǎn)如下：
1.有耳、鼻、喉、面部及肺部感染史，流感接觸史、腦外傷史、敗血癥或其他部位的化膿感染灶等。
2．急性發(fā)病，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直及克氏征陽性等感染及腦膜刺激征等臨床癥狀。
3．腦脊液呈乳白色或膿性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高（以嗜中性粒細(xì)胞增高為著），蛋白含量增高，糖及氯化物含量降低等。
4．腦脊液涂片或培養(yǎng)查到相應(yīng)致病菌，可協(xié)助病因?qū)W診斷。
【鑒別診斷】
病毒性腦膜炎
其腦脊液清亮透明，糖和氯化物含量正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高但以淋巴細(xì)胞為主。
結(jié)核性腦膜炎
呈亞急性或慢性病程，中度發(fā)熱，可查到腦外結(jié)核病灶，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)中度增高，以淋巴細(xì)胞為主和伴有一定數(shù)量的漿細(xì)胞的并存，細(xì)胞異?；謴?fù)較慢。腦脊液的結(jié)核桿菌及其抗結(jié)核抗體檢查陽性。
新型隱球菌性腦膜炎
呈亞急性或慢性病程。腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)中度增高（以淋巴細(xì)胞增高為主），涂片或培養(yǎng)甚易查到隱球菌。
【治療】
1．抗菌素治療
（1）．病源未明者，于確診后須盡早選用下述抗菌素：
①.新頭孢菌素類 包括頭孢塔齊定（復(fù)達(dá)欣）、頭孢三嗪（菌必治）、頭孢氧哌唑（先
鋒必）、頭孢噻肟和頭孢唑肟等。成人每日4克～8克，靜脈點(diǎn)滴；兒童50mg/kg，6小時(shí)～8小時(shí)1次。
②.青霉素加氯霉素 青霉素靜滴，日劑量為1600萬～2000萬單位（20 萬～40 萬
單位/kg）；氯霉素靜脈點(diǎn)滴，日劑量為50mg/kg。等腦脊液檢查接近正常時(shí)才開始減量，療程一般為10天～14天。
③.氨芐西林 日劑量為6克～12克，分次靜脈點(diǎn)滴。兒童日劑量為100 mg～200mg/kg。療程一般不少于2周。
(2)．病源菌已明確者，可參考藥敏試驗(yàn)選用下述抗菌素：
①.腦膜炎雙球菌腦膜炎 磺胺嘧啶日劑量為80 mg～160mg/kg，分4次口服或靜脈注射，首次劑量加倍。因此藥在酸性尿液中易析出結(jié)晶，損傷腎小管而引起血尿、少尿，甚至尿毒癥，故服藥期間需加服等量碳酸氫鈉及飲入大量水分，成人每日尿量須在1200ml以上。腎功不全者禁用。服藥后48小時(shí)體溫不降和病狀無好轉(zhuǎn)者需及時(shí)更換其它抗菌素。也可同時(shí)應(yīng)用新頭孢菌素、青霉素或氯霉素等藥物。
②.肺炎雙球菌性腦膜炎 首選青霉素，成人日劑量為2000萬單位。也可選用新頭孢菌素或紅霉素。需要時(shí)可加用國(guó)產(chǎn)肺炎雙球菌多糖疫苗，刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體，以提高防治療效（孟慶普、程富川。國(guó)產(chǎn)肺炎疫苗獲新藥證書。健康報(bào)05-06-07第2版）。
③.流感嗜血桿菌性腦膜炎 首選氨芐西林，可聯(lián)合氯霉素靜脈點(diǎn)滴，也可應(yīng)用頭孢菌素。
④.金黃色葡萄球菌性腦膜炎 選用苯唑青霉素、頭孢噻啶、氯霉素或紅霉素等。
⑤.革蘭氏陰性桿菌性腦膜炎 如大腸桿菌、綠膿桿菌或肺炎桿菌等，首選氨芐青霉素、氯霉素和頭孢菌素等。
(3).給藥途徑
①.靜脈給藥 應(yīng)大劑量間斷或持續(xù)給藥，務(wù)必促使腦脊液中藥物濃度保持在超過該藥對(duì)感染菌的最低抑菌濃度10倍以上，治愈率則可達(dá)90%以上。治療后腦膜炎癥狀減輕，血腦屏障的通透性也可隨之降低，導(dǎo)致腦脊液中的藥物濃度隨療程進(jìn)展而降低，故在病情稍有好轉(zhuǎn)時(shí)不應(yīng)立即減量或停藥（有條件時(shí)應(yīng)在定時(shí)測(cè)定腦脊液和血液藥濃度的監(jiān)護(hù)下指導(dǎo)用藥為好）。
②.鞘內(nèi)給藥 由于稍有過量即可引發(fā)抽搐和/或昏迷，多次腰椎穿刺和注藥后局部可引起無菌性炎癥和粘聯(lián)，再對(duì)腸道革蘭陰性桿菌特別是對(duì)綠膿桿菌或金黃色葡萄球菌等相應(yīng)致病菌已有能很好地透過血腦屏障并能達(dá)到有效治療藥濃度的有效抗菌藥，故鞘內(nèi)給藥似多無必要和盡量予以避免。如確實(shí)需要，首應(yīng)選好適應(yīng)癥（如藥敏試驗(yàn)結(jié)果）、掌握好無菌技術(shù)操作和藥物劑量（?。。?/p>
③.腦室內(nèi)給藥 極少數(shù)病人需要腦室給藥時(shí)，可通過側(cè)腦室穿刺或持續(xù)引流裝置進(jìn)行藥物點(diǎn)滴，對(duì)技術(shù)要求更高，對(duì)藥物品種、劑量和速度更應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控，以保安全。如炎性物質(zhì).細(xì)菌數(shù)和蛋白含量明顯升高者,還可進(jìn)行腦脊液引流和沖洗(參閱27章第一節(jié))。
(4).療程 一般來說，流行性腦脊髓膜炎的療程至少為5天到7天；肺炎鏈球菌性腦膜炎在熱退至正常后繼續(xù)用藥10天到14天；革蘭陰性桿菌性腦膜炎由于其復(fù)發(fā)率高，療程至少為4周；繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌性腦膜炎的治療則須4周到6周；單核細(xì)胞增多性李司忒菌性腦膜炎為14天到21天；而且連續(xù)3次腦脊液細(xì)胞學(xué)及其各項(xiàng)生化檢查指標(biāo)均已恢復(fù)正常，腦脊液細(xì)菌涂片及其培養(yǎng)均轉(zhuǎn)為陰性后才停藥則更較安全。
2.腎上腺糖皮質(zhì)激素治療
具有抗炎、抗休克和抗腦水腫作用。急性期可減少炎性滲出物，恢復(fù)期可有抗腦蛛網(wǎng)膜粘連作用。急性期的日劑量為地塞米松20mg或氫化考的松300mg靜脈點(diǎn)滴， 也可應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍500 mg～1000mg/日進(jìn)行沖擊療法。激素治療必須在強(qiáng)而有力的抗生素應(yīng)用基礎(chǔ)上才能使用，以免因免疫功能遭受抑制而導(dǎo)致原發(fā)感染性疾病的加重和擴(kuò)散。
3.對(duì)癥治療
對(duì)明顯顱內(nèi)壓力增高者，可加用強(qiáng)力脫水劑（如20% 甘露醇250ml每6小時(shí)～8小時(shí)靜脈點(diǎn)滴1次，還可配合應(yīng)用速尿40mg～100mg每12小時(shí)靜滴1次）以降低顱內(nèi)壓力。高熱者可應(yīng)用物理降溫或解熱劑治療。反復(fù)驚厥者，可選用苯巴比妥鈉（0.2克肌肉注射）、安定（20mg 靜脈注射）或10%水合氯醛（20ml～30ml肛門內(nèi)注射，因此藥有降血壓作用低血壓者忌用）等鎮(zhèn)痙藥。出現(xiàn)敗血癥者應(yīng)注意加強(qiáng)抗休克和糾正酸中毒等方面的治療。出現(xiàn)DIC者須及時(shí)給予肝素抗凝劑等治療措施。
顱內(nèi)并發(fā)癥的治療
腦室炎病例除全身應(yīng)用抗菌素外，還應(yīng)行腦室引流、沖洗，并向腦室內(nèi)注入抗菌素。腦膿腫病人需加大抗生素用量，必要時(shí)可通過手術(shù)清除膿腫。硬膜下積液、積膿者可行硬膜下穿刺抽液。對(duì)嚴(yán)重梗阻性腦積水病人可行腦室引流或分流術(shù)。
原發(fā)感染病灶的治療
如中耳炎、乳突炎、篩竇炎及腦脊液鼻漏等均應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)治療措施，以祛除原發(fā)感染病灶。
神經(jīng)細(xì)胞代謝活化劑的治療
可選用胞二磷膽堿、ATP、輔酶A、輔酶Q-10、都可喜、腦活素以及B族維生素等。
康復(fù)治療
對(duì)癱瘓、失語者尤須早期進(jìn)行康復(fù)治療（參見第十章神經(jīng)康復(fù)治療）。
【摘自粟秀初、趙鋼主編. 神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。2007.西安：出版社】
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