??房顫是種全球性的心律失常，在臨床上較為常見，在美國患病率高達5％。中國房顫年患病率在2001至2012年的 10年間上升了20倍，而且呈逐年增長的趨勢。據(jù)2018年中國心血管病報告顯示我國≥35歲居民房顫患病率達到0.71％，患病人數(shù)已超過800萬。房顫對患者危害極大，一方面可以引起多種并發(fā)癥，其中卒中最為常見，流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)房顫患者的卒中風險較非房顫患者高5倍。另外房顫還可以增加心血管病死亡率、心衰、認知功能低下，生活質(zhì)量下降。另一方面，房顫導致的并發(fā)癥給個人、家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。
??著名的心血管病專家Braunwald教授早就預言，房顫將是21世紀主要心血管病戰(zhàn)場之一。的確，房顫治療目前已成為臨床醫(yī)生關(guān)注焦點。隨著對發(fā)病機制的不斷深入研究，房顫的治療措施不斷豐富完善，從藥物治療（轉(zhuǎn)律、控制節(jié)律）、抗凝治療、電復律、導管消融術(shù)、到左心耳封堵術(shù)以及雜交手術(shù)，這些措施給房顫患者帶來了多種選擇，使治療房顫的成功率不斷提高。然而陣發(fā)性房顫、即使做過房顫消融術(shù)后仍有復發(fā)者，持續(xù)性和永久性房顫患者，仍有心悸、氣短、乏力、頭暈，不敢運動而導致運動耐量下降，有的還伴有抑郁和焦慮心理問題，擔心再次房顫復發(fā)和患腦梗。
??現(xiàn)代心臟康復，包括藥物、運動、營養(yǎng)、心理和戒煙五大處方，對心血管病患者進行全程管理，可使患者回歸社會，既可以起到預防疾病發(fā)生，也可以作為心血管疾病治療的延續(xù)。其中，運動康復治療是核心。EO RP－AF注冊研究數(shù)據(jù)顯示規(guī)律的運動與運動少者相比，可以顯著降低心血管病的死亡率，提高生活質(zhì)量。采用中等強度的耐力和阻力訓練，1周至少3次，持續(xù)6個月，可以顯著增加患者6分鐘步行距離，握力和腿部肌肉力量，提高心臟射血功能，同時不增加房顫復發(fā)風險。Mohanty S等發(fā)現(xiàn)中等強度運動可降低男性和女性發(fā)生房顫的風險，高強度運動會使男性發(fā)生房顫風險增加。認為運動強度存在性別差異。高強度訓練并不優(yōu)于低強度訓練減少房顫負荷。12周的運動干預可降低10–16％陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫患者的房顫負荷，改善運動耐量。15–41％永久性房顫患者通過運動可以提高運動耐量。但HF－ACTION研究顯示12周有氧運動和2年的居家運動，并不降低患者死亡率、住院率、運動耐量和房顫合并癥。由于缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)，在房顫權(quán)威指南未做特別規(guī)定。
??運動康復治療房顫的機制，與抑制左心房重構(gòu)，通過改變自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，增強副交感活性，起到抗心律失常的作用，降低血壓，減輕體重和降低血脂水平。有研究報道，長期減重，體重降低≥10％，可以顯著減少房顫負荷，有助于維持竇性節(jié)律。運動可以通過降低高敏C反應蛋白和pentraxin－3濃度，有抗炎作用。通過運動，可以間接改善抑郁和焦慮的心理問題。
??對于房顫患者，在運動康復治療前需要進行多方面的臨床評估。如進行心電圖和24小時動態(tài)心電圖檢查評估房顫的情況；心臟超聲了解左右心房、心室的大小以及功能，有否瓣膜病變和血栓形成；甲狀腺功能檢查、冠脈CTA或冠狀動脈造影、心肺運動試驗或平板試驗等負荷試驗以及6分鐘步行試驗等，全面了解患者總體情況。 對于持續(xù)性和永久性房顫患者，應進行心肺運動試驗，測量峰值攝氧量（peak VO2）、無氧閾時攝氧量（VO2 @ AT）和心率（HR @ AT）和功率（Watt），以用于制訂運動處方（有氧運動處方和抗阻訓練處方，附表）。
附表 運動處方
??備注：T：運動類型；I：運動強度；F：運動頻率；Ti：時間，HRR：心率儲備
??需要強調(diào)的是，運動訓練時若患者出現(xiàn)下述情況應馬上終止：①心絞痛發(fā)作、嚴重氣喘、暈厥、頭暈、跛行；②發(fā)紺、面色蒼白、虛汗、共濟失調(diào)；③收縮壓隨運動負荷增加而下降或收縮壓＞240 mm Hg、舒張壓＞110 mm Hg；④室性心律失常隨運動發(fā)生頻率增加；⑤ST段水平或下斜型壓低超過1 mm；⑥新出現(xiàn)二度、三度房室傳導阻滯、房顫、室上性心動過速；⑦其他體力活動不耐受的體征與癥狀。
??此外，需注意的是，對于擬行高強度鍛煉者（尤其有心血管病高風險、服用氟卡胺者、平時鍛煉少或中等強度鍛煉者），應推薦先行負荷試驗；運動強度的選擇應堅持個體化原則。電復律或?qū)Ч芟谛g(shù)后一般在1~6周開始運動康復。當然，運動康復鍛煉時應謹慎防止摔倒，避免出血。對于服用抗凝藥物的患者，則建議藥物在晚上應用。還需特別提醒的是，延長高強度耐量訓練反而容易促發(fā)房顫。
??房顫消融術(shù)后患者的隊列研究（ARREST－AF）顯示，血壓控制、體重管理、血脂管理、血糖控制、睡眠呼吸暫停管理、戒煙限酒等綜合管理有助于提高房顫導管消融術(shù)后的長期成功率。因此，對房顫患者進行多重危險因素的管理，是符合心臟康復理念，也有助于減少房顫的復發(fā)和房顫負荷。
??雖然有關(guān)房顫患者的運動康復治療有助于提高運動耐量和生活質(zhì)量，減少房顫負荷，減少住院率，改善心功能，但證據(jù)有限，因此，目前有關(guān)房顫患者的運動康復治療還缺乏相應指南的指導，需要進行高質(zhì)量，更大規(guī)模的臨床研究提供有力的證據(jù)。
??總之，依據(jù)目前現(xiàn)有的臨床研究和觀察，房顫患者可以通過運動康復治療獲益。運動康復的時候要注意全面臨床評估，個體化地選擇運動強度，并在出現(xiàn)不宜運動的情況時及時終止；同時還要加強多重危險因素的綜合管理。
