患者徐某，男性，80歲，主因頭暈、構(gòu)音不清、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙1小時(shí)50分鐘入院。
患者入院前行走時(shí)突發(fā)頭暈、伴復(fù)視，構(gòu)音不清，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，走路不穩(wěn)，跌倒。惡心、未吐。
入院查體：BP176 / 86mmHg，嗜睡，構(gòu)音不清，雙眼球各方向活動(dòng)充分，雙眼左視時(shí)見水平眼震，左側(cè)眼瞼略下垂，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力IV+級(jí)，右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)確，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分5分。
既往史：既往高血壓、痛風(fēng)病史。
輔助檢查：頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶。
診斷：腦梗死（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)），發(fā)病時(shí)間不足3小時(shí)，予靜脈溶栓治療，在溶栓過程中，病情曾一過性加重，右側(cè)上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力II級(jí)。頭頸部CTA：右側(cè)椎動(dòng)脈起始部及雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段局部管腔重度狹窄，局部可疑閉塞。左側(cè)大腦后動(dòng)脈節(jié)段性閉塞。左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段與M2段交界處動(dòng)脈瘤，基底部約3.9mm,高約3.1mm。
頭顱核磁：左側(cè)丘腦梗死。
經(jīng)治療后患者神志清楚，言語(yǔ)較流利，四肢活動(dòng)對(duì)稱。
討論：此患者表現(xiàn)急性起病，表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損癥狀，有腦血管病危險(xiǎn)因素，頭顱CT未顯示責(zé)任病灶，診斷腦梗死明確，發(fā)病時(shí)間短，有溶栓指征，經(jīng)積極溶栓治療，恢復(fù)好。溶栓過程中行頭頸部CTA評(píng)價(jià)顱內(nèi)外血管情況，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，基底部約3.9mm,高約3.1mm。依據(jù)《2018年美國(guó)急性缺血性腦卒中早期管理指南》：對(duì)于已知具有小或中等（<>）未破裂和未固定的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性缺血性卒中患者, 給予靜脈rt-PA是合理的，可能是推薦的。（Ⅱa，C-LD）； 對(duì)于具有巨大未破裂且不安全的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈rt-PA治療的有效性和風(fēng)險(xiǎn)尚未完全確定（Ⅱb，C-LD）。此患者病前未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，溶栓過程中發(fā)現(xiàn)<>動(dòng)脈瘤，故未影響溶栓藥的應(yīng)用。靜脈溶栓合并癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）風(fēng)險(xiǎn)為2-7%，對(duì)靜脈溶栓患者常規(guī)行顱內(nèi)血管檢查發(fā)現(xiàn)合并未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的不在少數(shù)，但靜脈溶栓合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的少見報(bào)道。靜脈溶栓并發(fā)腦梗死出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制為：血管壁缺血性損傷、閉塞血管再通、側(cè)支循環(huán)建立。當(dāng)病人具有以下危險(xiǎn)因素時(shí)，出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加：高齡、高血糖、卒中嚴(yán)重程度（NIHSS評(píng)分）、房顫、阻塞性心功能衰竭、腎功能不全、之前使用抗血小板藥物、腦白質(zhì)疏松癥、治療前腦影像學(xué)可以見到急性缺血病灶。由此可見動(dòng)脈瘤與腦梗死出血轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。對(duì)于<>顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者不應(yīng)錯(cuò)過靜脈溶栓機(jī)會(huì)。
聯(lián)系客服
