李宜瑞治療兒童多動癥、抽動癥用藥舉隅
李宜瑞教授是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承 工作指導(dǎo)老師， 廣東省首位中醫(yī)兒科學(xué)博士研究生導(dǎo) 師， 長期致力于中醫(yī)兒科學(xué)的臨床、 教學(xué)和科學(xué)研究工 作， 特別是對兒童多動癥、 抽動癥等行為精神障礙的中 醫(yī)藥診治， 鉆研尤深， 自成風(fēng)格。李教授認(rèn)為， 雖然多 動癥與抽動癥， 其臨床表現(xiàn)看似大不相同， 但以中醫(yī)病 因病機(jī)學(xué)說分析， 在發(fā)病機(jī)制上， 兩者卻頗有相通之 處， 故易互為共患 ［1 ］ 。例如， 在病因方面， 先天稟賦不 足， 后天護(hù)養(yǎng)不當(dāng)， 情緒失調(diào)等， 均與其發(fā)病密切相 關(guān) ［2 ］ 。在病機(jī)特點(diǎn)上， 肝腎陰虛， 水不涵木， 既易使肝 陽上亢， 出現(xiàn)多動、 沖動， 又可致虛風(fēng)內(nèi)動， 而見肢抽、 頭搖; 同樣， 若脾虛痰聚， 清竅不利， 則神思渙散， 健忘 憊怠; 而痰濕阻竅者， 又受肝風(fēng)鼓動， 則喉中怪聲或穢 語難止。故此， 兩者在臨床遣方用藥上， 多有互通之 處。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)， 現(xiàn)不揣淺陋， 將其治療兒童多 動癥、 抽動癥的部分用藥心得舉隅如下。
1 地黃
無論是多動癥還是抽動癥， 辨證為肝腎陰虛者， 李 教授皆喜用地黃， 例如， 其治療兒童多動癥之效方益智 寧， 即用熟地黃為君， 但其臨證之時， 有時也會以生地 黃易之， 這是考慮到二者功效有所差異。熟地黃與生 地黃， 主要因藥材加工炮制方法不同而區(qū)分。生地黃， 為新鮮塊根潔凈后燜潤， 切片曬干或烘干而成， 其性 涼， 味甘苦， 入心、 肝、 腎經(jīng)， 具清熱涼血、 養(yǎng)陰生津之 功; 熟地則是以砂仁、 陳皮、 蜂蜜、 酒等為輔料， 以蒸或 燉法制作而成， 味苦化甘， 性涼變溫， 更偏重滋陰補(bǔ)血， 養(yǎng)精填髓， 安魂充志( 注: 需要注意的是， 古今文獻(xiàn)中， 今之熟地黃與古之熟地黃相同， 但今之生地黃則是指 古時之干地黃， 古之生地黃為今之鮮地黃) ?！端幮?解》 言熟地黃可“活血?dú)猓?封填骨髓， 滋腎水， 補(bǔ)益真 陰。 ” 張景岳又云 : “凡諸陰虧損者， 非熟地之重守而不 足以聚之; 陰虛而躁者， 非熟地之靜不足以鎮(zhèn)之; 陰虛 而火升者， 非熟地之守不足以降之; 陰虛而剛急者， 非 熟地之甘不足以緩之……” ， 此于熟地益陰之功， 可謂 述之盡當(dāng)。臨床所見的多動癥或抽動癥患兒， 辨證為 陰虛陽亢證者， 往往以腎陰不足為其本， 肝陽亢盛、 肝 風(fēng)內(nèi)動為其標(biāo)， 熟地可補(bǔ)腎中之真陰， 滋水以涵木， 使上亢之肝陽得平， 曳動之肝風(fēng)可熄。李教授重用其為 君藥， 正切合患兒陰陽失調(diào)之病機(jī)。但若患兒咽喉不 適、 口干多飲、 脾氣暴躁等熱象較著者， 生地黃清熱涼 血， 養(yǎng)陰生津， 又可 “助心膽氣， 安魂定魄 ” ( 《日華子本 草 》 ) ， “除五心之煩熱 ” ( 《藥性賦》 ) ， 則較之熟地黃更 加適用。
案 1 蕭某， 男， 6 歲， 因“多動、 注意力不集中 3 年” 就診。3 年前患兒在幼兒園時即被發(fā)現(xiàn)活動過多。 上小學(xué)后， 在課堂上經(jīng)常離開座位， 小動作多， 作業(yè)拖 拉， 不能按時完成， 做事粗心大意， 丟三拉四。平素汗 出較多， 且自覺咽不適。查體: 咽稍紅， 咽后壁濾泡增 生， 余無異常。舌紅， 苔薄。診斷為兒童多動癥( 腎虛 肝亢證) ， 治以滋腎平肝， 寧神定志。藥用: 生地黃 15 g， 女貞子 10 g， 白芍 10 g， 龜板( 先煎) 10 g， 龍骨( 先 煎) 15 g， 石菖蒲10 g， 遠(yuǎn)志8 g， 茯苓15 g， 首烏藤10 g， 浮小麥 15 g， 木蝴蝶 5 g， 甘草 6 g， 共 7 劑。
服藥 1 周后患兒多動有所減少， 無再訴咽不適， 注 意力仍不集中， 作業(yè)拖拉， 粗心， 出汗仍較多， 偶有遺 尿， 舌偏紅， 苔薄， 脈細(xì)。藥用: 熟地黃 15 g， 女貞子 10 g， 白芍 10 g， 龜板( 先煎) 10 g， 龍骨( 先煎) 15 g， 石菖 蒲 10 g， 遠(yuǎn)志 8 g， 茯苓 15 g， 首烏藤 10 g， 浮小麥 15 g， 山萸肉 10 g， 甘草 6 g; 共 7 劑。
2 芍藥
芍藥始載于 《神農(nóng)本草經(jīng)》 ， 彼時白芍、 赤芍未分， 至陶弘景 《本草經(jīng)集注》 后， 芍藥始分赤白。成無已在 《注解傷寒論》 中提出 “芍藥， 白補(bǔ)而赤瀉， 白收而赤散 也” 之論， 自此赤白芍功用差異方明。李教授在臨床 上也喜用芍藥， 且多擇取白芍， 因其滋陰養(yǎng)血， 又能土 中伐木， 柔肝潛陽， 對于多動癥之沖動任性、 躁動不寧 者， 正其所宜。正如張山雷 《本草正義》 中言: “ ……一 為補(bǔ)血養(yǎng)肝脾真陰， 而收攝脾氣之散亂， 肝氣之恣橫， 則白芍也。 ” 而于抽動癥者， 白芍酸甘化陰， 既可柔肝 緩急解痙， 又可平肝潛陽， 如此肝氣得舒， 肝陰得滋， 肝 陽得平， 而抽動之癥自除。
案 2 劉某， 男， 11 歲， 因 “ 注意力不集中、 多動 4 年 余” 就診?；純?4 年前上學(xué)后， 老師發(fā)現(xiàn)在課堂上小動 作多， 與同學(xué)交頭接耳， 粗心大意， 經(jīng)常丟失書本、 文具 等， 做作業(yè)拖拉， 脾氣暴躁， 常不聽從大人指示， 夜寐不 安， 夢多。舌質(zhì)紅， 苔薄白花剝。診斷: 兒童多動癥( 腎 虛肝亢證) ， 治以滋腎平肝， 寧神定志， 藥用: 熟地黃 15 g， 白芍 15 g， 醋龜甲( 先煎) 10 g， 石菖蒲 10 g， 制遠(yuǎn)志 10 g， 茯苓 15 g， 龍骨( 先煎) 20 g， 浮小麥20 g， 女貞子12 g， 五味子 5 g， 首烏藤 15 g， 甘草 6 g， 共 7 劑。 案 3 姜某， 男， 9 歲， 因“反復(fù)抽動 1 年余” 就診， 患兒 1 年余前出現(xiàn)反復(fù)抽動， 現(xiàn)以挺腹、 搐鼻明顯， 脾 氣暴躁， 汗出較多， 形體消瘦， 胃納欠佳， 二便尚調(diào)， 夜 寐安。舌淡， 苔白厚。診斷: 抽動癥( 脾虛肝亢， 風(fēng)痰 擾動) ， 治以: 健脾平肝， 祛風(fēng)化痰， 藥用: 太子參 15 g， 郁金10 g， 茯苓15 g， 白術(shù)10 g， 白芍15 g， 龍骨( 先煎) 15 g， 鉤藤( 后下) 10 g， 棗仁 10 g， 辛夷花 10 g， 僵蠶 8 g， 桔梗 5 g， 甘草 5 g， 木瓜 12 g， 共 7 劑。
3 龍骨( 與龍齒)
龍骨味甘、 澀， 性微寒， 歸心、 肝經(jīng) ， 《名醫(yī)別錄》 謂 其 “主治汗出， 夜臥自驚， 恚怒， 伏氣在心下……養(yǎng)精 神， 定魂魄， 安五臟 ”?！侗静萁?jīng)疏》 釋之曰 : “肝主怒， 肝氣獨(dú)盛， 則善恚怒， 魂返乎肝， 則恚怒自除” 。其主 養(yǎng)精神， 定魂魄， 安五臟者， 乃收攝神魂， 閉澀精氣之極 功也。龍骨入心、 腎、 腸、 胃。龍齒單入肝、 心。故骨兼 有止瀉澀精之用， 齒惟鎮(zhèn)驚安魂魄而已。 ” 臨床所見之 多動癥、 抽動癥患兒， 多伴有不同程度的脾氣急躁， 或 夜寐不安、 夢游夢囈， 或盜汗、 遺尿等表現(xiàn)， 李教授取龍 骨之平肝潛陽、 鎮(zhèn)靜安神且可收斂固澀之效， 可顯著改 善患兒的沖動易怒、 睡眠不安及遺尿、 盜汗等癥。若無 盜汗遺尿等精液不固的表現(xiàn)， 則用龍齒即可。
案 4 患兒， 林某， 男， 7 歲， 主訴: 多動、 注意力不 集中 3 年?；純?3 年前在幼兒園上課時即發(fā)現(xiàn)活動過 多， 上小學(xué)后， 在課堂上經(jīng)常離開座位， 不專心聽課， 小 動作多， 作業(yè)拖拉， 丟三落四， 脾氣暴躁， 稍不如意即大 發(fā)雷霆， 不聽從家長， 甚至老師的指示， 欺侮其他小朋 友， 但有時又自覺不開心， 胃納正常， 入睡較困難， 二便 尚調(diào)。舌邊尖紅， 苔薄黃。診斷: 兒童多動癥( 心肝火 旺證) ， 治以清心平肝， 安神定志， 藥用: 柴胡 6 g， 白芍 10 g， 龍骨( 先煎) 15 g， 珍珠母( 先煎) 15 g， 鉤藤 10 g， 郁金 10 g， 茯苓 15 g， 合歡皮 10 g， 石菖蒲 10 g， 遠(yuǎn)志 8 g， 首烏藤 10 g， 甘草 6 g， 共 7 劑。
4 茯苓( 茯神)
眾所周知， 茯苓除健脾祛濕外， 還有養(yǎng)心安神之功 效， 故 《神農(nóng)本草經(jīng)》 謂其 “久服安魂魄養(yǎng)神” 。臨床常 見多動癥患兒， 雖然多有情志不舒， 沖動易怒， 但另一 方面， 又常伴膽小易驚， 遇難退縮， 李教授認(rèn)為， 此為 心、 腎之氣不足的表現(xiàn)， 正如《本草經(jīng)疏》 所言: “ …… 憂恚驚邪， 皆心氣不足也?？旨抡撸?腎志不足也。 ” 而 茯苓者 ， “甘能補(bǔ)中， 淡而利竅， 利中則心脾實(shí)， 利竅則 邪熱解， 心脾實(shí)則憂恚驚邪自止 ” ( 《本草經(jīng)疏》 ) ， 用之 于此， 可謂切中肯綮。茯神專入心經(jīng)， 較之茯苓， 其養(yǎng) 心安神之效更強(qiáng)， 所以心氣不足明顯者， 李教授多以之 易茯苓。對于抽動癥者， 茯苓健脾祛濕， 可杜絕生痰之 源， 使風(fēng)痰不能交纏鼓動， 則抽動癥狀不易反復(fù); 而且， 抽動癥共患注意力不集中、 多動者， 常常多見上述心腎 不足之證， 茯苓更是臨證之要藥。
案 5 胡某， 男， 7 歲， 因“反復(fù)抽動， 伴注意力不 集中、 多動 1 年余” 就診。1 年前起患兒家長發(fā)現(xiàn)其頻 繁不自主眨眼， 擠眉， 歪嘴， 上課不專心， 作業(yè)拖拉， 不 能按時完成， 小動作多， 平素膽小， 易受驚嚇， 胃納正 常， 夜寐欠安， 易醒， 二便尚調(diào)。舌質(zhì)偏紅， 苔薄白。診 斷: 兒童抽動癥共患多動癥( 肝亢風(fēng)動型) ， 治以平肝 熄風(fēng)， 寧神定志。藥用: 柴胡 6 g， 白芍 10 g， 茯苓 10 g， 首烏藤 12 g， 白蒺藜 10 g， 鉤藤 10 g， 龍骨( 先煎) 15 g， 僵蠶 10 g， 蟬蛻 5 g， 遠(yuǎn)志 8 g， 石菖蒲 10 g， 天麻 4 g， 甘 草 5 g; 共 7 劑。
5 首烏藤
首烏藤， 甘、 平， 歸心、 肝經(jīng)， 既可 “補(bǔ)中氣， 行經(jīng)絡(luò)， 通血脈， 治勞傷 ”( 《本草再新》 ) ， 又能“養(yǎng)肝腎， 止虛 汗， 安神催眠 ” ( 《飲片新參》 ) 。多動癥和抽動癥患兒， 常伴不同程度的睡眠障礙， 如入睡困難、 夜寐不安、 夢 囈、 磨牙等， 而首烏藤能補(bǔ)養(yǎng)陰血， 安神助眠， 故適用于 多動、 抽動患兒之眠差者; 另一方面， 由于首烏藤又兼具 通絡(luò)止痙之功， 于肢體抽動明顯的患兒， 更為切合。但 需要注意的是， 首烏藤為何首烏的干燥莖藤， 現(xiàn)代藥理 研究發(fā)現(xiàn)， 長期大量攝入何首烏可導(dǎo)致可逆性肝損傷， 主要表現(xiàn)為全身乏力、 食欲不振、 黃疸或血清肝功能指 標(biāo)異常， 膽汁代謝紊亂等。致肝損傷不良反應(yīng)的可能物 質(zhì)為何首烏中的鞣質(zhì)及蒽醌類成分 ［3 ］ 。故使用過程中 需注意避免與肝毒性藥物同時使用， 定期監(jiān)測肝功能， 防止不良反應(yīng)的發(fā)生， 中病即止， 不可久用。 案 6 文某， 男， 8 歲， 因 “四肢抽動 2 年， 加重 2 個 月” 就診?；純?6 歲時， 曾出現(xiàn)不自主眨眼， 其后又出 現(xiàn)四肢不自主抽動， 伴嘴角抽動、 咬牙、 扭頸等動作反 復(fù)出現(xiàn)。近 2 個月來， 四肢抽動頻繁， 在外院一直服硫 必利、 妥必治等治療， 療效欠佳， 現(xiàn)并覺喉中有痰， 睡眠 欠佳， 夜間磨牙， 胃納可， 二便調(diào)。查體未見明顯異常。 舌尖紅， 苔白。診斷: 抽動癥( 風(fēng)痰上擾， 兼心經(jīng)有 熱) ， 治以祛風(fēng)化痰， 養(yǎng)陰止痙， 藥用: 生地 12 g， 白芍 15 g， 葛根 10 g， 蒺藜 10 g， 僵蠶 8 g， 天麻 5 g， 珍珠母 20 g， 甘草5 g， 合歡皮10 g， 木瓜12 g， 法半夏6 g， 辛荑 花 6 g， 首烏藤 15 g， 共 7 劑。
6 石菖蒲、 遠(yuǎn)志
李教授治療多動癥或抽動癥患兒， 只要其注意力 不集中明顯者， 必用石菖蒲、 遠(yuǎn)志。此二藥之伍用， 始 見于《備急千金要方》 ， 孫思邈以之加龜甲、 龍骨、 茯 苓、 茯神、 人參等 ， “治多忘、 令人不忘” “常服令人大 聰” 。石菖蒲味辛， 苦， 性溫， 歸心、 胃經(jīng) ， 《神農(nóng)本草 經(jīng)》 言其 “開心孔， 補(bǔ)五臟， 通九竅， 明耳目 ” ， 《神農(nóng)本 草經(jīng)百種錄》 更闡明 : “不但能開竅順氣， 且能益精養(yǎng) 神也” 。遠(yuǎn)志味辛、 苦， 性微溫， 歸心、 肺、 腎經(jīng) ， “補(bǔ)不 足， 除邪氣， 利九竅， 益智慧， 耳目聰明， 不忘， 強(qiáng)志， 倍 力 ” ( 《神農(nóng)本草經(jīng)》 ) ， “乃通心腎之妙藥” ( 《本草新 編》 ) 。兩者伍用， 益心智， 養(yǎng)精神， 強(qiáng)志聰明， 于注意 渙散、 忽忽善忘者， 正其所宜。
案 7 伍某， 男， 10 歲， 因“注意力不集中、 多動 3 年” 就診， 患兒 3 年前上學(xué)后發(fā)現(xiàn)上課不專心聽講， 與 同學(xué)交頭接耳， 小動作多， 和他說話時常心不在焉， 作 業(yè)拖拉， 不能按時完成， 做事粗心大意， 經(jīng)常丟失書本、 文具等， 愛發(fā)脾氣， 遺尿， 汗出較多， 夜寐欠安。舌紅， 苔薄黃。診斷: 兒童多動癥( 腎虛肝亢) ， 治以滋腎平 肝， 寧神定志， 藥用: 熟地黃 15 g， 女貞子 12 g， 白芍 12 g， 龜板( 先煎) 10 g， 龍骨( 先煎) 20 g， 石菖蒲 10 g， 遠(yuǎn) 志 10 g， 茯苓15 g， 首烏藤15 g， 浮小麥20 g， 桑螵蛸10 g， 山萸肉 10 g， 炙甘草 6 g， 共 7 劑。
上述藥物， 也是李宜瑞教授所創(chuàng)制的治療兒童多 動癥之專方 — — —“益智寧” 的主要藥物。李教授臨證 遣方， 往往藥味不多， 用量甚寡， 卻常收浮鼓之效， 得到 患兒、 家長的高度認(rèn)可， 以及同行推重。究其原因， 除 辨證準(zhǔn)確外， 與其精熟藥物功效更是密切相關(guān)， 這是刻 苦研讀多篇本草著作及歷代名家論述， 并在長期臨證 中反復(fù)實(shí)踐揣摩的結(jié)果， 值得我們深入學(xué)習(xí)和思考。
來源：遼寧中醫(yī)雜志 作者：石靜榆 賴東蘭 陳曉剛
