《傷寒論》三陰三陽與三陰三陽辨證臨床發(fā)揮 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 趙進(jìn)喜 （100700)
關(guān)鍵詞 傷寒論 三陰三陽 系統(tǒng) 體質(zhì) 辨證?
摘 要 《傷寒論》之“三陰三陽”，是古人以陰陽學(xué)說為指導(dǎo)，歸納概括人體生理功能的結(jié)果，首先是不同于五臟五系統(tǒng)的人體生理六系統(tǒng)；同時(shí)由于人體生理情 況下六系統(tǒng)功能存在不平衡，三陰三陽又是人群體質(zhì)六分類。而三陰三陽辨證，即“六經(jīng)辨證”，實(shí)際上就是在辨三陰三陽六系統(tǒng)病變的基礎(chǔ)上，參照患者不同的體 質(zhì)類型所進(jìn)行的方劑辨證，即“辨方證”。當(dāng)然不僅適用于外感病，同樣適合于多種內(nèi)傷雜病。
《傷寒論》是最重要的中醫(yī)經(jīng)典著作，對于其三陰三陽的實(shí)質(zhì)，古今醫(yī)家爭議很大，計(jì)有經(jīng)絡(luò)說、臟腑說、六經(jīng)形層說、六區(qū)地面說、階段說、八綱說、氣化 說、證候群說、系統(tǒng)說、綜合說等，目前多傾向于綜合說，認(rèn)為三陰三陽，即六經(jīng)，是三陰三陽相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)、臟腑及其氣化功能的綜合體。三陰三陽辨證方法，主要 適用于風(fēng)寒為主的外感病。但也有不少醫(yī)家認(rèn)為：三陰三陽辨證方法的適用范圍，包括各種外感熱病，并不限于風(fēng)寒外感，甚至有醫(yī)家主張“六經(jīng)鈐百病”，認(rèn)為可 以統(tǒng)治內(nèi)傷、外感各種疾病。我們潛心研究《傷寒論》多年，長期從事中醫(yī)臨床，尤其致力于糖尿病及其并發(fā)癥的臨床和科研工作，對《傷寒論》三陰三陽的實(shí)質(zhì)問 題，略有所悟，并對應(yīng)用三陰三陽辨證方法診治糖尿病及其并發(fā)癥，略有所得。故敢陳管見，愿教正高明。?
1、三陰三陽六系統(tǒng)生理和三陰三陽六系統(tǒng)病變?
眾所周知，春秋戰(zhàn)國到秦漢三國時(shí)代，是中醫(yī)基本理論體系形成時(shí)期。限于當(dāng)時(shí)的條件，中醫(yī)對人體生理功能的認(rèn)識，只能通過疾病的表現(xiàn)來分析，只能基于 “有諸內(nèi)，必形諸外”的思路，采取宏觀觀察的方法來進(jìn)行。同時(shí)，中醫(yī)理論體系形成，又受到當(dāng)時(shí)哲學(xué)尤其是陰陽五行學(xué)說的巨大影響。以五行學(xué)說為指導(dǎo)，歸納 人體生理功能則為五臟五大系統(tǒng)，即臟象學(xué)說。由此，派生出臟腑辨證方法。以陰陽學(xué)說為指導(dǎo)，陰陽可進(jìn)一步分為三陰三陽，則可歸納人體生理功能為三陰三陽六 個(gè)系統(tǒng)。由此，產(chǎn)生了三陰三陽辨證方法。三陰三陽六系統(tǒng)與五臟系統(tǒng)，既有關(guān)系，又有區(qū)別，絕對不能等同視之，以此代彼。近現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)識到了五臟六腑的生理 功能，而常常忽視三陰三陽六系統(tǒng)生理功能的客觀存在，可以說已嚴(yán)重影響了中醫(yī)臨床思維，因此必須給予足夠重視。?
實(shí)際上，《傷寒論》的太陽系統(tǒng)是人體肌表抵御外邪、調(diào)和營衛(wèi)功能的概括。以肺主氣，外合皮毛，開竅于鼻，督脈主持諸陽，足太陽膀胱之脈，“連于風(fēng)府， 故為諸陽主氣”，所以，太陽系統(tǒng)功能的維持，實(shí)有關(guān)于肺與督脈、足太陽膀胱經(jīng)脈功能的正常發(fā)揮。生理情況下，肌表無外邪侵襲，營衛(wèi)調(diào)和，肺氣宣降有序，汗 出有度，體溫正常。病理情況下，正邪交爭于表、營衛(wèi)不和、肺失宣降，汗出異常，則可表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、汗出異常，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，鼻塞，咳喘等，即為太陽系統(tǒng)病 變典型證候。?
陽明系統(tǒng)是人體胃腸通降、傳導(dǎo)化物功能的概括。以胃主受納，主腐熟水谷，與脾相表里，共為氣血生化之源，小腸為受盛之官，化物出焉，大腸為傳導(dǎo)之官， 變化出焉，所以，陽明系統(tǒng)功能的維持，實(shí)有關(guān)于脾胃和大小腸功能的正常發(fā)揮。生理情況下，胃腸通降有常，胃實(shí)則腸虛，腸實(shí)則胃虛，更虛更實(shí)，大便通暢。病 理情況下，胃腸通降功能失調(diào)，腸道傳導(dǎo)失職，則可表現(xiàn)為大便不通的“胃家實(shí)”證，為陽明系統(tǒng)病變證候特點(diǎn)。?
少陽系統(tǒng)是人體調(diào)節(jié)情志、生發(fā)陽氣、疏利氣機(jī)功能的概括。以肝主情志，主疏泄，主氣機(jī)，膽主決斷，主人體春升之氣，三焦為元?dú)庵畡e使，主氣化，所以， 少陽系統(tǒng)功能的維持，實(shí)有關(guān)于肝膽和三焦功能的正常發(fā)揮。生理情況下，情志調(diào)暢，陽氣升降出入有序，氣機(jī)條達(dá)。病理情況下，情志抑郁，陽氣不伸，氣郁化 熱，則可表現(xiàn)為胸脅苦滿、心煩郁悶、口苦咽干、頭暈耳鳴等，即為少陽系統(tǒng)病變典型證候。?
太陰系統(tǒng)是人體脾胃運(yùn)化、化生輸布水谷精微功能的概括。以脾主運(yùn)化，與脾相表里，生化氣血，輸布津液，小腸為受盛之官，分清泌濁，大腸主傳導(dǎo)，所以， 太陰系統(tǒng)功能的維持，實(shí)有關(guān)于脾胃和大小腸功能的正常發(fā)揮。生理情況下，脾胃健運(yùn)，氣血生化有源，津液輸布有常。病理情況下，脾胃運(yùn)化功能失職，升降失 司，則可表現(xiàn)為腹?jié)M時(shí)痛、嘔吐下利等癥，為太陰系統(tǒng)病變典型證候。?
少陰系統(tǒng)是人體內(nèi)部陰陽固秘、水火交濟(jì)功能的概括。以心腎同屬少陰，心主火而主神明，腎主水而內(nèi)寓元陰元陽，所以，少陰系統(tǒng)功能的維持，實(shí)有關(guān)于心腎功能的正常發(fā)揮。生理情況下，體內(nèi)陰陽調(diào)和，陰平陽秘，精神內(nèi)守。?
病理情況下，心腎水火不交，甚至陰陽亡脫，神失舍守，則可表現(xiàn)為如心中煩，不得眠，或神疲肢冷，脈微細(xì)，甚或出現(xiàn)四肢厥冷、汗出淋漓、脈微欲絕，即為少陰系統(tǒng)病變典型證候。?
厥陰系統(tǒng)是人體控制情緒、潛藏陽氣、平衡氣機(jī)功能的概括。以肝主氣機(jī)，主情志，體陰而用陽，與脾胃密切相關(guān)，與心母子相應(yīng)，與腎精血同源，所以，厥陰 系統(tǒng)功能的維持，實(shí)有關(guān)于肝與脾胃、心腎功能的正常發(fā)揮。生理情況下，情緒穩(wěn)定，陰精閉藏，陽氣有制，氣機(jī)平調(diào)。病理情況下，人的情緒控制無力、陽氣不能 潛藏、肝氣橫逆犯胃，則可表現(xiàn)為性急易怒，頭暈頭痛，咽干口渴，自覺氣上撞心，心中痛熱等厥陰系統(tǒng)病變典型證候。?
可見，三陰三陽六系統(tǒng)與五臟六腑的關(guān)系是十分復(fù)雜的。絕對不能把三陰三陽理解為相應(yīng)的臟腑、經(jīng)絡(luò)及其氣化功能的綜合體。如太陽系統(tǒng)與肺關(guān)系密切而與手 太陽小腸及其經(jīng)絡(luò)無涉；太陰系統(tǒng)與脾胃、大腸、小腸關(guān)系密切，而與手太陰肺及其經(jīng)絡(luò)無涉，皆應(yīng)予明確。三陰三陽六系統(tǒng)病變的表現(xiàn)相應(yīng)的也各有特點(diǎn)，但因?yàn)?不同系統(tǒng)之間，與五臟五系統(tǒng)一樣，存在著有機(jī)聯(lián)系，臨床上也常有兩個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)同時(shí)受病的情況。可表現(xiàn)為多系統(tǒng)證候并見，稱為并病，如太陽少陽并病刺期 門、大椎證即是。更有一個(gè)系統(tǒng)病變?yōu)橹鳎奂捌渌到y(tǒng)功能，表現(xiàn)為一個(gè)系統(tǒng)證候?yàn)橹?，多系統(tǒng)證候同見，稱為合病，如太陽陽明合病麻黃湯證、三陽合病白虎湯 證即是。而且，三陰三陽各系統(tǒng)病變之間，與五臟病變一樣，一定條件下還可以互相轉(zhuǎn)化。如太陽體質(zhì)之人，患太陽系統(tǒng)病變，失治誤治，熱結(jié)胃腸，可表現(xiàn)為調(diào)胃 承氣湯證；太陽病誤下，中陽受傷，轉(zhuǎn)屬太陰，更可表現(xiàn)為腹?jié)M時(shí)痛桂枝加芍藥湯證，皆是其例。?
2、三陰三陽人群體質(zhì)分類與三陰三陽辨證?
三陰三陽作為人體六個(gè)生理系統(tǒng)，與五臟五系統(tǒng)一樣，是客觀存在的。由于在人群各個(gè)個(gè)體，體內(nèi)各系統(tǒng)生理功能的不平衡是絕對的，所以就形成了人群不同的 體質(zhì)類型。五臟系統(tǒng)功能不平衡，決定了人群體質(zhì)可劃分為木、火、土、金、水五個(gè)類型?！鹅`樞?陰陽二十五人篇》就是以五行學(xué)說為指導(dǎo)來劃分人群體質(zhì)類型。 三陰三陽各系統(tǒng)功能不平衡，決定了人群體質(zhì)可劃分為三陰三陽六個(gè)類型。即太陽體質(zhì)、陽明體質(zhì)、少陽體質(zhì)、太陰體質(zhì)、少陰體質(zhì)、厥陰體質(zhì)。《靈樞?通天篇》 就是以陰陽學(xué)說為指導(dǎo)來劃分人群體質(zhì)類型。
太陽體質(zhì)之人，具體可分為衛(wèi)陽充實(shí)之人、衛(wèi)陽虛弱之人、衛(wèi)陽亢盛之人。衛(wèi)陽充實(shí)之人，體質(zhì)壯實(shí)，腠理致密，衛(wèi)陽充實(shí)，機(jī)體抗邪能力較強(qiáng)，感受外邪，易 表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、身痛、無汗等表實(shí)證(太陽病傷寒)，即麻黃湯證；衛(wèi)陽虛弱之人，體質(zhì)虛弱，腠理疏松，衛(wèi)陽不足，平素易感，感受外邪，易表現(xiàn)為發(fā)熱、惡 風(fēng)、汗出等表虛證(太陽病中風(fēng))，即桂枝湯證；衛(wèi)陽亢盛之人，體質(zhì)較強(qiáng)，陽氣過盛，或素有內(nèi)熱，感受外邪，則表現(xiàn)為發(fā)熱重、惡寒輕、頭痛、咽痛、汗出不 暢、口渴等表熱證(太陽病溫病、風(fēng)溫)，相當(dāng)于后世的銀翹散證等。?
陽明體質(zhì)之人，具體可分為胃陽亢盛之人、胃熱陰虛之人、胃寒氣實(shí)之人。胃陽亢盛之人，體格壯實(shí)，肌肉豐滿，胃腸消化功能好，食欲亢進(jìn)，平素能吃能睡， 工作效率高，發(fā)病易表現(xiàn)為發(fā)熱、大便干結(jié)的陽明腑實(shí)證，所謂“正陽陽明”、“胃家實(shí)”，即承氣湯證類；胃熱陰虛之人，體格較弱，體形較胃陽亢盛之人要瘦， 食欲較好，有大便干傾向，發(fā)病易表現(xiàn)為大便干結(jié)、小便數(shù)多的脾約證，所謂“太陽陽明”，即麻子仁丸證；胃寒氣實(shí)之人，體質(zhì)尚壯實(shí)，食欲好，有大便不暢傾 向，但平素畏寒、不任生冷飲食，發(fā)病易表現(xiàn)為大便不通、胃痛、嘔吐等胃寒實(shí)證，即大黃附子湯證、吳茱萸湯證等。?
少陽體質(zhì)之人，具體可分為少陽氣虛之人、氣郁之人、郁熱之人。女性相對多見。其少陽氣虛之人，體質(zhì)虛弱，體力不足，性情憂郁，喜悲觀，發(fā)病易表現(xiàn)為胸 脅脹滿，情志抑郁，疲乏無力，腹脹腹瀉，婦女月經(jīng)不調(diào)等癥，相當(dāng)于后世的逍遙散證；少陽氣郁之人，體質(zhì)相對稍好，平素性喜抑郁，體力尚可，發(fā)病易表現(xiàn)為胸 脅苦滿，抑郁心煩，惡心嘔吐，口苦咽干，頭暈耳鳴等癥，即小柴胡湯證：少陽郁熱之人，體質(zhì)較強(qiáng)，體力較好，或素有內(nèi)熱，喜生氣，發(fā)病易表現(xiàn)為心煩郁怒、頭 暈頭痛、口苦咽干、脅痛腹?jié)M等癥，可表現(xiàn)為大柴胡湯證、龍膽瀉肝湯證等。?
太陰體質(zhì)之人，具體可分為太陰氣虛之人、太陰陽虛之人、太陰濕阻之人。太陰氣虛之人，體質(zhì)虛弱，體力不足，進(jìn)食生冷油膩，有腹瀉傾向，發(fā)病易表現(xiàn)為腹 滿脹痛、嘔吐、腹瀉等證，相當(dāng)于后世參苓白術(shù)散證；太陰陽虛之人，體質(zhì)虛弱，體力不足，平素畏寒，四肢不溫，大便糖稀，發(fā)病易表現(xiàn)為腹?jié)M冷痛，畏寒肢冷， 嘔吐下利清水等證，即理中湯證；太陰濕阻之人，體質(zhì)較弱，體形虛胖，或素有痰濕，發(fā)病則表現(xiàn)為頭重、肢體沉重、脘腹脹滿、口中粘膩、大便不爽等證，即后世 平胃散證、胃苓湯證等。?
少陰體質(zhì)之人，具體可分為少陰陽虛之人、少陰陰虛之人、少陰陰陽俱虛之人。少陰陽虛之人，體質(zhì)虛弱，平素畏寒，腰膝酸冷，性功能減退，發(fā)病易表現(xiàn)為畏 寒肢冷、腰膝冷痛、神疲思睡，甚至可見四肢厥冷、冷汗淋漓等陽衰危證(少陰寒化證)，即四逆湯證、真武湯證、附子湯證等；少陰陰虛之人，體質(zhì)虛弱，平素怕 熱，喜思考，有失眠傾向，性功能虛性亢奮，發(fā)病易表現(xiàn)為發(fā)熱、心煩、失眠、五心煩熱、遺精等證(少陰熱化證)，即黃連阿膠湯證、豬苓湯證等；少陰陰陽俱虛 之人，體質(zhì)虛弱，體力不足，神疲氣短，易冷易熱，發(fā)病則表現(xiàn)為四末冷涼而手足心熱，心悸氣短，心煩而神疲，甚至出現(xiàn)四肢厥冷、汗出淋漓、躁擾不寧，或神 昏，脈微欲絕等陰陽兩脫險(xiǎn)證，即腎氣丸證、參附龍牡湯證等。?
厥陰體質(zhì)之人，具體可分為厥陰陽亢之人、陰虛陽亢之人、虛陽亢奮之人。厥陰陽亢之人，體質(zhì)壯實(shí)，性急易怒，控制情緒能力較差，發(fā)病易表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦＃?頭脹頭痛，或胃脘灼熱疼痛，自覺氣上撞心等證，可表現(xiàn)為后世百合烏藥散證、一貫煎證；陰虛陽亢之人，體質(zhì)較虛，體力相對不足，平素控制情緒能力較差，易 怒，發(fā)病易表現(xiàn)為咽干口燥，頭暈眼花，耳鳴，烘熱汗出，失眠健忘，腰膝酸軟等癥，即建瓴湯證、天麻鉤藤飲證；虛陽亢奮之人，體質(zhì)虛弱，體力嚴(yán)重不足，神疲 乏力，性急易躁，發(fā)病則表現(xiàn)為頭暈眼花，虛煩不寧，頭痛耳鳴，腰膝酸冷，甚至出現(xiàn)面紅如妝，時(shí)時(shí)汗出、四肢厥冷等危證，即后世潛陽湯證等。?
可見，三陰三陽不同體質(zhì)的人，各有各的易感外邪、易受病因。發(fā)病后，臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)，進(jìn)一步發(fā)展，轉(zhuǎn)歸預(yù)后也有區(qū)別。三陰三陽不同體質(zhì)者遭遇外邪、 情志失調(diào)、飲食失節(jié)、勞倦內(nèi)傷等病因而發(fā)病，由于“從化”的機(jī)轉(zhuǎn)，很容易表現(xiàn)為相應(yīng)的三陰三陽六系統(tǒng)病變；即上文提到的太陽體質(zhì)之人，易發(fā)生太陽系統(tǒng)病 變；陽明體質(zhì)之人，易發(fā)生陽明系統(tǒng)病變；少陽體質(zhì)之人，易發(fā)生少陽系統(tǒng)病變；太陰體質(zhì)之人，易發(fā)生太陰系統(tǒng)病變；少陰體質(zhì)之人，易發(fā)生少陰系統(tǒng)病變；厥陰 體質(zhì)之人，易發(fā)生厥陰系統(tǒng)病變；如太陽體質(zhì)之人，易發(fā)生麻黃湯證；桂枝湯證、大青龍湯證、小青龍湯證等；陽明體質(zhì)之人，易發(fā)生承氣湯證、麻子仁丸證等。當(dāng) 然，這種情況也不是絕對的。陽明體質(zhì)之人，初受風(fēng)寒，也可暫時(shí)表現(xiàn)為陽明病麻黃湯證；少陰體質(zhì)之人，初受風(fēng)寒，可表現(xiàn)為少陰病麻黃附子細(xì)辛湯證；少陰體質(zhì) 之人，情志不暢，氣機(jī)郁滯，也可表現(xiàn)為少陰病四逆散證；陽明體質(zhì)之人，感受外邪，郁熱不解，也可表現(xiàn)為陽明病小柴胡湯證。這里的陽明病、少陰病是指陽明、 少陰體質(zhì)之人為病，并不能等同于陽明系統(tǒng)病變、少陰系統(tǒng)病變。?
因此，我門認(rèn)為：三陰三陽辨證，即“六經(jīng)辨證”，實(shí)際上就是在辨三陰三陽六系統(tǒng)病變的基礎(chǔ)上，參照患者不同的體質(zhì)類型所進(jìn)行的方劑辨證，即“辨方 證”。對于三陰三陽辨證方法的適應(yīng)范圍，我們認(rèn)為既然三陰三陽是客觀存在的人體生理六系統(tǒng)，三陰三陽辨證方法當(dāng)然就可能適合于各種疾病，包括各種內(nèi)傷雜 病。以其重視體質(zhì)，重視辨方證，強(qiáng)調(diào)有是證用是方，用藥針對性強(qiáng)，所以最能體現(xiàn)“治病求本”的精神，最能突出中醫(yī)治病個(gè)體化治療的優(yōu)勢，因此應(yīng)用于臨床， 包括糖尿病、腎臟病等現(xiàn)代難治病的臨床，?？扇〉幂^好療效。?
以上，我們謹(jǐn)對《傷寒論》三陰三陽的實(shí)質(zhì)問題和三陰三陽辨證方法提出了自己粗淺的認(rèn)識，乃是結(jié)合，臨床長期學(xué)習(xí)研究《傷寒論》“千慮之一得”，希望能 對《傷寒論》研究者和中醫(yī)臨床工作者提供一些有益的借鑒。如此，我們的臨床思維則不會(huì)僅拘泥于臟腑辨證的思路，古人所謂“六經(jīng)鈐百病”，便不再會(huì)是―句空 話。有關(guān)《傷寒論》的許多疑難問題如所謂“六經(jīng)皆有表證”問題、三陰三陽排序問題、傳經(jīng)與轉(zhuǎn)屬問題、合病與并病問題、厥陰病提綱證問題、少陰病四逆散證問 題、陽明病小柴胡湯證問題等，也就可以迎刃而解了。
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