黃世林是第一、二、三、 四、五批全國老中醫(yī) 藥專家學術經驗繼承工作指導老師， 全軍 “國醫(yī)名 師” ， 享受國務院政府特殊津貼。 從醫(yī)60余年， 致力 于血液病中西醫(yī)結合診治， 承擔了國家與全軍多項 課題， 獲獎29項， 著作6部， 論文百余篇。 白血病是造 血系統的惡性腫瘤， 我國白血病發(fā)病率排在惡性腫 瘤發(fā)病順位的第17位， 病死率則排在惡性腫瘤死亡 順位的第8位 [1] ， 嚴重威脅人類健康與生命。 黃世林 教授中西醫(yī)結合、 辨證分型論治白血病積累了豐富 經驗， 現總結如下。
病名
“白血病” 是19世紀40年代由國外學者報道命 名的。 中醫(yī)古籍中沒有白血病這一病名， 依據類似 的臨床表現， 如感染、發(fā)熱、 出血、肝脾淋巴結腫 大以及骨痛等， 中醫(yī)學者多將其歸屬于 “血證” “熱 勞” “急勞” “虛勞” “溫病” 等。 “癌” 作為病名始見 于宋代 《衛(wèi)濟寶書》 ， 清后民間流傳 “血癌” 的俗稱。 黃世林教授結合現代醫(yī)學指出， 白血病， 其病變在骨 髓， 在造血組織， 在血液系統， 其特征是血細胞發(fā)生 了癌性變， 也就是血液系統的癌癥， 因此稱白血病為 “血癌” 。 黃世林教授認為， 稱白血病為 “血癌” ， 既 直觀的表述了白血病的病變在血液系統， 又反映了 白血病其惡性腫瘤的特性， 揭示了白血病的疾病性 質與病理實質。
病因病機
1. 毒邪致病， 因毒致虛 《黃帝內經》云： “邪 氣盛則實， 精氣奪則虛” 。 毒邪深伏體內或復感毒 邪、 毒邪侵襲， 如感受外來病毒、 電離輻射、 化學物 質、 藥物等多種毒邪均可侵襲致病。 毒邪過盛， 正氣 不足以抵抗， 毒邪侵入， 損害機體。 毒自內生， 蘊久 化熱， 毒熱熾盛， 傷及臟腑。 毒邪內蘊， 瘀結臟腑， 由 表入里， 瘀滯骨髓。 毒邪髓內而發(fā)， 既惡性增殖， 又 髓不化血， 臟氣不足則正虛， 日久耗傷陰血， 陰損及 陽， 致陰陽氣血均虛。
2. 正虛邪實， 因虛致病 《黃帝內經》云： “正 氣存內， 邪不可干， 邪之所湊， 其氣必虛” 。 七情失調 或飲食不節(jié)等因素長期作用， 或勞損過度致使機體 陰陽失調， 耗陰損陽， 正氣衰退， 亦即在素體虛弱， 感受毒邪而發(fā)病。 五臟虛損， 精血失守， 腎不能主骨 生髓移精于臟腑； 七情過極， 五臟俱衰， 精氣驟虛， 虛風賊邪中腎， 損骨傷髓， 正邪交爭在骨髓。
3. 伏邪致病， 因虛而發(fā) 黃世林教授引用中醫(yī) “伏邪” 的概念概括血癌之病因病機， 但此處 “伏 邪” 與溫病學中的伏氣溫病或伏邪有不同的內涵。 血 癌之伏邪或為先天遺毒， 蘊蓄于胎， 生后發(fā)病； 或為 后感毒邪， 深伏骨髓， 因虛而發(fā)； 再者， 血癌經治， 正 盛邪衰， 病情暫獲緩解， 然毒邪未清， 深伏骨髓， 或 內蘊于腦、 睪丸， 應時而動， 成為血癌復發(fā)的根源， 此 “伏邪” 當與現代醫(yī)學研究中的 “微小殘留病變” 一致。
總之， 血癌之病因病機乃為毒邪為本、 正虛為 標、 虛實兼雜， 邪正交爭貫穿于血癌發(fā)病的全過程， 正盛邪卻則病退， 邪盛正衰則病進。
辨證分型論治
1. 毒熱熾盛型 （毒熱型） 主證： 發(fā)熱， 鼻衄， 齒衄， 肌衄， 女性見月經量多、 甚而崩漏， 乏力， 心 悸， 氣短， 小便赤， 大便秘結， 可有神昏、 譫語、 抽搐， 舌質紅或邊尖紅， 少津， 脈象滑數或弦數。 辨證分析： 此型毒邪內發(fā)， 瘀而化熱， 毒熱熾 盛， 正氣未衰， 邪正相爭， 則見寒戰(zhàn)高熱， 小便赤， 大 便秘結； 營血受擾， 迫血妄行， 血溢脈外而見各種出 血表現； 邪毒耗傷心血見乏力、 心悸、 氣短； 邪毒蒙 蔽心竅， 則見神昏譫語、 昏迷、 抽搐等。 教授指出， 此 型多見于白血病的進展期、 白血病復發(fā)或慢性白血 病急變期。 治療后出現的感染發(fā)熱不屬于此型。
治則： 解毒清熱， 涼血止血， 益氣活血。 基礎藥 方： 金銀花30g， 連翹30g， 黃芩30g， 生地黃30g， 知母 15g， 牡丹皮15g， 生石膏60g， 淡竹葉10g， 元參20g， 太子參20g， 丹參30g， 白花蛇舌草30g。
2. 瘀血癥結型 （瘀結型） 主證： 淋巴結腫大， 肝脾腫大， 骨痛， 肌衄， 鼻衄， 齒衄， 便秘或便溏， 可 伴貧血， 發(fā)熱， 舌質暗紅或暗淡， 舌苔厚膩， 舌下靜脈 可見怒張， 脈象弦或澀。
辨證分析： 毒邪內蘊， 瘀結臟腑， 阻于經絡， 故 見淋巴結腫大、 肝脾腫大； 毒邪郁注骨髓， 阻礙經脈 氣血通行， 不通則痛， 可見骨痛； 毒邪郁久化熱則發(fā) 熱； 瘀阻血脈， 血不循經見出血； 毒邪阻遏中焦氣 機， 胃腸功能失衡， 則便秘或便溏。
黃教授指出， 此型常見于急慢性淋巴細胞白血 病、 慢性粒細胞白血病、 毛細胞白血病、 急性單核細 胞白血病及高細胞白血病。
治則： 解毒清熱， 活血化瘀。基礎方藥： 黨參 25g， 茯苓15g， 白術15g， 丹參30g， 赤芍20g， 川芎 20g， 茜草20g， 菟絲子20g， 紫蘇20g， 姜半夏10g， 半支 蓮20g， 白花蛇舌草30g。
3. 氣陰兩虛型 主證： 無明顯不適， 或疲乏無 力、 面色蒼白、 心悸頭暈、 手足心熱、 自汗、 盜汗、 口 干不欲飲， 納呆、 腹脹， 或有月經不調， 舌質淡或邊尖紅， 舌體胖嫩有齒痕， 或光紅無苔， 脈象多滑或輕 弦、 細弦、 沉細等。
辨證分析： 伏邪尤存， 余毒未盡， 耗氣傷陰， 心 氣不足， 鼓動無力， 血不上榮而面色不華， 頭暈， 血 不養(yǎng)心則心悸； 氣虛則見氣短、 乏力、 自汗， 血行不暢 則月經不調； 陰虛生內熱， 故見手足心熱， 盜汗， 口干 不欲飲； 氣機不暢， 阻礙中焦見納呆、 腹脹。 此型常 見于白血病經誘導緩解治療后病情處于完全緩解或 接近完全緩解的患者。
治則： 益氣養(yǎng)陰， 解毒清熱?；A方藥： 黃芪 30g， 太子參20g， 白術15g， 生地黃30g， 茯苓20g， 澤 瀉15g， 山萸肉15g， 女貞子15g， 旱蓮草30g， 板藍根 30g， 金銀花30g， 白花蛇舌草30g。
綜上， 黃世林教授辨證分型論治白血病始終強 調解毒清熱， 常用半支蓮、 白花蛇舌草、 山慈菇、 金 銀花、 連翹、 板藍根、 大青葉等藥發(fā)揮解毒清熱的 功效。 以此為基礎， 據證型不同， 兼予或涼血止血、 或益氣活血、 或活血化瘀、 或益氣養(yǎng)陰之法。 遇出血 以涼血止血、 活血止血為主， 止血不留瘀， 藥用生地 黃、 牡丹皮、 赤芍、 丹參、 茜草等。 需扶正以益氣養(yǎng)陰 為主， 兼顧氣血陰陽平衡， 藥用黃芪、 太子參、 黨參、 白術、 茯苓、 旱蓮草、 女貞子、 山萸肉等。
驗案舉隅
患者某，男，38歲，2010年3月12日來診。主 訴：乏力伴齒衄、肌衄1個月，發(fā)熱10天?？淘\： 體溫38.6℃，脈搏106次/min， 呼吸19次/min， 血壓110/60mmHg，面紅目赤，齒衄、肌衄、 舌 質紅、苔黃厚、少津，脈滑數，小便黃赤，大便 秘結。血常規(guī)示白細胞10.38×10 9 /L，原始粒細 胞占48%，血紅蛋白79g/L，血小板31×10 9 /L。
骨髓象示骨髓增生極度活躍， 粒系異常增生， 以原 始粒細胞為主， 占71%， 胞體大小不等， 多呈類圓形 或橢圓形， 明顯核漿發(fā)育紊亂， 胞漿量中等， 呈天藍 色， 邊緣色較深， 多含少許嗜天青顆粒， 可見Auer小 體； 胞核多不規(guī)則， 核質呈微細顆粒狀， 分布均勻， 核仁1-2個， 核仁周界明顯， 紅系增生減低， 全片未 見巨核細胞， 意見急性髓系白血病M2型。 骨髓細胞 免疫分型示原始向髓系細胞延伸的分布區(qū)域可見 異常細胞群體， 約占有核細胞的77.5%， 表達CD13、 CD34、 CD38、 CD56， 部分細胞表達CD7、 CD117、 MPO， 少數表達CD64， 考慮急性髓系白血病M2型。 染色體示46,XY,t（8;21） （q22;q22）[7]/46， XY[13]。 融合基因AML1/ETO陽性。 西醫(yī)診斷： 急性髓系白 血病M2型。 中醫(yī)診斷： 血癌， 毒熱熾盛型， 治以解 毒清熱， 涼血止血， 益氣活血。
方用： 金銀花30g， 黃芩30g， 大青葉30g， 生地黃30g， 知母15g， 牡丹皮 15g， 生石膏60g， 元參20g， 太子參30g， 白術20g， 丹 參30g， 茜草20g， 赤芍15g， 白花蛇舌草30g。 10劑， 水 煎服， 每日1劑。 同時予DA方案誘導緩解化療（第1-3 天柔紅霉素60mg/日， 第1-7天阿糖胞苷200mg/日 ） 。 10劑后， 患者發(fā)熱漸止， 無齒衄， 肌衄減輕， 疲乏無 力， 脫發(fā)， 面色蒼白， 舌質紅、 舌苔黃膩， 脈滑。 上方 加黃芪60g， 制首烏20g， 桑椹20g， 20劑。 化療后30天 患者獲得血液學緩解， 65天患者染色體正常， 融合基 因AML1/ETO陰性。 此后患者乏力逐漸減輕， 無發(fā) 熱、 鼻衄、 齒衄等不適主訴， 頭發(fā)漸長出， 偶覺口干， 手足心熱， 汗出較多， 舌淡苔薄白， 脈細。 辨證為血 癌， 氣陰兩虛型， 治以益氣養(yǎng)陰， 解毒清熱。 方用： 黃 芪30g， 太子參20g， 白術15g， 防風10g， 生地黃20g， 山萸肉15g， 女貞子15g， 旱蓮草20g， 板藍根15g， 金銀 花10g， 白花蛇舌草30g， 半枝蓮20g。 10劑， 水煎服， 5劑/周。 后患者定期入院接受中西醫(yī)結合治療， 間斷 予上方加減口服， 隨訪5年， 血象、 骨髓象、 染色體與 融合基因正常， 疾病治愈。
結語
黃世林教授稱白血病為血癌， 從中醫(yī)角度指出 白血病其病變在骨髓， 在造血組織， 在血液系統， 其 性屬惡。 提出毒邪致病、 因毒致虛， 正虛邪實、 因虛 致病， 伏邪致病、 因虛而發(fā)的病因病機， 強調毒邪為 本、 邪正交爭貫穿疾病始末。 據數十載臨床實踐， 將 血癌分為毒熱熾盛型、 瘀血癥結型、 氣陰兩虛型， 采 用解毒、 清熱、 涼血、 止血、 活血、 化瘀、 益氣、 養(yǎng)陰 等法， 形成了具有辨證分型論治特色、 行之有效的治 療經驗， 值得借鑒。
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