【一般資料】患兒，男，2 個(gè)月。
【現(xiàn)病史】因發(fā)熱、精神差4 d伴前囟膨隆1 d入院。體溫最高39.3℃，呈稽留熱型，同時(shí)吃奶差、嗜睡，曾嘔吐1 次，無(wú)抽搐?；純合底阍缕蕦m產(chǎn)，生后體重增長(zhǎng)2.7 kg。入院體查：T 37.7 ℃，P130次/分，R 35次/分，BP80/50 mmHg 。生長(zhǎng)發(fā)育好，神志清，精神反應(yīng)差，呼吸平穩(wěn)，無(wú)發(fā)紺，末梢循環(huán)好。皮膚未見出血點(diǎn)及皮疹，前囟膨隆，張力高，1.5 cm×1.5 cm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射存在，頸亢（-）。雙肺呼吸音清。心音有力、律齊，無(wú)雜音。腹軟，肝脾未觸及。四肢肌張力高，膝腱反射（3+），雙側(cè)巴氏征（+）。
【查體】血常規(guī)檢查示白細(xì)胞降低（2.58×109/L），中性粒細(xì)胞比例降低（48%），血小板306×109/L。C 反應(yīng)蛋白（CRP）233 mg/L（參考值：<8 mg/l），降鈣素原pct="" 9.98="" ng/ml（參考值：0~0.05="" ng/ml）。肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、免疫功能均正常。腦脊液檢查外觀黃濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1090×106/l（參考值：0~20×106/l），多核細(xì)胞80%（參考值：3%~8%），葡萄糖37="" mg/dl（參考值：40~70="" mg/dl），蛋白質(zhì)132="" mg/dl（參考值：15~40="" mg/dl），氯化物112="" mmol/l（參考值：123~133="" mmol/l）。入院當(dāng)日送檢血培養(yǎng)2="" 次，入院當(dāng)日及第三日腦脊液培養(yǎng)2次，4次培養(yǎng)均為無(wú)乳鏈球菌[b="" 群，group="" b="" streptococcus="">
以下是群內(nèi)醫(yī)生們的初步診斷
“顱內(nèi)感染”
“化膿性腦膜炎”
“膿毒癥”
【輔助檢查】藥敏試驗(yàn)結(jié)果示對(duì)氨芐西林、芐青霉素、頭孢曲松、喹努普汀/達(dá)福普汀、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感，對(duì)呋喃妥因中介，對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、喹諾酮類（包括環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）耐藥。肺CT掃描未見異常。頭顱CT掃描示腦室及腦外間隙略增寬。診斷為化膿性腦膜炎（GBS所致）、膿毒癥。外院曾給予頭孢曲松治療3 d，仍高熱、精神差，中毒癥狀重，治療效果不滿意。
以下是群內(nèi)醫(yī)生們的進(jìn)一步診斷
“化膿性腦膜炎伴腦水腫”
“硬膜下積液，腦膿腫”
【治療經(jīng)過(guò)】入院后更改為美羅培南聯(lián)合利奈唑胺治療，同時(shí)予甘露醇降顱壓、止痙等對(duì)癥處理。第4天體溫下降至38℃左右，精神好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞18.27×109/L，中性粒細(xì)胞68%，血小板286×109/L。CRP 81 mg/L，PCT 3.54 ng/ml。腦脊液白細(xì)胞60×106/L，多核細(xì)胞40%，葡萄糖42 mg/dl，蛋白質(zhì)121.2 mg/dl，氯化物103 mmol/L。入院第10天再次高熱，頭顱MRI掃描示雙側(cè)額頂部硬膜下積液伴腦膜異常強(qiáng)化，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)影伴明顯環(huán)形強(qiáng)化，雙側(cè)大腦腳及基底節(jié)區(qū)點(diǎn)狀DWI高信號(hào)病變，腦室及腦外間隙增寬?？紤]并發(fā)硬膜下積液、腦膿腫。
【最后診斷】化膿性腦膜炎 晚發(fā)型B鏈球菌感染
膿毒癥
硬膜下積液
腦膿腫
繼續(xù)抗感染治療，并行硬膜下穿刺，隔日穿刺1次，共5次。體溫波動(dòng)于38~38.5℃。入院第21天體溫正常，此后未再發(fā)熱。多次復(fù)查血及腦脊液培養(yǎng)均陰性，血白細(xì)胞、CRP、PCT正常，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)（30~40）×106/L，多核細(xì)胞60%~70%，葡萄糖正常，蛋白質(zhì)90 mg/dl左右。復(fù)查頭顱CT示多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影較前稍減少，雙側(cè)硬膜下積液減少。共住院50 d，體溫平穩(wěn)，精神反應(yīng)好，體重增長(zhǎng)，腦脊液改變考慮為非感染因素所致，停藥出院。隨診1年2個(gè)月，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，復(fù)查頭顱CT示腦膿腫較前明顯減少，縮小，腦室擴(kuò)張較前好轉(zhuǎn)。
【病例討論】B鏈球菌（GBS）是導(dǎo)致新生兒及小嬰兒嚴(yán)重感染的致病菌之一，尤其是晚發(fā)型感染，常引起腦膜炎、膿毒癥等，其發(fā)病隱匿且無(wú)特異性，易致誤診、漏診，嚴(yán)重病例可致死亡。
確診為晚發(fā)型GBS感染所致化膿性腦膜炎、膿毒癥，臨床特點(diǎn)有相似處：（1）為1~2個(gè)月的小嬰兒，生產(chǎn)史無(wú)異常，生長(zhǎng)發(fā)育好；（2）急性起病，以發(fā)熱、精神差、拒乳為主要表現(xiàn)；（3）免疫功能檢查無(wú)先天性免疫缺陷證據(jù)；（4）腦脊液檢查示典型化膿性改變，腦脊液培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一細(xì)菌--GBS；（5）依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，初始經(jīng)驗(yàn)治療為敏感抗生素。（6）入院時(shí)血白細(xì)胞降低，而CRP、PCT升高明顯。以上特點(diǎn)提示小嬰兒感染GBS后起病急、進(jìn)展快，雖無(wú)免疫缺陷，但由于其非特異免疫功能不完善，不能迅速使感染局限，易泛化至膿毒癥。對(duì)于臨床考慮嚴(yán)重感染的患兒，當(dāng)白細(xì)胞降低與其他升高的炎性指標(biāo)（如CRP、PCT）不相匹配時(shí)，更應(yīng)重視膿毒癥的可能。因此在評(píng)估是否存在感染及感染程度時(shí)應(yīng)綜合評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與臨床狀態(tài)。
GBS 常寄生于直腸和女性生殖道，患兒可經(jīng)產(chǎn)道或胎膜早破行剖宮產(chǎn)時(shí)感染。GBS耐藥現(xiàn)象不嚴(yán)重，對(duì)青霉素、頭孢曲松、萬(wàn)古霉素均高度敏感，但體外藥敏試驗(yàn)與臨床療效往往不相一致。例1患兒外院初始治療即應(yīng)用頭孢曲松，但療效較差，更換為碳青霉烯類和利奈唑胺后，中毒癥狀緩解明顯，體溫漸下降。雖然此二類藥物組織濃度高，卻仍未阻止腦膿腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)，本病例療程達(dá)5 周時(shí)，腦脊液白細(xì)胞數(shù)、蛋白仍增高。藥敏試驗(yàn)顯示該菌對(duì)喹諾酮類抗生素耐藥，是否存在多重耐藥的可能使病程遷延，需加強(qiáng)觀察。
對(duì)于嚴(yán)重感染患兒，初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)當(dāng)覆蓋常見G+和G-菌群，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整為目標(biāo)治療。對(duì)于已應(yīng)用敏感抗生素的患兒也應(yīng)每日進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，及時(shí)更換無(wú)效病例的抗生素。本病例入院10 d時(shí)因再次高熱復(fù)查頭顱CT示出現(xiàn)腦膿腫等并發(fā)癥。提示臨床醫(yī)生當(dāng)患兒出現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)注意顱內(nèi)并發(fā)癥的可能，需影像學(xué)輔助判斷，但亦應(yīng)權(quán)衡該檢查對(duì)患兒的不良影響。
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