【一般資料】
女性，38歲，職員
【主訴】
陰道不規(guī)則流血14天，下腹疼痛4天。
【現(xiàn)病史】
患者平素月經(jīng)規(guī)律，LMP2020年6月7日，7月8日出現(xiàn)少量陰道流血，與平常經(jīng)量明顯不符，持續(xù)3天后血止，自測尿HCG陰性，自認(rèn)為月經(jīng)不調(diào)而未就診檢查。7月19日無外部誘因下出現(xiàn)下腹脹痛，以右下腹為主，伴肛門墜脹感及陰道少量流血，下腹疼痛持續(xù)約2小時(shí)后減輕，未就診。今日（7月22日）因下腹痛持續(xù)并且仍伴有肛門墜脹感、陰道少許流血而就診，自出現(xiàn)癥狀以來無突發(fā)的一側(cè)下腹是劇烈疼痛癥狀、無飲食不潔、無腹瀉、頭暈乏力等癥狀。門診查尿HCG陽性，婦科彩超檢查提示：右附件混合性回聲團(tuán)，大小約5.0×2.0cm，右附件稍低回聲團(tuán)（黃體？），大小約1.2×0.9cm，盆腔少量積液，左側(cè)附件回聲未見明顯異常。擬診“異位妊娠？”收入院。入院癥見：右下腹隱痛，活動時(shí)疼痛有加重，偶有肛門墜脹感，陰道少許流血，無頭暈乏力，無發(fā)熱惡寒，無腹瀉嘔吐，無胸悶心悸等癥狀。
【既往史】
既往史：約10年前曾因“宮外孕”經(jīng)腹行左側(cè)輸卵管切除術(shù)，1年前經(jīng)腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術(shù)。否認(rèn)傳染病等其他病史、無藥物過敏史。個人史：無吸煙等不良生活嗜好，生活及工作條件一般，否認(rèn)冶游史。月經(jīng)及婚育史：14歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，4天/30天，量中、色紅，無血塊，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)2020年6月7日。已婚，孕4產(chǎn)1，順產(chǎn)1子，人流1次，生化妊娠1次，宮外孕1次。家族史：否認(rèn)家族成員中有遺傳病及傳染病病史。
【查體】
T:37℃,P:95次/分,R:18次/分,BP:114/72/mmhg。一般情況：神清，精神可，發(fā)育正常，自動體位，查體合作。皮膚粘膜：皮膚粘膜、鞏膜無黃染，無皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣及肝掌，皮膚彈性好。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱外形無畸形，頭發(fā)色澤正常，無禿發(fā)。眼球活動正常，瞼結(jié)膜無水腫及充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻、口唇、咽及扁桃體未及異常征。頸部：頸軟無強(qiáng)直，甲狀腺無腫大，無結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸部：外形無畸形，雙側(cè)乳房大小正常，未觸及包塊，無壓觸痛。雙肺呼吸運(yùn)動一致，叩診雙肺呈清音、聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音。未聞及胸膜摩擦音。心臟：心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)1.0cm，波動范圍正常。心前區(qū)無抬舉樣搏動，未觸及震顫及心胞摩擦感。叩診心濁音界無擴(kuò)大。HR95次/分，未及早搏，心音有力，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。周圍血管：無毛細(xì)血管搏動、槍擊音及水沖脈，動脈無異常搏動。腹部：腹平坦，下腹可見一長約12cm手術(shù)疤痕，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹肌軟，下腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，膽囊、腎未觸及。腸鳴音可及，未聞及氣過水聲及血管雜音。肛門：未見異常。脊柱四肢：脊柱呈生理性彎曲，四肢關(guān)節(jié)活動自如，橈動脈、足背動脈搏動存在。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：外陰發(fā)育正常，陰道暢，內(nèi)有少量暗紅色血污，宮頸稍充血，有柱狀上皮向外移行表現(xiàn)，子宮前位，輕壓痛，右側(cè)附件區(qū)增厚、輕壓痛，左側(cè)附件區(qū)未及包塊、無壓痛。
【輔助檢查】
2020-07-22（本院門診）：尿HCG：陽性。婦科彩超檢查提示：宮內(nèi)未見孕囊回聲，內(nèi)膜厚約7mm，右附件混合性回聲團(tuán)，大小約5.0×2.0cm，右附件稍低回聲團(tuán)（黃體？），大小約1.2×0.9cm，盆腔少量積液，左側(cè)附件回聲未見明顯異常。
【初步診斷】
異位妊娠
【診斷依據(jù)】
1、因“陰道不規(guī)則流血14天，下腹疼痛4天”入院。2、婦科檢查：專科情況：外陰發(fā)育正常，陰道暢，內(nèi)有少量暗紅色血污，宮頸稍充血，有柱狀上皮向外移行表現(xiàn)，子宮前位，輕壓痛，右側(cè)附件區(qū)增厚、輕壓痛，左側(cè)附件區(qū)未及包塊、無壓痛。3、輔助檢查：（2020-07-22，本院門診）尿HCG陽性。婦科彩超檢查提示：右附件混合性回聲團(tuán)，大小約5.0×2.0cm，右附件稍低回聲團(tuán)（黃體？），大小約1.2×0.9cm，盆腔少量積液，左側(cè)附件回聲未見明顯異常。
【鑒別診斷】
①與“先兆流產(chǎn)”鑒別：均有停經(jīng)史及尿HCG陽性，后者陰道流血量少，或伴下腹痛，B超檢查宮內(nèi)可見孕囊，經(jīng)休息、治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠。②與“不全流產(chǎn)”鑒別：妊娠期出現(xiàn)陰道流血，腹痛明顯，婦檢見宮口擴(kuò)張或有組織物堵塞，B超示宮腔內(nèi)可見部分殘留妊娠組織，可鑒別。③3、葡萄胎：停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，婦檢子宮大于停經(jīng)月份、變軟，B超聲像呈“落雪狀”或“蜂窩狀”回聲，可鑒別。④其他還需要與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎、急性闌尾炎、卵巢囊腫破裂等疾病進(jìn)行鑒別診斷，這一些疾病如果不并發(fā)于妊娠期，血/尿HCG檢測一般應(yīng)為陰性，有相應(yīng)疾病的腹部較重的疼痛表現(xiàn)為主，通過癥狀體征、輔助檢查的B超結(jié)果等可以進(jìn)行鑒別診斷。
【診治經(jīng)過】
1、入院后予完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、淀粉酶測定、凝血六項(xiàng)等了解患者是否有感染、貧血、凝血功能異常等，查肝腎功能異常、血糖、電解質(zhì)了解有無肝腎功能損害、血糖異常、電解質(zhì)紊亂，G6PD了解有無G6PD缺乏以指導(dǎo)用藥；血HCG了解病情，心肌酶、心電圖了解有無心臟疾病，排除手術(shù)禁忌，乙肝兩對半、血三檢了解有無傳染性疾病。2、入院當(dāng)天行陰道后穹窿穿刺，抽出不凝血4ml，B超提示僅少量盆腔積液，考慮目前為未破損的、流產(chǎn)型的異位妊娠狀態(tài)中，說明病情后，患者選擇進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療。患者出血量少，血常規(guī)示血紅蛋白量正常，無貧血表現(xiàn)。予入院當(dāng)天行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中探查見：盆腔內(nèi)積血及積血塊約350ml，右側(cè)輸卵管與盆底粘連、扭曲似臘腸狀，其間質(zhì)部至傘端腫脹、瘀黑，大小約9cm×3cm，局部呈紫藍(lán)色，無破裂口，傘端見血塊，輸卵管系膜水腫、充血明顯。左側(cè)輸卵管缺如。子宮稍增大，后壁與盆底、腸管粘連，左側(cè)卵巢被粘連帶包裹，右側(cè)卵巢無異常。予行盆腔粘連組織松解術(shù)，術(shù)中因右側(cè)輸卵管腫脹、瘀黑、扭曲明顯，無明顯保意義，予行右側(cè)輸卵管切除術(shù)及輸卵管妊娠物去除術(shù)。切除后右側(cè)輸卵管切開可見少量絨毛組織，切除物予病理檢查。3、術(shù)后予奧硝唑氯化鈉注射液聯(lián)合頭孢唑肟粉針劑抗感染，二乙酰氨乙酸乙二胺氯化鈉注射液靜滴防止術(shù)后術(shù)口創(chuàng)面持續(xù)性出血。復(fù)方氯化鈉、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、10%氯化鉀注射液補(bǔ)充電解質(zhì)，維生素C注射液、維生素B6注射液補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療，奧美拉唑鈉預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍。術(shù)口每日更換下敷料，光照治療促進(jìn)愈合。4、術(shù)后恢復(fù)良好，病理檢查確認(rèn)為輸卵管妊娠。術(shù)后連續(xù)復(fù)查血HCG，從入院當(dāng)天7月22日查的1716mIU/ml，降至7月28日的33.09mIU/ml，說明手術(shù)治療效果好，目前未發(fā)現(xiàn)有持續(xù)異位妊娠等異常，予痊愈出院，囑出院一周后返院復(fù)查血HCG情況。
【臨床診斷】
1.右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)2.盆腔粘連3.腸粘連4.左側(cè)輸卵管缺如
【分析總結(jié)】
1、本例患者即往有過異位妊娠手術(shù)史以及子宮肌瘤剔除史等盆腔手術(shù)經(jīng)過，具有發(fā)生輸卵管妊娠的危險(xiǎn)因素。即往有異位妊娠病史的女性復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是增高的，有過1次異位妊娠史者，重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率約為10%。2、診斷方面：目前缺乏早期、快速診斷的方法，輸卵管妊娠的臨床癥狀、體征表現(xiàn)缺乏特異性。常見癥狀為：停經(jīng)、腹痛、陰道流血。本例患者平素月經(jīng)規(guī)律，LMP2020年6月7日，7月8日出現(xiàn)少量陰道流血，持續(xù)3天后血止，雖然出血量與平常經(jīng)量明顯不符，但患者自測尿HCG陰性而自認(rèn)為月經(jīng)不調(diào)而未引起重視，未就診檢查。受孕時(shí)間太短或者胚胎發(fā)育不良，HCG分泌量不大的情況下，尿HCG試紙檢測可以是陰性，也無劇烈的下腹疼痛感，這種情況下，也容易導(dǎo)致患者本身因認(rèn)識不足而忽略，未到醫(yī)院進(jìn)行血檢、B超檢查進(jìn)行早期診斷，而導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展。多數(shù)等癥狀明顯時(shí)，已經(jīng)處于流產(chǎn)、破裂，盆腔內(nèi)量少或者大量出血的狀態(tài)中。診斷方面，查血HCG結(jié)合陰道超聲檢查來進(jìn)行診斷，聯(lián)合血清hCG超聲閾值1500U/L和子宮內(nèi)膜厚度10mm作為鑒別異位妊娠和宮內(nèi)妊娠的診斷界值，對異位妊娠具有較高的診斷價(jià)值。3、治療：本例患者選擇腹腔鏡手術(shù)治療。因其輸卵管妊娠腫塊直徑較大（5.0×2.0cm），且有盆腔出血，血清hCG大于1000IU/L，期待治療的成功率會降低，且曾有過一次宮外孕史，因此患者選擇腹腔鏡手術(shù)治療，因患者有盆腔大面積粘連，且輸卵管條件較差，保留患側(cè)輸卵管意義不大，且有可能增加持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率，患者選擇切除此次患側(cè)的輸卵管。4、治療效果評估：從術(shù)后hCG的下降情況看，手術(shù)治療是成功的，出院前已經(jīng)降至接近陰性值。
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