腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性出血，病因多樣，大多數(shù)為高血壓小動(dòng)脈硬化的血管破裂所致腦出血。發(fā)病率為每年60/10萬(wàn)～80/10萬(wàn)，在我國(guó)占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。通常按ICH出血的部位、穩(wěn)定與否及病因等分為不同類型腦出血。
近幾年研究表明早期的繼續(xù)出血或者血腫擴(kuò)大是造成神經(jīng)功能缺損加重的主要原因，因此，如何控制早期血腫擴(kuò)大對(duì)腦出血預(yù)后具有重要意義。目前研究的熱點(diǎn)是如何有效控制ICH超早期的繼續(xù)出血及超早期止血治療。
一、病因及發(fā)病機(jī)制
1．病因 ICH病例中最常見(jiàn)的病因是高血壓合并小動(dòng)脈硬化所致，特別是無(wú)癥狀性高血壓患者及未經(jīng)正規(guī)抗高血壓治療的患者。其他原因可有血管病變?nèi)纾簞?dòng)脈瘤或動(dòng)-靜脈血管畸形破裂，腦淀粉樣血管病變、動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)靜脈血栓形成、Moyamoya??；血液因素：血液?。ㄈ绨籽 ⒃偕系K性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等）、抗凝、抗血小板或溶栓治療等。其他少見(jiàn)原因如：顱內(nèi)腫瘤、藥物（如可卡因）、酒精等。有少數(shù)為原因不明（特發(fā)性）的腦出血。
高血壓性ICH受累血管依次為大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈、基底動(dòng)脈腦橋支、大腦后動(dòng)脈丘腦支、供應(yīng)小腦齒狀核及深部白質(zhì)的小腦動(dòng)脈分支、頂枕交界區(qū)和顳葉白質(zhì)分支。非高血壓性ICH出血灶多位于皮質(zhì)下，多無(wú)動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。
2．發(fā)病機(jī)制 顱內(nèi)動(dòng)脈具有中層肌細(xì)胞和外層結(jié)締組織少、外彈力層缺失的特點(diǎn)。長(zhǎng)期高血壓可使腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤，在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高時(shí)易導(dǎo)致血管破裂出血。豆紋動(dòng)脈和旁正中動(dòng)脈等深穿支動(dòng)脈，自腦底部的動(dòng)脈直角發(fā)出，承受壓力較高的血流沖擊，易導(dǎo)致血管破裂出血，故又稱出血?jiǎng)用}。非高壓性腦出血，由于其病因不同，故發(fā)病機(jī)制各異。
一次高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，致命性腦出血可直接導(dǎo)致死亡。動(dòng)態(tài)顱腦CT監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腦出血有穩(wěn)定型和活動(dòng)型兩種，后者的血腫形態(tài)往往不規(guī)則，密度不均一，發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大；前者的血腫與之相反，保持相對(duì)穩(wěn)定，血腫體積擴(kuò)大不明顯。多發(fā)性腦出血多見(jiàn)于淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤等患者。
隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和普及，人們發(fā)現(xiàn)腦出血后血腫擴(kuò)大是一種常見(jiàn)現(xiàn)象。血腫擴(kuò)大的判定有賴于CT檢查，目前尚無(wú)統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)。Brott認(rèn)為2次腦CT血腫體積之差＞33%可確診。
但腦出血急性期的繼續(xù)再出血的機(jī)制尚不清楚。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，早期血腫擴(kuò)大是同一動(dòng)脈或小動(dòng)脈的持續(xù)出血或再出血的結(jié)果，但部分情況下血腫的擴(kuò)大可能是血腫周圍組織的繼發(fā)性多灶性出血的結(jié)果。Mizutani等的病理研究，發(fā)現(xiàn)血腫周圍腦組織呈現(xiàn)多灶性的顯微鏡下和肉眼可見(jiàn)的多灶性出血。Mayer等采用頭顱CT和單光子發(fā)射體層顯影（SPECT）對(duì)急性期腦出血患者進(jìn)行追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)部分患者腦內(nèi)血腫擴(kuò)大是隨著時(shí)間延長(zhǎng)血腫周圍低灌注區(qū)出現(xiàn)的多灶性出血融合，原有血腫體積不斷擴(kuò)大。由此推測(cè)其是多灶性出血的結(jié)果。Komiyama等在超早期腦出血的患者進(jìn)行血管造影術(shù)中發(fā)現(xiàn)至少有2條以上的豆紋動(dòng)脈的同時(shí)出血。Kazui等發(fā)現(xiàn)，早期形態(tài)不規(guī)則的血腫，發(fā)生血腫擴(kuò)大的可能性往往更大，而不規(guī)則血腫被認(rèn)為是多灶性出血所致。腦出血后繼續(xù)出血或再出血的具體機(jī)制較復(fù)雜，可能與：①血壓升高；②血管壁病損嚴(yán)重，如合并淀粉樣血管病時(shí)；③凝血機(jī)制障礙；慢性肝病、酗酒、長(zhǎng)期服用抗凝劑預(yù)防心腦血管疾病的患者，一旦發(fā)生腦出血較容易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大；④血腫形態(tài)、大?。貉[形態(tài)以不規(guī)則形最易發(fā)生血腫擴(kuò)大，圓形、橢圓形次之，腎形少見(jiàn)；⑤早期用大量脫水劑，導(dǎo)致血腫腔外彈性壓力低有關(guān)。Fujii等血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的的研究提示，腦梗死病史、有肝功能異常、空腹血糖＞7.82mmol/L的高血壓（收縮壓＞200mmHg）、大量飲酒（1周內(nèi)）、低纖維蛋白原血癥CT成像上血腫不規(guī)則、血腫體積＞25ml等可能是腦出血急性期繼續(xù)再出血的危險(xiǎn)因素。
二、臨床表現(xiàn)
（一）一般表現(xiàn)
多有高血壓病史，多發(fā)生于沒(méi)有系統(tǒng)治療或高血壓控制不好的高血壓患者，腦出血的好發(fā)年齡為50～70歲，男性稍多于女性，冬春兩季發(fā)病率較高，多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)中突然發(fā)病，少數(shù)于安靜狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。
ICH患者發(fā)病后多有血壓明顯升高。由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙，如嗜睡或昏迷等，大約10%的ICH病例有抽搐發(fā)作。
（二）局限性定位表現(xiàn)
局限性定位表現(xiàn)取決于出血量和出血部位。
1．基底節(jié)區(qū)出血
（1）殼核出血：最常見(jiàn)，約占腦出血的60%，常累及內(nèi)囊。高血壓動(dòng)脈硬化是殼核出血最常見(jiàn)的病因，70%～80%有高血壓病史。系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。常表現(xiàn)為：病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對(duì)側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。還可出現(xiàn)失用、體象障礙、記憶力和計(jì)算力障礙、意識(shí)障礙。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血腫發(fā)展方向不同分為3型：①外側(cè)型：波及外囊及屛狀核，無(wú)明顯偏癱；②內(nèi)側(cè)型：常波及內(nèi)囊，出現(xiàn)典型的“三偏綜合征”，可有意識(shí)障礙；③混合型：波及范圍較廣，血腫大，此型病情嚴(yán)重，為重癥殼核出血，多破入腦室，死亡率高。表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐，血壓升高，嘔吐咖啡樣物胃內(nèi)容物，血糖升高等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)天幕疝，眼球浮動(dòng)或分離性斜視，雙側(cè)肢體癱或去大腦強(qiáng)直，腦干受壓嚴(yán)重，出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常及血壓波動(dòng)，瞳孔散大，最后呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
（2）丘腦出血：約占腦出血病例的20%。高血壓動(dòng)脈硬化是殼核出血最常見(jiàn)的病因。系丘腦膝狀體動(dòng)脈破裂致丘腦外側(cè)部出血和全丘腦出血，丘腦穿通動(dòng)脈破裂致丘腦內(nèi)側(cè)核出血?？煞譃榫窒扌停ㄑ[僅局限于丘腦）和擴(kuò)延型。表現(xiàn)為：①丘腦性偏身感覺(jué)障礙：深淺感覺(jué)消失或減弱，而深感覺(jué)障礙更明顯，自發(fā)性疼痛或感覺(jué)過(guò)度；②對(duì)側(cè)偏癱：出血累及內(nèi)囊，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢，上肢近端重于遠(yuǎn)端。通常感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙；③可有特征性眼征，如上視不能或凝視鼻尖、無(wú)反應(yīng)性小瞳孔等；④丘腦性失語(yǔ)：言語(yǔ)緩慢不清，重復(fù)性語(yǔ)言，發(fā)音含糊、復(fù)述差。朗讀、認(rèn)讀正常，無(wú)命名性失語(yǔ)；⑤丘腦性癡呆：定向力、計(jì)算力和記憶力減退，遺忘，主動(dòng)性缺失等認(rèn)知障礙和人格改變，情感障礙，如淡漠、欣快和幻視聽(tīng)等。
丘腦出血有特殊的癥狀和體征，但往往不典型，變化多樣，易被忽視，給臨床診斷帶來(lái)困難。某些眼征可提示丘腦出血，如眼球垂直運(yùn)動(dòng)不能、雙眼分離性斜視、雙眼向下內(nèi)側(cè)凝視、對(duì)光反射遲鈍或消失、瞳孔縮小。感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙，多有意識(shí)障礙，均提示丘腦出血。
（3）尾狀核頭出血：較少見(jiàn)，主要病因?yàn)楦哐獕簞?dòng)脈硬化，其他為血管畸形破裂、先天性動(dòng)脈瘤、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦瘤、動(dòng)脈瘤、血液病等，一般出血量不大，很容易經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特殊的癥狀和體征，常有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀、一過(guò)性記憶缺失，臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血。易與原發(fā)性腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血混淆。神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見(jiàn)，可有錐體外系癥狀，為病灶對(duì)側(cè)的肌張力減低，偏身舞蹈癥、不自主運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)癥等。同側(cè)Horner征提示出血向外側(cè)擴(kuò)展。尾狀核有來(lái)自肢體、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)纖維的傳入，尾狀核和胼胝體纖維間聯(lián)系的破壞可引起注意力障礙，當(dāng)尾狀核出血特別是體部出血波及胼胝體時(shí)，則出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為出現(xiàn)癡呆、認(rèn)知功能障礙，甚至出現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)虛構(gòu)及行為障礙、幻視聽(tīng)等精神癥狀。
2．腦葉出血 占腦出血的5%～10%，非高血壓性病因多見(jiàn)。腦動(dòng)靜脈畸形破裂是中青年腦葉出血的最常見(jiàn)原因，血管淀粉樣病變是老年人腦葉出血的常見(jiàn)原因。其他病因有高血壓、動(dòng)脈瘤、腦瘤內(nèi)出血、血液病等所致。出血以頂葉最常見(jiàn)，其次為顳葉、枕葉、額葉，也有多發(fā)腦葉出血的病例。額葉以前額痛、嘔吐、癇樣發(fā)作、精神癥狀、對(duì)側(cè)偏癱或?qū)?cè)下肢無(wú)力、尿便障礙多見(jiàn)，并出現(xiàn)摸索、強(qiáng)握反射等。頂葉出血可有偏身感覺(jué)障礙、輕偏癱、對(duì)側(cè)下象限盲，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙。顳葉可有耳后頭痛、Wer-nicke失語(yǔ)、對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和上肢癱為主的癱瘓、對(duì)側(cè)上象限盲、顳葉癲癇、幻嗅、幻視及精神癥狀等。枕葉出血可有視野缺損；一過(guò)性黑矇和視物變形；書寫障礙或閱讀障礙；無(wú)肢體癱瘓。
3．腦干出血 約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，中腦出血和延髓出血少見(jiàn)。多數(shù)由高血壓動(dòng)脈硬化引起。
（1）中腦出血：少見(jiàn)，突然起病，常有頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹、復(fù)視、瞳孔散大，眼球不同軸、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)為Weber或Benedikt綜合征；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，去大腦強(qiáng)直，可迅速死亡。
（2）腦橋出血：多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間。突然起病，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、眼球不同軸，交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。小量出血時(shí)意識(shí)可清楚，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱、兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹、一個(gè)半綜合征、核間性眼肌麻痹、閉鎖綜合征等一些典型的綜合征。大量出血（血腫＞5ml）累及雙側(cè)被蓋部和基底部，常破入第四腦室，患者迅即出現(xiàn)昏迷、針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等，多迅速死亡。
（3）延髓出血：更為少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)障礙，呼吸節(jié)律異常、心律紊亂、血壓下降等生命體征的改變，繼而死亡。輕癥患者可表現(xiàn)不典型的Wellenberg綜合征。
4．小腦出血 約占腦出血的10%。病因以高血壓腦動(dòng)脈硬化多見(jiàn)，其他病因有小腦血管畸形、海綿竇血管瘤、淀粉樣血管病等。好發(fā)于小腦半球深部的齒狀核區(qū)，多由小腦上動(dòng)脈分支破裂所致。起病突然，常有眩暈、反復(fù)嘔吐、枕部疼痛；出血量較少者，主要表現(xiàn)為小腦受損癥狀，如患側(cè)共濟(jì)失調(diào)、肌張力低、意向性震顫、眼震、站立行走不穩(wěn)和小腦語(yǔ)言等，多無(wú)癱瘓；出血量較多時(shí)，尤其是小腦蚓部出血，病情迅速進(jìn)展，發(fā)病時(shí)或病后12～24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙及腦干受壓征象，雙側(cè)瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等。暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡。
5．腦室出血 占腦出血的3%～5%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動(dòng)脈破裂出血所致，其常見(jiàn)病因?yàn)閯?dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形。繼發(fā)性腦室出血是指腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室。急性起病，常有誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙如深昏迷、抽搐、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、四肢肌張力高、雙側(cè)病理征陽(yáng)性及去腦強(qiáng)直發(fā)作、高熱、應(yīng)激性潰瘍、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定等癥狀。輕者僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，無(wú)局限性神經(jīng)體征，臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。
三、輔助檢查
1．CT檢查 頭腦CT掃描是診斷腦出血安全有效的方法，可準(zhǔn)確、清楚顯示出血部位、出血量的大小、血腫形態(tài)、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下以及血腫周圍有無(wú)水腫帶等。病灶多呈均勻高密度區(qū)，圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊界清楚，CT值為75～80HU。腦室大量積血時(shí)多呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動(dòng)態(tài)CT檢查還可評(píng)價(jià)出血的進(jìn)展情況。
2．MRI和MRA檢查 對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，明確腦出血的病因很有幫助。腦出血后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，完整紅細(xì)胞內(nèi)的含氧血紅蛋白（HbO2）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跹t蛋白（DHb）及正鐵血紅蛋白（MHb），紅細(xì)胞破碎后，正鐵血紅蛋白析出呈游離狀態(tài)，最終成為含鐵血黃素。上述演變過(guò)程從血腫周圍向中心發(fā)展，因此出血后的不同時(shí)期血腫的MRI表現(xiàn)也各異。腦出血時(shí)MRI影像變化規(guī)律如下：①超急性期（＜24小時(shí)），血腫為T1等或低信號(hào)、T2高或混合信號(hào)，缺乏特征性變化，與腦梗死、水腫不易鑒別；②急性期（2～7天），為T1等或稍低信號(hào)、T2低信號(hào)；③亞急性期（8天至4周）為T1、T2均為高信號(hào)；④慢性期（＞4周）為T1低信號(hào)、T2高信號(hào)。對(duì)檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測(cè)腦出血的演進(jìn)過(guò)程優(yōu)于CT掃描，對(duì)幕上急性腦出血診斷不及CT。MRI可較好的鑒別瘤卒中。MRA可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤等病變。
3．腦脊液檢查 腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見(jiàn)血性腦脊液，在沒(méi)有條件或不能進(jìn)行CT掃描時(shí)，可行腰穿檢查，但陽(yáng)性率僅為60%左右。腦出血患者一般無(wú)需進(jìn)行腰椎穿刺檢查，大量腦出血或腦疝早期應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝形成，如需排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進(jìn)行。
4．DSA 腦出血患者一般不需要進(jìn)行DSA檢查，中青年非高血壓性腦出血或CT和MRI懷疑有血管畸形、血管炎或Moyamoya病，又需外科手術(shù)或血管介入治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行DSA檢查。DSA可清楚顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及部位。
5．血量的估算 臨床可采用簡(jiǎn)單易行的多田公式，根據(jù)CT影像估算出血量。方法如下：出血量＝0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)。
6．其他檢查 包括血常規(guī)、血液生化、凝血功能等檢查?？捎邪准?xì)胞增高、血糖升高等，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功能障礙。
四、診斷及鑒別診斷
1．診斷 中老年患者有長(zhǎng)期高血壓病史，在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)急性起病，血壓常明顯升高，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，可有意識(shí)障礙和腦膜刺激征，應(yīng)考慮腦出血的可能，結(jié)合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。
2．病因診斷 病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療，下面介紹常見(jiàn)的病因及診斷線索。
（1）高血壓性腦出血：50歲以上者多見(jiàn)；有高血壓病史；常見(jiàn)的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋；無(wú)外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。
（2）腦血管畸形出血：年輕人多見(jiàn)；常見(jiàn)的出血部位是腦葉；影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像；確診需依據(jù)腦血管造影。
（3）腦淀粉樣血管?。憾嘁?jiàn)于老年患者或家族性腦出血患者；多無(wú)高血壓病史；常見(jiàn)的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷；常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史；確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。
（4）溶栓治療所致腦出血：近期曾應(yīng)用溶栓藥物；出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。
（5）抗凝治療所致腦出血：近期曾應(yīng)用抗凝劑治療；常見(jiàn)腦葉出血；多有繼續(xù)出血的傾向。
（6）瘤卒中：腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；出血常位于高血壓腦出血的非典型部位；影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。
3．鑒別診斷 ①首先應(yīng)與其他類型的腦血管疾病如急性腦梗死、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別；②對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性疾病如中毒（酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、一氧化碳中毒）及代謝性疾?。ǖ脱?、肝性腦病、肺性腦病和尿毒癥等）鑒別，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，并進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，腦CT可除外腦出血；③對(duì)有頭部外傷史者應(yīng)與外傷性顱內(nèi)血腫相鑒別。
五、治療
治療原則為安靜臥床，脫水降顱壓、調(diào)整血壓，防治繼續(xù)出血，減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少?gòu)?fù)發(fā)。
（一）內(nèi)科治療
1．一般處理 原則上就地診治。
（1）一般應(yīng)臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識(shí)改變。
（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，不宜仰臥位，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開。
（3）吸氧：有意識(shí)障礙，如果PaO2＜60mmHg或PaCO2＞50mmHg應(yīng)吸氧，使動(dòng)脈血氧飽和度維持在90%以上，PaCO2保持在25～35mmHg。
（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。維持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)，避免使用高糖。
（5）調(diào)整血糖：血糖過(guò)高或過(guò)低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維持血糖水平在6～9mmol/L。
（6）對(duì)癥治療：明顯頭痛、過(guò)度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。
（7）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。
2．調(diào)控血壓 關(guān)于腦出血患者的血壓調(diào)控目前尚無(wú)一定的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)視患者的年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。
一般認(rèn)為腦出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，隨著顱內(nèi)壓的下降血壓也會(huì)下降，因此降低血壓應(yīng)首先以進(jìn)行脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)。但如果血壓過(guò)高，又會(huì)增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)宜及時(shí)控制血壓。但快速降壓可能引起腦灌注壓下降，加重腦組織缺血性損害，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。
血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。應(yīng)用降壓藥治療，也需避免應(yīng)用強(qiáng)降壓藥，血壓降低幅度不宜過(guò)大，防止因血壓下降過(guò)快引起腦低灌注。收縮壓＜165mmHg或舒張壓＜95mmHg，不需降血壓治療。
血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。
腦出血恢復(fù)期間應(yīng)積極控制血壓，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。
3．降低顱內(nèi)壓 腦出血后腦水腫約在48小時(shí)達(dá)到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要原素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓（intercranial pressure，ICP）是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。可選用：
（1）甘露醇：其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開始利尿，2～3小時(shí)作用達(dá)高峰，維持4～6小時(shí)，有反跳現(xiàn)象。可用20%甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時(shí)1次，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時(shí)，可加大劑量，快速靜推，使用時(shí)間也可延長(zhǎng)。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用。
（2）呋塞米（速尿）：一般用20～40mg靜注，6～8小時(shí)1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。對(duì)于心功能或腎功能不全的患者應(yīng)用速尿可減輕心臟負(fù)荷，減輕對(duì)腎小管的損害，用藥過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功和水電解質(zhì)平衡。
（3）甘油果糖：其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起作用的時(shí)間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（6～12小時(shí)）?？捎?50～500ml靜脈滴注，每日1～2次，脫水作用溫和，一般無(wú)反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，用于輕癥患者、重癥患者的病情好轉(zhuǎn)期和腎功能不全患者。
（4）10%人血白蛋白，50～100ml靜點(diǎn)，每日1次，對(duì)低蛋白血癥患者更適用，可提高膠體滲透壓，降低腦水腫和顱內(nèi)壓。但價(jià)格較貴，可酌情考慮使用。
（5）皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，故多不主張使用。
4．止血治療 若有凝血功能障礙，可針對(duì)性給予止血藥物治療，例如肝素并發(fā)的腦出血可用魚精蛋白中和。服用華法林引起的腦出血可應(yīng)用維生素K1皮下注射或靜脈注射，維生素K臨床顯效需要幾小時(shí)，期間可給予來(lái)對(duì)抗凝血功能異常。溶栓治療所導(dǎo)致的腦出血，目前尚無(wú)理想的治療措施，可選用纖維蛋白原、FFP、冷沉淀物和血小板等進(jìn)行處理。
少數(shù)患者在出血早期（多在24小時(shí)內(nèi)）有可能繼續(xù)出血，血腫擴(kuò)大，是腦出血患者早期病情惡化的重要原因，同時(shí)血腫的體積是判斷腦出血預(yù)后的主要因素，腦出血超早期止血治療可使血腫擴(kuò)大停止，減輕早期病情惡化。因此對(duì)腦出血進(jìn)行超早期治療的價(jià)值可能與急性缺血性腦血管病超早期溶栓治療的價(jià)值相當(dāng)。治療凝血功能異常的藥物對(duì)于凝血功能正常的腦出血患者，作用不大。重組活化凝血因子Ⅶ具有能夠增強(qiáng)凝血功能正常患者的止血功能，僅在內(nèi)皮細(xì)胞破裂或血管損傷的局部起作用、起效快、半衰期短以及無(wú)全身不良反應(yīng)等特性，目前國(guó)內(nèi)外正在研究觀察重組活化凝血因子Ⅶ對(duì)防止腦出血繼續(xù)出血的效果。
5．亞低溫治療 局部亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，能夠減輕腦水腫，減少自由基的產(chǎn)生，改善患者預(yù)后。初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為局部亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
6．并發(fā)癥的防治
（1）感染：發(fā)病早期病情較輕又無(wú)感染證據(jù)者，一般不建議常規(guī)使用抗生素；合并意識(shí)障礙的老年患者易并發(fā)肺部感染，可給予預(yù)防性抗生素；如果已出現(xiàn)系統(tǒng)感染，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗生素；尿潴留者要留置導(dǎo)尿管，必要時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。
（2）應(yīng)激性潰瘍：對(duì)重癥或高齡患者應(yīng)預(yù)防應(yīng)用H2受體阻滯劑。一旦出血按上消化道出血的治療常規(guī)進(jìn)行處理，如應(yīng)用冰鹽水100～200ml洗胃，凝血酶、云南白藥鼻飼等。若上述方法無(wú)效，仍頑固性大出血，可在胃鏡下進(jìn)行高頻電凝止血。
（3）癇性發(fā)作：偶發(fā)者先觀察，不急于用抗癲藥。有癲癇頻繁發(fā)作者，可靜脈緩慢推注安定10～20mg，或苯妥英鈉15～20mg/kg緩慢靜注控制發(fā)作后，應(yīng)正規(guī)使用抗癲藥。出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，按其治療原則進(jìn)行處理。卒中后3個(gè)月再發(fā)者，按癲癇的常規(guī)治療方法進(jìn)行治療。
（4）中樞性高熱：主要是由于丘腦下部散熱中樞受損所致，大多采用物理降溫，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要時(shí)給予人工亞冬眠，解熱鎮(zhèn)痛劑無(wú)效。有學(xué)者提出可用多巴胺能受體激動(dòng)劑如溴隱亭進(jìn)行治療。感染性發(fā)熱：及時(shí)合理使用抗生素和退熱劑。
（5）下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞：鼓勵(lì)患者近盡早活動(dòng)、腿抬高、穿彈性長(zhǎng)統(tǒng)襪，避免癱瘓的下肢輸液，以預(yù)防下肢靜脈血栓形成。對(duì)高齡、衰弱的臥床患者也可酌情給予預(yù)防性治療，首選低分子肝素抗凝治療。如已發(fā)生時(shí)，臥床休息、避免用力；低分子肝素抗凝治療。出血性疾病或有出血傾向者慎用抗凝與溶栓治療。
（二）外科治療
自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)定論。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)病情危重致顱內(nèi)壓過(guò)高，內(nèi)科保守治療效果不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。
1．外科治療目的 盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，盡可能早期減少血腫對(duì)周圍組織壓迫，降低殘疾率。同時(shí)可以針對(duì)出血原因，如腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等進(jìn)行治療。
2．外科治療適應(yīng)證 在判斷有無(wú)手術(shù)指征時(shí)，主要應(yīng)根據(jù)出血部位、病因、出血量、病情進(jìn)展及患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、全身狀況決定。一般認(rèn)為手術(shù)宜在超早期（發(fā)病后6～24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行。
（1）基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。
（2）小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。小腦出血的病情變化快，手術(shù)治療宜早不宜遲。
（3）腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。
（4）腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。
（5）凝血功能異?；蚩鼓委熞鸬哪X出血一般不主張手術(shù)治療，術(shù)后容易出現(xiàn)出血不止。
3．主要手術(shù)方法 包括去骨減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。
（1）去骨瓣減壓術(shù)：對(duì)顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少單獨(dú)采用。
（2）內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)：只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段。
（3）鉆孔穿刺碎吸術(shù)：對(duì)腦組織損傷較大，已基本不用。
（4）小骨窗手術(shù)：止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對(duì)深部的血腫止血往往不夠徹底，對(duì)顱壓較高者，減壓不夠充分。
（5）微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)：適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時(shí)由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時(shí)間較長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)較少，現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)廣泛開展。目前正在利用YL-Ⅰ型穿刺針進(jìn)行多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，不久將能取得較客觀的評(píng)價(jià)。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。
（三）康復(fù)治療
腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。早期分階段綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益。
六、預(yù)后
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