伏邪， 是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分， 屬于病 因?qū)W的范疇。 其理論起源于中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典之一的 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 ， 如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰： “冬傷 于寒， 春必病溫； 春傷于風(fēng)， 夏生飱泄； 夏傷于暑， 秋 必痎瘧； 秋傷于濕， 冬生咳嗽” 。 其后經(jīng)歷代醫(yī)家修 正發(fā)揮后， 得到不斷發(fā)展， 至明清時代趨于成熟。 目 前， 該理論被廣泛應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 原發(fā)性腎 小球腎炎、 兒童抽動障礙等臨床疾病的診療， 并取得 了較為顯著的效果 [1-4] 。 經(jīng)前期綜合征 （premenstrual syndrome， PMS）典型的臨床表現(xiàn)是： 經(jīng)前期出現(xiàn)軀 體和心理的不適癥狀， 經(jīng)行期癥狀緩解， 病程遷延， 周期發(fā)作， 纏綿難愈。 目前對于該病的病因病機(jī)及治 療， 西醫(yī)學(xué)尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識， 而中醫(yī)對于該病的治 療取得了較為顯著的結(jié)果， 本文從伏邪理論角度出 發(fā)， 對PMS與伏邪理論的相關(guān)性進(jìn)行深入探討。
伏邪理論
1. 伏邪的概念及分類
1.1 伏邪的概念 伏邪， 《當(dāng)代中醫(yī)大辭典》
[5] 指 出： “藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪， 即為伏邪” 。 諸多學(xué)者都認(rèn)為伏邪存在狹義和廣義之別 [6-7] 。 狹義伏邪是指伏氣溫病， 如 《素問 ·熱論》 所言： “凡病傷寒而成溫者， 先夏至日為病溫， 后夏至日為 病暑。 暑當(dāng)與汗皆出， 勿止” 。 再如王叔和《傷寒例》 言： “是以辛苦之人， 春夏多溫?zé)岵。?皆由冬時觸寒所 致， 非時行之氣也” 。 廣義伏邪是指一切伏而不即發(fā)的邪氣。 歷代最詳盡的論述見于清代王燕昌 《王氏醫(yī)存》一書， 該書 指出 “伏匿諸病， 六淫、 諸郁、 飲食、 瘀血、 結(jié)痰、 積 氣、 蓄水、 諸蟲皆有之” 。
近代， 伏邪理論的內(nèi)涵得到不斷豐富和發(fā)展。 張 鑫等 [8] 在結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》 以及歷代醫(yī)家對于伏邪概 念認(rèn)識的基礎(chǔ)上， 提出了伏邪的實(shí)質(zhì)概念： ①感邪到 邪氣致病出現(xiàn)臨床癥狀這一時間段， 存在于體內(nèi)的 致病因素； ②臨床癥狀消失與下次舊病復(fù)發(fā)之間， 存 在于體內(nèi)的致病因素， 并詳細(xì)地歸納這些致病因素， 包括： 外感六淫、 起居不慎或外傷等導(dǎo)致的致病因 素， 遺邪內(nèi)伏、 先天易感等致病因素。
1.2 伏邪的分類 伏邪的概念， 歷代醫(yī)家論述不 同， 觀點(diǎn)不盡一致， 但有關(guān)其分類， 無外乎兩種： 外 感伏邪和內(nèi)傷伏邪 [9] 。
外感伏邪， 指從外界環(huán)境侵入機(jī)體， 未及時發(fā) 病， 而潛伏于人體、 過時而發(fā)的邪氣， 包括六淫之氣 和乖戾之氣 [10] 。 如《素問·瘧論》曰： “溫瘧者， 得之 冬中于風(fēng)寒， 氣藏于骨髓之中， 至春則陽氣大發(fā)， 邪 氣不能自出， 因遇大暑， 腦髓爍， 肌肉消， 腠理發(fā)泄， 或有所用力， 邪氣與汗皆出， 此病藏于腎， 其氣先從 內(nèi)出之于外也” 。 提示冬季風(fēng)寒之邪潛伏于骨髓， 引 發(fā)春季溫瘧的病機(jī)， 指出雖然乖戾之氣具有很強(qiáng)的 致病性和傳染性， 但當(dāng)人體正氣充足尚可抵御之時， 可不即發(fā)， 而是伏藏于體內(nèi)過時而發(fā)， 此時的乖戾之 氣便是邪氣。 正所謂 “正氣存內(nèi)， 邪不可干” 。 內(nèi)傷伏邪， 即排除外感伏邪的所有伏邪， 內(nèi)容頗 多。 主要包括： ①飲食不節(jié)、 痰濕內(nèi)生之伏邪， 勞逸 失度、 情志不遂、 痰瘀內(nèi)生之伏邪， 如朱丹溪在《脈 因證治》中論述： “夫郁憤而不伸， 則肝氣乘脾之 氣而不流， 亦為留飲……脾主思， 久則脾結(jié)， 亦為留 飲……渴飲冷水， 乘快過多， 逸而不動， 亦為留飲” 。 ②先天因素導(dǎo)致某些疾病易感性的致病因素， 明代 萬全《幼科發(fā)揮》 曰： “男女交媾， 精氣凝結(jié)， 毒亦附 焉” 。 明確指出子女易感某些疾病的伏邪來源于父 母。 ③病根未除， 遺邪內(nèi)伏， 如清代沈金鰲在《雜病 源流犀燭》中云： “風(fēng)病既愈， 而根株未能悉拔， 隔 一 二年或數(shù)年， 必再發(fā)。 發(fā)則必加重， 或致喪命， 故平 時宜預(yù)防之” 。 指出中風(fēng)之后復(fù)中是因?yàn)榉拔磸氐?根除， 在時間的積累下 ， 遇感而發(fā)。
2. 伏邪的發(fā)病形式及致病特點(diǎn) 伏邪的發(fā)病形 式主要有兩種： “伏邪自發(fā)” 和 “新感引動” [11] 。 而有 關(guān)其致病特點(diǎn)， 觀點(diǎn)不一， 但都源于對伏邪概念的理 論發(fā)揮。 盧毅 [12] 從辨證論治的角度出發(fā)， 結(jié)合伏邪理 論相關(guān)臨床問題， 歸納了伏邪的5個致病特點(diǎn)： ①有 表證誤治史和反復(fù)發(fā)作史； ②表里同病， 表證隱匿， 伏邪久羈不去， 因外邪引動而復(fù)發(fā)； ③季節(jié)交替時病 作， 子午時發(fā)??； ④經(jīng)前、 經(jīng)期發(fā)?。?⑤發(fā)作呈周期 性。 江順奎等 [13] 通過探討伏邪理論在治未病中的應(yīng) 用， 總結(jié)伏邪的致病特點(diǎn)包括： 隱匿性、 潛伏性、 反 復(fù)性、 難治性、 纏綿性、 有跡可循性、 釀邪為毒性、 周 期性等。
伏邪理論與PMS的相關(guān)性
1. 月經(jīng)伏邪論 PMS的典型臨床表現(xiàn)是： 經(jīng)前 期出現(xiàn)軀體和心理的不適癥狀， 經(jīng)行期癥狀緩解。 因 此對于月經(jīng)的認(rèn)識， 尤為關(guān)鍵。
李時珍對女子月經(jīng)進(jìn)行了如下描述： “女子， 陰 類也， 以血為主。 其血上應(yīng)太陰、 下應(yīng)海潮。 月有盈 虧， 潮有朝夕， 月事一月一行， 與之相符， 故謂之月 水、月信、月經(jīng)” 。 《素問· 上古天真論篇》曰： “女 子……二七而天癸至， 任脈通， 太沖脈盛， 月事以時 下……七七任脈虛， 太沖脈衰少， 天癸竭， 地道不同， 故形壞而無子也” ， 指出性成熟之時月經(jīng)來潮， 性 衰時絕潮。 《中醫(yī)婦科學(xué)》 [14] 提出月經(jīng)來潮與 “腎氣 盛—天癸至—任通沖盛—血溢胞宮” 這一系列生理 過程密切相關(guān)， 任何一個過程出現(xiàn)問題， 就會導(dǎo)致疾 病的發(fā)生。 同時， 該過程還需要督帶二脈和臟腑功能 的調(diào)節(jié)以及五臟氣血的資助。
叢慧芳等 [15] 提出： 月經(jīng)是機(jī)體排邪的一種方式。 《中醫(yī)婦科理論與實(shí)踐》 [16] 一書認(rèn)為： “月經(jīng)既包含 了陳舊性的、 過剩的癸水和血液， 還包括脂膜和排卵 后未受精而形成的精濁” 。 胞宮的主要生理功能是 藏泄并用， 即藏精血， 泄瘀濁。 經(jīng)血既包括血液等有 形物質(zhì)， 也包括經(jīng)辨證而認(rèn)定的無形致病因素（熱 邪、 濕邪等） 。 因此， 若肝失疏泄， 經(jīng)血排泄不暢或 不盡， 就會導(dǎo)致體內(nèi)病邪無法排除， 滯留體內(nèi)， 成為 伏邪， 從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。 若經(jīng)血運(yùn)行不暢， 肝失 疏泄， 情志不暢， 則易導(dǎo)致PMS的發(fā)生。 因此月經(jīng)的 正常調(diào)節(jié)， 與PMS關(guān)系密切。
2. PMS伏邪論
2.1 臨床表現(xiàn) PMS多見于25-45歲的育齡期女 性， 是指周期性發(fā)作于月經(jīng)前， 影響婦女生活和工作 的一系列癥候群， 包括軀體、 精神和行為的諸多癥 狀， 尤以精神癥狀為突出表現(xiàn) [17] 。 該病最基本的臨 床表現(xiàn)是： 月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)一系列臨床癥狀， 如全 身乏力、 乳房脹痛、 頭痛、 浮腫、 腹瀉等軀體癥狀， 精神緊張、 心煩不寧、 思想不集中、 記憶力減退等精 神癥狀， 狂妄躁動、 抽搐等行為癥狀， 月經(jīng)前2-3天 癥狀加重， 月經(jīng)來潮后癥狀緩解或消失， 反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。 由此可見， PMS的臨床表現(xiàn)， 與伏邪致病 相符。
2.2 病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為PMS病證復(fù)雜， 與臟 腑、 氣血、 陰陽失調(diào)有關(guān)， 最常見于肝、 脾、 腎、 心功 能失常， 以肝為主， 肝失疏泄為其基本病機(jī) [18] 。 葉天 士《臨證指南醫(yī)案》提出： “女子以肝為先天， 以血為 本” ， 肝為藏血之臟， 主疏泄， 具有儲藏血液和調(diào)節(jié) 血量的作用， 因此女子更易受到情志因素的影響 [19] 。 《婦人大全良方》指出： “婦人以血為用， 惟氣順則 血和” 。 氣血調(diào)和， 肝血充足則可涵養(yǎng)肝氣， 肝氣的 升發(fā)之性， 對于維持人體氣機(jī)升降平衡至關(guān)重要 [20] 。 肝氣升發(fā)不及， 氣機(jī)下陷， 則導(dǎo)致情緒低落、 食欲不 振、 胸悶、 健忘、 乏力等癥狀； 肝氣升發(fā)太過， 氣血 津液逆上， 則導(dǎo)致情緒亢奮、 急躁易怒、 目眩頭痛等 癥狀。 月經(jīng)以血為用， 經(jīng)水為血所化， 加之女性經(jīng)帶 胎產(chǎn)乳的生理特點(diǎn)， 所以婦女平時處于 “血常不足， 氣常有余” 的生理狀態(tài)， 感受外邪及內(nèi)生邪氣， 未經(jīng) 治療、 治療不當(dāng)而導(dǎo)致病邪潛伏于體內(nèi)， 正邪相當(dāng)之 時， 不出現(xiàn)臨床癥狀， 若素體陰虛則容易發(fā)病， 表現(xiàn) 出相應(yīng)的臨床癥狀。 月經(jīng)前期或月經(jīng)期由于陰血下 注， 氣血變化急驟， 沖任、 血海充盈， 故而機(jī)體陰血 較之平時更顯不足， 臟腑失于濡養(yǎng)、 功能失調(diào)， 加之 引動藏于體內(nèi)之伏邪， 從而出現(xiàn)一系列臨床證候。 月 經(jīng)后期， 陰血逐漸恢復(fù)， 臨床癥狀隨之緩解或消失。 綜上所述， PMS的病因病機(jī)與伏邪致病相符。
2.3 發(fā)病形式及發(fā)病特點(diǎn) PMS的發(fā)病形式多屬 “伏邪自發(fā)” ， 即自身伏邪， 遇感而發(fā)。 婦女平時處于 “血常不足， 氣常有余” 的生理狀態(tài)， 所以經(jīng)期前后 沖任氣血變化較大， 當(dāng)正氣不足無法抵御外邪之時 則發(fā)病， 所謂 “邪之所湊， 其氣必虛” 。 五臟功能失 常， 邪毒內(nèi)生， 在氣血變化急驟的經(jīng)期及經(jīng)期前后機(jī) 體抵抗力相對較差， 易受外邪干擾， 從而產(chǎn)生一系列 的臨床癥狀。 某些疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、 慢性盆 腔炎、 多囊卵巢綜合征等經(jīng)治療后癥狀緩解， 但若 病因未徹底驅(qū)除， 病邪也容易潛伏于內(nèi)而發(fā)病。 結(jié)合 PMS的臨床表現(xiàn)、 病因病機(jī)以及發(fā)病形式， 筆者總結(jié) PMS發(fā)病特點(diǎn)主要包括： 周期性、 反復(fù)性、 纏綿性、 潛伏性、 隱匿性、 遇感而發(fā)等， 這與伏邪致病不謀 而合。
伏邪理論指導(dǎo)下的PMS診療思路
綜上所述， 伏邪致病需要滿足兩個條件： ①正氣 虧虛， 不能抵御外邪； ②外感邪氣， 導(dǎo)致伏邪引動而 發(fā) [21] 。 因此對于PMS的治療關(guān)鍵在于扶正祛邪， 防治 并重， 尤其注重對女性體質(zhì)和月經(jīng)的調(diào)節(jié)。 1. 防重于治 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰： “陰陽者， 天地之道也， 萬物之綱紀(jì)， 變化之父母， 生殺之本始， 神明之府也， 治病必求于本” 。 所以， 治病應(yīng)當(dāng)求本， 即調(diào)整陰陽 [22] 。 中醫(yī)學(xué)雖然認(rèn)為機(jī)體 發(fā)病是由于邪氣的存在， 但 “邪之所湊， 其氣必虛” （ 《素問·評熱病論》 ） ， 而 “正氣存內(nèi)， 邪不可干” （ 《素問·刺法論》 ） ， 故機(jī)體發(fā)病的關(guān)鍵還是在于正 氣虧虛， 因此扶正祛邪是中醫(yī)學(xué)重要的治則。 無論何 種疾病， 均應(yīng)當(dāng)以扶正祛邪為治則， 所以治療PMS首 要的是扶正祛邪。
《素問· 上古天真論篇》曰： “法于陰陽， 和于 術(shù)數(shù)， 食飲有節(jié)， 起居有常， 不妄作勞， 故能形與神 俱， 而盡終其天年， 度百歲乃去” ， 所以， 我們在平時 生活中要遵循養(yǎng)生之道， 順應(yīng)自然， 養(yǎng)成良好的生 活作息習(xí)慣， 積極鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)， 不熬夜、 不節(jié)食、 不暴飲暴食、忌食辛辣助熱之品等， 又曰： “虛邪 賊風(fēng)， 避之有時， 恬淡虛無， 真氣從之， 精神內(nèi)守， 病安從來？ ”PMS作為一種情志病， 與七情伏邪關(guān) 系密切， 研究表明七情伏邪為病的治療是非特異性 的系統(tǒng)干預(yù)， 而不是遵循所謂的原因療法， 因而對 疾病的早期系統(tǒng)干預(yù)尤為重要 [23] 。 結(jié)合PMS致病特 點(diǎn)， 在日常生活中要注重精神修養(yǎng)， 調(diào)暢情志， 這對 于PMS的預(yù)防至關(guān)重要， 只有防重于治， 才能趨利 避害。
2. 分期論治 目前PMS與月經(jīng)的關(guān)系少有報(bào) 道， 但是該病與月經(jīng)的關(guān)系密切相關(guān)不容忽視。 徐娜 等 [24] 研究發(fā)現(xiàn)： 月經(jīng)初潮年齡對PMS癥狀及應(yīng)對方 式存在差異。 月經(jīng)作為機(jī)體排邪的方式， 其正常調(diào)節(jié) 對于邪氣的潛伏與否至關(guān)重要， 結(jié)合PMS臨床癥狀 經(jīng)前7-14天出現(xiàn)、 經(jīng)前2-3天加重、 經(jīng)后緩解或消失， 提示我們在診療PMS過程， 應(yīng)對女性月經(jīng)史有充分 的了解， 除了就診所處月經(jīng)階段， 還包括初潮年齡、 期、 量、 色、 質(zhì)等具體情況。 結(jié)合臨床月經(jīng)病診治， 對PMS也應(yīng)當(dāng)分期論治， 結(jié)合PMS臨床特點(diǎn)， 經(jīng)前期 予以行氣活血， 行經(jīng)期予以活血和血， 經(jīng)間期滋養(yǎng)精 血、 溫腎助陽， 經(jīng)后期予以補(bǔ)腎養(yǎng)血 [25] 。 月經(jīng)與婦科 諸多疾病存在密切關(guān)系， 診治PMS同時， 對女性其它 婦科病史也應(yīng)當(dāng)有充分了解， 警惕伏邪潛伏， 才能查 找誘因， 提高治療率。
3. 調(diào)節(jié)體質(zhì) 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的 重要組成部分， 該學(xué)說認(rèn)為體質(zhì)決定機(jī)體對病邪的 易感性和從化性， 影響病證的傳變、 診治等 [26] ， 結(jié)合 伏邪致病的特點(diǎn)， 筆者認(rèn)為體質(zhì)在PMS致病過程中 具有重要的意義。 育齡期女性的體質(zhì)特點(diǎn)與PMS關(guān)系密切， 王琦 [27] 提出PMS與體質(zhì)存在必然聯(lián)系。 潘 佩光等 [28] 研究發(fā)現(xiàn)女性育齡期體質(zhì)以肝郁氣滯質(zhì)、 情志化火質(zhì)為主， 并有研究顯示氣郁體質(zhì)與PMS發(fā) 病關(guān)系最為密切 [29] 。 王莉眉 [30] 認(rèn)為， 除了氣郁質(zhì)易致 PMS外， 瘀血型體質(zhì)、 濕熱型體質(zhì)、 氣虛型體質(zhì)、 陽虛 型體質(zhì)和陰虛型體質(zhì)等均可與PMS共病。 綜上， 診療 PMS時， 應(yīng)充分考慮PMS相關(guān)體質(zhì)特點(diǎn)， 避免引觸體 質(zhì)潛藏的伏邪， 針對不同體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治和 臨床用藥， 并結(jié)合飲食、 運(yùn)動、 等方法調(diào)節(jié)體質(zhì)， 真 正做到扶正祛邪， 防治并重。
小結(jié)
PMS病證復(fù)雜， 病因病機(jī)及發(fā)病機(jī)制尚不明確， 反復(fù)發(fā)作， 纏綿難愈， 西醫(yī)治療效果不甚滿意。 伏邪 理論是中醫(yī)理論的重要部分， 日益受到眾多醫(yī)家的 重視， 筆者從臨床表現(xiàn)、 病因病機(jī)、 發(fā)病特點(diǎn)和形式 對PMS進(jìn)行探討， 發(fā)現(xiàn)該病與伏邪致病存在一定相 關(guān)性， 提出從伏邪理論探討PMS的診療思路： 防重于 治、 分期論治、 調(diào)節(jié)體質(zhì)。 臨床診療PMS過程中， 若能 意識到伏邪的存在， 結(jié)合伏邪致病特點(diǎn)， 見微知著， 在癥狀未出現(xiàn)之前， 驅(qū)除伏邪， 對于PMS的治療將具 有重要的臨床意義。 運(yùn)用伏邪理論， 結(jié)合中醫(yī)辨證論 治診療PMS有望成為未來的研究熱點(diǎn)。
來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：李倩 張浩 李敏 魏盛
