丁氏學(xué)屏， 祖居余姚， 弱冠入泮， 立志學(xué)醫(yī)， 寒 窗螢雪， 敦敏善思， 得張耀卿、 劉樹農(nóng)、 程門雪等大 家醫(yī)道神髓。 數(shù)十載寒窗， 觀省杏林垂法遣藥之得 失； 上下求索， 廣閱諸家， 識越前賢。 丁氏析百病， 重 視審證求因， 辨證論治， 強(qiáng)調(diào)靈活機(jī)變， 尤善古方今 用， 復(fù)方多用。 更于半百之年， 潛究代謝疾病， 蹊徑 橫生， 應(yīng)手愈癥， 乃成滬上中醫(yī)翹楚。 桑榆晚年， 力學(xué) 不倦， 編寫 《古方今釋》 《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學(xué)》 《分 類潁川醫(yī)案》 《張耀卿學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》 《陳道隆學(xué)術(shù)經(jīng) 驗(yàn)集》 《程門雪未刊醫(yī)論選集》 ， 啟發(fā)后學(xué)。 筆者有 幸侍診， 常感珠玉在懷， 今淺探其治療肥胖病伴高胰 島素血癥之經(jīng)驗(yàn)， 與同道共思其燮理陰陽之法， 以悟 立法處方之精妙。
病機(jī)探析
目前， 肥胖病已在全球范圍內(nèi)廣泛流行 [1] 。 考諸 歷代文獻(xiàn)， 有關(guān)肥胖之特征記載可上溯至《黃帝內(nèi) 經(jīng)》 。 《靈樞 ·陰陽二十五人》 曰： “土形之人……黃色 圓面， 大頭， 美肩背， 大腹， 美股脛。 小手足， 多肉， 上下相稱” [2] ， 脾胃同官， 胃屬陽明燥土， 主承接水 谷， 性喜柔潤， 以通為用； 脾屬太陰濕土， 主消磨水 谷， 喜燥而惡濕， 以升為健。 人身之氣、 血、 津、 液、 精、 髓， 莫不由脾而化生， 藉以營養(yǎng)四肢百骸， 臟腑 經(jīng)絡(luò)。 奈今時(shí)之人， 飲食不節(jié)， 起居不時(shí)， 動(dòng)靜失宜， 或?yàn)槊?qū)使， 或?yàn)樯?jì)奔波， 年長月累， 思慮勞倦， 脾土乃傷。 加以膏腴釀熱， 甘甜滋濕， 濕與熱合， 清 濁相干， 升降失序， 留阻皮里膜外， 形體肥胖。 肥胖 患者普遍伴有高胰島素血癥， 后者是糖尿病、 高血壓 病、 中風(fēng)等病的重要病理基礎(chǔ)。 《素問 ·通評虛實(shí)論》 曰： “消癉， 仆擊， 偏枯痙厥， 氣滿發(fā)逆， 肥貴人則高 粱之疾也” [3]276-278 。 其病機(jī)歸咎于 “血黑而濁， 氣澀 以遲” ， 《靈樞 ·逆順肥瘦第三十八》 曰： “此肥人也， 廣肩腋， 項(xiàng)肉薄， 厚皮而色黑， 唇臨臨然， 其血黑以 濁， 其氣澀以遲” [2] 。 今日肥胖病患者之高胰島素血癥 諸臨床表現(xiàn)， 無一能脫離 “血黑而濁， 氣澀以遲” 之 病理詮釋。 至其治法， 歸結(jié)為 “毒藥攻其中， 砭石針 艾治其外” 。 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·湯液醪醴論》曰： “自 古圣人之作湯液醪醴者以為備耳……中古之世， 道 德稍衰， 邪氣時(shí)至， 服之萬全……當(dāng)今之世， 必備毒 藥攻其中， 砭石針艾治其外也” [3]132-135 。 所謂 “毒藥” 者， 即《神農(nóng)本草經(jīng)》 所載藥品365種。 其謂 “病之始 起也， 可刺而已……故因其輕而揚(yáng)之， 因其重而減 之， 因其衰而彰之” [3] 。 損其有余， 補(bǔ)其不足， 此中醫(yī) 千古不易之大法。
丁教授常云， 肥胖緣由， 關(guān)乎脾腎兩臟， 腎中真 陽， 猶釜底之薪， 使脾土健運(yùn)不息， 得以腐熟水谷， 化生精微。 若稟賦怯弱， 元陽式微， 火不生土， 脾失健運(yùn)， 不能消磨水谷， 轉(zhuǎn)輸精微， 反而積濕釀痰， 痰 濕壅滯經(jīng)絡(luò)， 營衛(wèi)未能周流， 氣血未能暢行， 三焦氣 化失司， 水精未能四布， 五經(jīng)未能并行， 勢必積濕聚 痰， 日見臃腫。 除先天稟賦之外， 今時(shí)之人， 貪杯豪 飲， 恣意口腹， 久坐終日， 曠夜淫樂， 宴請圍坐， 醇酒 醪醴， 果汁水漿， 膏腴肥美， 煎炒炙煿， 甘甜滋濕， 積 濕蘊(yùn)熱， 痹阻三焦， 氣液不得宣平， 脈絡(luò)為之壅阻， 行 止坐臥， 日形臃腫。 加之工作繁忙， 埋牘電腦， 日以繼 夜， 不知 “戶樞不蠹， 流水不腐” 之理。 終日坐臥， 車 以代步， 經(jīng)所謂 “久坐傷肉， 久臥傷氣” ， 蓋傷肉者， 脾土亦傷， 傷氣者， 腎水亦傷， 人之根本動(dòng)搖， 且火 不生土， 脾土焉能消磨水谷， 是以形體日見臃腫， 漸 成肥胖之疾。
治療對策
丁教授認(rèn)為， 肥胖病之高胰島素血癥的發(fā)生， 莫 不由于氣虛血澀、 濕郁痰凝、 壅阻經(jīng)絡(luò)、 營衛(wèi)周流迂 遲等病證。 這些復(fù)雜內(nèi)在變化和癥候表現(xiàn)， 集中在 同一個(gè)體身上， 勢必造成臨診頭緒紛繁， 辨證錯(cuò)綜復(fù) 雜。 臨診時(shí)必須把握辨證的關(guān)鍵， 見微知著， 防患未 然。 病之初始， 痰濕壅盛， 體氣未虛， 形病俱實(shí)， 治以 祛邪為務(wù)； 病至中期， 濕郁未化， 變生痰濁， 體氣已 損， 而成體虛邪實(shí)之勢， 治須遵循 “損其有余， 補(bǔ)其 不足” 的準(zhǔn)則； 病至末期， 濕郁痰凝， 變成敗濁， 病久 入深， 侵害臟腑經(jīng)絡(luò)， 脈絡(luò)瘀阻， 或精血暗耗， 涉及 奇經(jīng)， 治法扶正達(dá)邪， 疏瘀滌痰， 力避香燥耗氣， 辛 溫劫液； 滋陰養(yǎng)血， 切忌滋膩， 一味蠻補(bǔ)， 以免滋濕壅 中， 有礙脾胃生化之機(jī)。
此外， 丁教授還有一些證治要訣。 ①重視辨濕、 痰、 濁、 水、 飲之消長。 肥胖初始， 氣虛多濕， 病延日 久， 氣虛不復(fù)， 濕郁成痰。 積濕不化， 或濕郁成痰， 或 濕郁熱蒸， 聚濕成痰， 留于皮里膜外。 痰郁化火， 變 生敗濁， 敗濁上擾清空， 則頭目昏眩； 濁乘肝竅， 則 見視物昏糊； 敗濁蒙蔽元神之府， 輕者神思不清， 重 者如蒙似昧。 濕從水化， 氣陽式微， 變生水飲， 水既 可以成飲， 飲亦可為水。 脈形沉弦， 是為飲家。 ②重 視撥醒三焦氣機(jī)， 復(fù)其清濁升降之舊。 《素問· 靈蘭 秘典論》 云： “三焦者， 決瀆之官， 水道出焉， 膀胱者， 州都之官， 津液藏焉， 氣化則能出矣” [3]92-97 。 膀胱主 藏， 三焦主出， 為行水之道路。 奈今人貪戀食欲， 甘 美多肥， 恣意妄為， 果汁酒漿， 惟圖適口， 不知肥美釀 熱， 甘甜滋濕， 濕熱壅盛， 痹阻三焦， 氣液不得宣平， 水液焉得暢行， 小溲不別清濁， 形體日見臃腫。 ③復(fù) 肺治節(jié)之用。 《素問· 靈蘭秘典論》云： “肺者相傅之 官， 治節(jié)出焉” [3]92-97 。 此言肺主治節(jié)， 一身之氣， 呼吸 往還， 吸入五氣， 與食入之五味， 相輔相成， 御精養(yǎng) 神， 以為長生久持之奧秘。 今人不知推陳致新， 生生 不息之理， 起居工作， 囿于密室之中， 絕少戶外活動(dòng)， 既少五氣之養(yǎng)息， 又少四肢之活動(dòng)， 是以神情慵懶， 行動(dòng)跚遲， 致肢體臃腫， 而有肥胖之累。
驗(yàn)案舉隅
患者某， 男， 19歲。 2009年4月23日初診。 自6歲 開始肥胖， 2008年增重明顯（約30kg） ， 2009年繼 續(xù)增重（5kg） 。 平時(shí)嗜食肥甘， 喜肉食、 甜品， 極少 運(yùn)動(dòng)， 夜寐12h， 行止坐臥， 日形臃腫。 頸項(xiàng)、 腋下色 素沉積， 紫紋累累。 二便調(diào)。 舌邊尖紅， 苔薄微黃。 脈濡弱。 血壓140/80mmHg， 心率80次/min， 律齊。
糖耐量： 4.18/10.6/9.21/6.72/3.78mmol/L。 胰島素： 335.2/5 333/4 927/3 375/1 054pg/mL。 糖化血紅蛋白： 5.4%。地塞米松抑制試驗(yàn)： 陰性。 腹部超聲： 脂肪 肝。 體質(zhì)量116kg， 體質(zhì)量指數(shù)=40kg/m 2 ， 腰圍113cm。 診斷： 肥胖病， 高胰島素血癥， 脂肪肝。 中醫(yī)診斷： 肥 胖病， 證屬脾失健運(yùn)， 濕郁痰凝， 血行瘀滯。 治擬益 氣運(yùn)脾， 疏瘀化濁。 處方： 西黨參30g， 黃芪30g， 蒼術(shù) 9g， 白術(shù)9g， 法半夏9g， 白芥子15g， 陳皮6g， 青皮6g， 鹿銜草30g， 澤瀉30g， 桑寄生30g， 川牛膝12g， 懷牛膝 12g， 宣木瓜9g， 晚蠶砂 （包） 12g， 生薏苡仁30g， 王不留 行9g， 土茯苓30g， 制首烏15g， 金銀花30g， 山楂12g， 荷葉30g， 玉竹30g。 14劑， 每日1劑， 水煎， 早晚分服。
二診（2009年5月7日 ） ： 體質(zhì)量較初診減輕3kg， 活動(dòng)自覺輕松， 胃納下降， 寐安， 二便調(diào)。 舌淡紅， 苔薄， 脈濡滑。 脾虛漸復(fù)， 痰濕未除， 痰瘀互結(jié)。 方 病相應(yīng)， 續(xù)以前治。 前方加廣姜黃9g， 廣郁金9g， 莪術(shù)15g。
三診（2009年5月21日）：體質(zhì)量較初診減輕 5kg， 自覺走路松快， 胃納不強(qiáng)， 寐安， 二便調(diào)。 復(fù)查 胰島素： 296/3 327/2 982/1 202/973（pg/mL） 。 血壓： 110/75mmHg， 心率80次/min， 律齊。 舌嫩紅， 苔薄黃。 脈左濡滑， 右滑實(shí)。 方病相應(yīng)， 從前意擴(kuò)充。 前方加 茯苓30g， 冬葵子20g， 決明子9g， 夏枯草12g。
四診（2009年6月25日）： 體質(zhì)量較初診減輕 8kg， 覺行動(dòng)矯健， 精神佳， 胃納減少， 寐安， 二便調(diào)。 再次復(fù)查胰島素： 164/1 950/1 731/688/460pg/mL。 舌 嫩紅， 苔薄黃。 脈濡滑。 續(xù)以益氣運(yùn)脾， 疏瘀化濕。 守原方續(xù)服按： 觀此患者形體倍于常人， 此乃《靈樞》 “土 形之人也” 。 朱丹溪認(rèn)為 “肥人多氣虛” “肥人多痰 濕” 。 脾氣虧虛， 滋生濕痰， 膏腴釀熱， 甘甜滋濕， 濕 熱變生敗濁， 痹阻三焦， 氣化失司， 皮里膜外， 臟腑 經(jīng)絡(luò)之間， 蘊(yùn)阻不化， 形體臃腫。 此病由來也漸， 冰 凍三尺， 非一日之寒。 患者嗜食肥甘， 胃火亢盛， 肝五 行屬木， 體陰用陽， 脾病傳肝， 土壅木郁， 故見高胰島 素血癥， 脂肪肝。 脾虛生濕， 濕郁痰凝， 壅阻氣機(jī)， 營 衛(wèi)周流瘀滯， 氣血流行仄澀， 留瘀為患， 痰瘀留阻， 故 頸項(xiàng)、 腋下色素沉積， 紫紋累累。
丁教授選藥黨參、 黃芪、 白術(shù)益氣健脾， 稼穡作 甘， 悅脾和中， 復(fù)脾土乾健之職， 斡旋敷布之用。 為消 痰濕， 合用蒼術(shù)、 半夏、 白芥子、 陳皮、 青皮、 生薏苡 仁、 澤瀉、 鹿銜草化濕滌痰。 其中， 蒼術(shù)、 澤瀉、 鹿銜 草出自 《素問·病能論》 ， 謂： “有病身熱解墮， 汗出如 浴， 惡風(fēng)少氣， 此為何?。?齊伯曰： 病名曰酒風(fēng)。 帝曰： 治之奈何？ 齊伯曰： 以澤瀉、 術(shù)各十分， 麋銜五分， 合以 三指撮為后飯” [3]417-419 。 蓋酒客濕熱內(nèi)盛， 外蘊(yùn)風(fēng)邪， 故用白術(shù)、 澤瀉運(yùn)脾化濕， 鹿銜草祛風(fēng)清熱 [4] 。 丁教授 常用此方診治濕熱內(nèi)蘊(yùn)、 清濁相干、 脾失健運(yùn)之證。 本案重用蠲化痰濁藥物， 顧慮辛香之品， 燥熱太過， 顧伍以玉竹， 滋養(yǎng)潤燥， 仿古人制方之法度， 嚴(yán)謹(jǐn)縝密 如此， 繩墨不可廢也 [5] 。 腎為先天之本， 主藏精而司五 液， 腎中真陽， 猶釜底之薪， 使脾土健運(yùn)不息， 腐熟水 谷， 化生精微， 故佐桑寄生、 川懷牛膝益腎除濕， 活血 通絡(luò)； 懷牛膝又可引火下行， 使?jié)駶釓男”愣滦埂?方 中合用木瓜、 蠶沙和胃化濕， 舒筋活絡(luò)； 王不留行利 水通淋、 活血通絡(luò)； 土茯苓理濁分清； 荷葉、 山楂活血 化瘀、 消導(dǎo)通滯； 更有金銀花性甘寒氣芳香， 甘寒清熱 而不傷胃， 芳香透達(dá)又可祛邪。 丁師認(rèn)為花類芳香藥 物化濁而不傷正 [6] ， 可清絡(luò)中風(fēng)火濕熱、 解瘟疫穢惡 濁邪 [7] ， 協(xié)同制首烏、 土茯苓、 王不留行、 山楂、 荷葉諸 味， 共奏化濁降脂、 改善高胰島素血癥之功。
二診時(shí)所加廣姜黃、 郁金、 莪術(shù)， 為丁教授常用 對藥， 3味藥物， 同科同屬， 塊根作郁金， 根莖分別作 姜黃、 莪術(shù) [8] 。 性味方面， 均有辛苦之味， 姜黃、 莪術(shù) 性溫而郁金性寒， 3味合用， 共奏活血行氣、 通經(jīng)消 積之效。
三診時(shí)加入茯苓、 冬葵子、 決明子、 夏枯草。 前 兩藥合用出自 《金匱要略》葵子茯苓散， 兩味藥物滑 竅行水， 水氣既行， 不淫肌膚， 則身體不重； 不犯清 道， 則頭眩不作。 該方甘淡滲利、 健脾補(bǔ)中、 利尿去 濕， 亦為丁教授常用對藥。 本案治療1個(gè)月余， 患者體質(zhì)量逐漸減輕， 高胰 島素血癥改善， 胃納較前減小。 肥胖病伴高胰島素 血癥非一日形成， 丁師強(qiáng)調(diào)， 治療該類病證， 應(yīng)當(dāng)分 清虛實(shí)寒熱， 諸法配合， 辨證施治， 治療亦需徐徐收 功， 堅(jiān)持用藥， 多獲良效。
來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：楊雪蓉 侯瑞芳 金昕 陸灝 陶楓 徐佩英 姚政 丁學(xué)屏
