卒中猛于虎
1. 卒中的定義
指持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)的、影像或尸檢發(fā)現(xiàn)腦、視網(wǎng)膜或脊髓的梗死或出血所導(dǎo)致的急性的局灶性功能障礙。
2. 卒中的分類
卒中分為缺血性（由血管閉塞或狹窄引起）和出血性（由血管破裂引起，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血和/或蛛網(wǎng)膜下腔出血）。其中缺血性卒中占85%，出血性卒中占15%。
兩大類卒中處于完全對立的狀態(tài)：出血的特點(diǎn)是太多的血液積聚在封閉的顱腔，而缺血的特點(diǎn)則是太少的血供難以給腦組織提供充足的氧氣和營養(yǎng)。
2.1缺血性卒中分為三類：
2.11血栓形成（thrombosis）通常是指動脈的遠(yuǎn)未閉塞。阻塞可能由于動脈管壁的疾病，例如動脈硬化，夾層或者纖維肌性發(fā)育不良。
2.12栓塞（embolism）指的是別處的碎片顆粒阻塞了特定腦部區(qū)域的供應(yīng)血管。因?yàn)檫@個過程不是局部的，所以局部治療只能短暫緩解之中，進(jìn)一步的事件可能會再次發(fā)生，如果碎片顆粒的來源沒有控制的情況下。
2.13系統(tǒng)性低灌注（systemic hypoperfusion）是個更加全身性的循環(huán)問題，腦部和其它器官均可能表現(xiàn)出受損的住宅。
2.2 出血性卒中分為兩大類
一類是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，簡稱腦出血。
另一類是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。SAH有兩大主要原因，其一接近皮層的血管畸形破裂出血。另一為為腦底部動脈瘤破裂。動脈瘤破裂釋放血液直達(dá)腦脊液，血液在腦脊液中傳播迅速，快速升高顱內(nèi)壓。如果出血繼續(xù)，則死亡或深度昏迷接踵而至。出血通常僅持續(xù)幾秒中，但是再出血通常再次發(fā)生。
3. 急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke）治療指南（來自UpToDate，2016年9月更新）
3.1評估
急性缺血性卒中初始階段的主要治療目標(biāo)是確保內(nèi)科狀態(tài)的穩(wěn)定；快速逆轉(zhuǎn)那些導(dǎo)致病人異常的狀況；確定病人能否進(jìn)行溶栓治療；以及開始找尋病人神經(jīng)癥狀的病理生理機(jī)制。
急性缺血性卒中評價(jià)和治療的主要方面包括：
●評估生命體征、確保氣道、呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定
●獲得快速且準(zhǔn)確的病史和體格檢查以幫助鑒別卒中類似疾病和其它病患
●緊急的頭顱CT或MRI檢查和其它重要的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括前24小時(shí)心臟檢測
●處理容量不足和電解質(zhì)紊亂
●檢查血糖，低血糖需要快速的進(jìn)行糾正。避免過高血糖的前提下，正常血糖是理想的目標(biāo)。針對血糖大于10mmol/L的病人，我們建議使用胰島素 (Grade 2C) 。
●評估吞咽和預(yù)防誤吸。
●優(yōu)化床頭的位置：第一個24小時(shí)內(nèi)沒有顱內(nèi)壓增高、誤吸或心肺狀態(tài)加重的患者，我們建議保持床的水平位置（床頭0~15°） (Grade 2C)；針對腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、或缺血性卒中伴有誤吸危險(xiǎn)的患者、心肺功能失代償或氧飽和不足的患者，我們建議保持身體為中立位，且床頭抬高30° (Grade 1C)。
●評價(jià)和處理發(fā)熱的來源。針對急性卒中病人，我們建議在發(fā)病的最初幾天內(nèi)盡可能保持正常體溫 (Grade 2C)。
●急性卒中的血壓控制依賴于卒中的類型。
對于將要接受溶栓治療的急性缺血性卒中的患者，降壓治療的目標(biāo)是將收縮壓控制在≤185mmHg和舒張壓≤110mmHg。
不接受溶栓治療的急性缺血性卒中患者，我們建議只有當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg時(shí)，或病人具有其他明確的適應(yīng)癥，例如急性缺血性冠脈疾病，心衰，主動脈夾層，高血壓性腦病，急性腎衰或先兆子癇或子癇時(shí)才考慮降壓治療。當(dāng)治療開始后，我們建議在卒中發(fā)生的第1個24小時(shí)，降低血壓15%左右 (Grade 2C)。
3.2治療
對于合適的急性缺血性卒中的病人，假如能在癥狀發(fā)生后的4.5小時(shí)內(nèi)開始治療,靜脈內(nèi)使用阿替普酶治療是一線治療方案。發(fā)生6小時(shí)以內(nèi)的大動脈阻塞的卒中患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血管內(nèi)血栓摘除術(shù)（endovascularthrombectomy）。
除了靜脈內(nèi)阿替普酶治療，許多治療缺血性卒中的措施都和降低的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥降低的殘疾發(fā)生有關(guān)，這包括：
●卒中發(fā)生后的48小時(shí)內(nèi)抗栓治療
●預(yù)防深靜脈血栓形成
●急性缺血性卒中患者一旦口服藥物安全，盡可能快的進(jìn)行他汀類藥物治療 (Grade 2C)。
隨機(jī)對照試驗(yàn)已經(jīng)證明，靜脈內(nèi)使用阿替普酶（重組組織纖溶酶原激活劑或tPA）改善了缺血性卒中患者的功能預(yù)后；對那些發(fā)病4.5小時(shí)以內(nèi)的患者而言收益大于風(fēng)險(xiǎn)的。隨著時(shí)間的延長，靜脈溶栓的益處持續(xù)降低，所以治療必須盡可能快的開始。
急性缺血性卒中成功溶栓治療的最重要的因素就是早期治療。但是選擇合適的病人需要神經(jīng)系統(tǒng)評價(jià)和神經(jīng)影像學(xué)研究。對于急性缺血性卒中病人，假如治療能在發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)開始，我們建議靜脈內(nèi)阿替普酶治療 (Grade 1A)。針對那些不能在發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)開始的患者，假如治療能在3~4.5小時(shí)內(nèi)開始，我們?nèi)匀唤ㄗh靜脈內(nèi)阿替普酶溶栓治療(Grade 2A)。
血管再通常常和急性缺血性卒中改善的預(yù)后和減低的死亡率有關(guān)。許多因素都能影響溶栓治療，包括動脈樹中阻塞的位置、對側(cè)血供的有無和血塊的特點(diǎn)例如大小，組成和來源。
3.3機(jī)械性血栓摘除術(shù)
對于由前循環(huán)近端大動脈阻塞引起的缺血性卒中，我們建議早期使用二代支架取栓裝置（stent retriever device）進(jìn)行動脈內(nèi)機(jī)械性血栓摘除術(shù)，無論病人是否接受靜脈內(nèi)rt-PA治療，如果下述條件符合的話 (Grade 1A)：
●神經(jīng)影像（平掃CT）符合小的梗死中心（也就是說，小的或沒有早期梗死改變的）以及排除出血
●血管造影顯示前循環(huán)近端大的動脈阻塞
●動脈內(nèi)取栓術(shù)能在卒中后6小時(shí)內(nèi)開始的
對于不適合靜脈溶栓的以及血管造影發(fā)現(xiàn)急性基底動脈阻塞，且伴隨卒中的癥狀，但是在CT和MRI上沒有大的梗死的患者，我們認(rèn)為機(jī)械取栓 或 動脈內(nèi)使用阿替普酶溶栓治療均可行。盡管有卒中6小時(shí)后溶栓治療成功的案例，但是基底動脈阻塞病人的確切的治療時(shí)間窗尚不得而知。
對于多個腦葉梗死，低密度面積＞33%的半球的患者，不推薦給予溶栓治療 (Grade 2B)。然而，腦CT上小的缺血變化（即早期的梗死的征象）并不是溶栓的禁忌癥。這包括微細(xì)的或小的低密度、灰白質(zhì)界限的消失、豆?fàn)詈说哪：蚋呙芏妊苷鞯某霈F(xiàn)的。
我們不建議對卒中癥狀發(fā)生4.5小時(shí)之后的病人進(jìn)行溶栓治療（Grade 1A）。
3.4時(shí)間就是大腦（Time Is Brain）
溶栓開始的時(shí)間越早，則效果就可能越好。合適的病人應(yīng)當(dāng)在卒中發(fā)生后的3~4.5小時(shí)內(nèi)越早開始越好。
阿替普酶的劑量是0.9mg/kg。最大劑量不超過90mg。10%的藥物在1分鐘內(nèi)靜推，其余的在1小時(shí)內(nèi)靜滴完。
急性卒中病人溶栓治療后的第一個24小時(shí)，不可以使用阿司匹林。針對大部分病人，阿司匹林應(yīng)當(dāng)在24~48小時(shí)后開始使用，初始劑量為325mg，繼而160~325mg/日。
溶栓治療的最可怕的并發(fā)癥就是癥狀性腦出血。發(fā)生率在5~7%。無癥狀的腦出血，系統(tǒng)性出血和血管性水腫是另外的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
4.急性自發(fā)性腦出血的治療指南（來自UpToDate臨床循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，2016年9月更新）
急性腦出血病人應(yīng)當(dāng)在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）接受治療，一般治療措施包括：
●停止使用所有抗凝和抗血小板藥物，立即選用適當(dāng)?shù)乃幬飦砼まD(zhuǎn)殘留的抗凝作用。
●維持正常的體溫，尋找可能的發(fā)熱源并治療發(fā)熱。
●生理鹽水應(yīng)當(dāng)被選用以維持體液平衡。
●用胰島素控制高血糖（避免血糖大于10.5mmol/L），同時(shí)避免低血糖。
●急性卒中病人要避免誤吸，包括開始時(shí)的禁食，一直到吞咽功能恢復(fù)。
最新的現(xiàn)在的指南建議，在發(fā)病有第一個24小時(shí)積極監(jiān)護(hù)，在此階段要推遲新的拒絕心肺復(fù)蘇（DNR）的指令。
●預(yù)防深靜脈血栓形成以及靜脈血栓栓塞。
顱內(nèi)壓增高的初始治療措施包括：床頭抬高30度、止痛、鎮(zhèn)靜。靜脈可以使用異丙酚、依托咪酯或咪達(dá)唑侖。止痛和鎮(zhèn)咳藥物可以選用嗎啡或阿芬太尼。對于GCS<8的患者，臨床表現(xiàn)提示腦疝的，有明顯的深靜脈血栓形成者或者腦積水的患者，需要要進(jìn)行有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測。
嚴(yán)重的血壓升高會加重腦出血。拉貝洛爾（）、尼卡地平（）、艾司洛爾（）、依那普利（）、肼苯噠嗪（）、硝普鈉（）和硝酸甘油（）都是有效的靜脈用降低血壓的藥物。
對于收縮壓大于200mmHg，或者平均動脈壓（MAP）大于150mmHg的患者，建議連續(xù)靜脈使用降壓藥物，每5分鐘測血壓一次。
收縮壓大于180mmHg或者M(jìn)AP大于130mmHg，或者懷疑顱內(nèi)壓增高時(shí)，我們建議監(jiān)測顱內(nèi)壓，降低血壓，努力保持腦灌注壓在61~80mmHg ()。
收縮壓大于180mmHg或者M(jìn)AP大于130mmHg，沒有顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)時(shí)，我們建議采用間歇或者持續(xù)靜脈用藥適度降低血壓，保持MAP在110mmHg左右，目標(biāo)血壓在160/90mmHg，并每15分鐘監(jiān)測血壓一次()。
腦出血后出現(xiàn)癥狀性癲癇的患者，建議給予合適的抗癲癇藥物快速終止癲癇發(fā)作。
小腦出血直徑大于3cm，臨床癥狀惡化的患者，或者有腦干壓迫，和/或有腦積水，我們建議立即外科手術(shù)清除血腫()。
●手術(shù)清除幕上的腦內(nèi)血腫存在爭議，最新的指南認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的開顱手術(shù)僅限于那些有威脅生命的，有占位效應(yīng)的腦葉內(nèi)血腫，且血腫距離皮層小于1cm的腦內(nèi)血腫患者。常規(guī)的幕上血腫清除不被推薦。
●重組活化七因子（VIIa）治療急性腦出血仍需調(diào)查研究，不建議在臨床試驗(yàn)之外使用。
●腦出血30天之內(nèi)的死亡率在35~52%之間。幸存者中，功能性康復(fù)的預(yù)后取決于出血的位置、血腫的大小、意識水平、病人年齡、以及總的健康狀況。
●治療高血壓不僅是最重要的減少腦出血發(fā)生的步驟，而且還是降低腦出血復(fù)發(fā)的主要因素。腦出血復(fù)發(fā)的年發(fā)生率2~3%，腦葉內(nèi)出血比深部腦出血更容易復(fù)發(fā)。強(qiáng)烈建議停止吸煙，減少酒精攝入和可卡因使用來預(yù)防腦出血的發(fā)生。
5.動脈瘤性的蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（來自UpToDate，2016年9月更新）
動脈瘤性的蛛網(wǎng)膜下腔出血有很高的致殘率和致死率。
●動脈瘤性的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)當(dāng)入住監(jiān)護(hù)室，接受持續(xù)的血流動力學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測。初始的治療包括臥床休息、止痛藥物、預(yù)防深靜脈血栓形成使用氣壓的長筒襪、停止使用抗血栓藥物。低氧血癥、代謝性酸中毒、高血糖、心血管紊亂都是常見的并發(fā)癥，更壞的結(jié)果應(yīng)當(dāng)被預(yù)防并且立即予以處理。
●對于急性的腦積水導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高，應(yīng)當(dāng)立即給予腦室外引流術(shù)，從而能測量和治療顱內(nèi)高壓。
●蛛網(wǎng)膜下腔出血后高血壓的最適當(dāng)治療尚沒有定論。降低血壓的同時(shí)，會導(dǎo)致再次出血的危險(xiǎn)性降低，但是這種好處可能會被腦梗死帶來的害處所抵消。讓未處理動脈瘤病人的收縮壓＜160mmHg是合理的處理。可以選擇拉貝洛爾、尼卡地平和依那普利都是較好的降壓藥物選擇。
●尼莫地平（60mg口服每4小時(shí)一次）已經(jīng)被證明可以改善蛛網(wǎng)膜下腔出血后神經(jīng)功能狀態(tài)。應(yīng)當(dāng)在出血后四天之內(nèi)開始使用，并連續(xù)使用21天，尼莫地平具體的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制不明。
●預(yù)防性使用抗癲癇藥物并不是在所有病人中都需要。但是對于那些未處理的動脈瘤和有大量血液積聚在皮層的患者可以考慮使用。癲癇發(fā)作需要被迅速的給以制止。對于那些沒有癲癇發(fā)作，動脈瘤已經(jīng)得到處理的病人，沒有繼續(xù)使用抗癲癇藥物的必要。而那些蛛網(wǎng)膜下腔出血之后，有過癲癇發(fā)作的患者，抗癲癇藥物的使用需要在出血后連續(xù)使用6個月。
●動脈瘤再次破裂出血擁有很高的死亡率。手術(shù)夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞在制止再次出血方面都是很有效的，應(yīng)當(dāng)盡可能的早點(diǎn)施行。短期使用抗纖溶藥物來阻止再次出血在那些不得不延期處理動脈瘤的病人中可以使用。
●20~30%的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人會出現(xiàn)有癥狀的腦血管痙攣，后者通常會導(dǎo)致遲發(fā)的腦梗死和更壞的預(yù)后。
·血容量過低是腦梗死并發(fā)癥的一個危險(xiǎn)因素，應(yīng)當(dāng)避免。
·有限的證據(jù)表明，高動力學(xué)療法在預(yù)防癥狀性血管痙攣方面有些價(jià)值，但是只被用來給予動脈瘤已經(jīng)得到妥善處理的病人的腦血管痙攣。高動力學(xué)療法是采用升壓藥物和等張液體一起來誘導(dǎo)升高血壓來實(shí)現(xiàn)。
·盡管給以高動力學(xué)治療，臨床上血管痙攣依然持續(xù)的患者，可以經(jīng)皮動脈血管成形術(shù)或經(jīng)動脈給予血管擴(kuò)張劑來糾正腦血管痙攣。有限的證據(jù)認(rèn)為發(fā)現(xiàn)，此方法可改善患者的臨床預(yù)后。
●有限的證據(jù)表明，他汀類藥物（美百樂鎮(zhèn)，普伐他汀40mg/日，或者辛伐他汀80mg/日）可以降低腦血管痙攣、延遲梗死和死亡率的發(fā)生。
●腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見并發(fā)癥。對于那些有意識水平損害的、進(jìn)行性或者無改善的腦積水患者可以施行腦脊液外引流。有些病人可能需要做長期的分流手術(shù)。
●因?yàn)镾IADH的存在，蛛網(wǎng)膜下腔出血后病人通常會有低鈉血癥的發(fā)生。
●蛛網(wǎng)膜下腔出血后30天之內(nèi)死亡率接近50%，主要?dú)w因于初次和再次的出血。急性預(yù)后的最重要的預(yù)測因子包括：入院時(shí)的意識水平和神經(jīng)功能分級、病人年齡、初始頭顱CT顯示的出血量。
●蛛網(wǎng)膜下腔出血幸存者有很大程度上會出現(xiàn)記憶、情緒和認(rèn)知功能的損害。有些病人還會有其它功能性神經(jīng)損害和癲癇發(fā)作。
●動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，盡管經(jīng)過了治療，仍然一直存在著再次出血的可能。
●蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的一級親屬和普通大眾相比，有2~5倍的機(jī)會容易患蛛網(wǎng)膜下腔出血。
