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影像診斷 | 肺癌:小細胞肺癌


隨著生物技術(shù)的快速發(fā)展以及對腫瘤發(fā)病機制的深入認識,腫瘤治療已經(jīng)進入了全新的分子靶向治療時代!肺癌也不例外,抗血管生成抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑等藥物各領(lǐng)風(fēng)騷……但回到臨床實踐我們會發(fā)現(xiàn),在應(yīng)用各種治療藥物之前,首要的是疑診肺癌、進而確診肺癌!確診肺癌的手段中,影像學(xué)仍然雄踞不可替代的地位!CT掃描、核磁共振、PET掃描、骨掃描,乃至胸部平片在肺癌診斷中仍占有其重要地位!


鑒于此,我們編譯整理了STATdx數(shù)據(jù)庫中肺癌影像學(xué)診斷要點系列文章。當(dāng)然,在如今這個多學(xué)科融匯、交流的時代,僅憑一個學(xué)科打天下已經(jīng)成為天方夜譚了!因此文章中除影像學(xué)相關(guān)資料外,還列出了流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、病理特點、鑒別診斷及臨床診治等相關(guān)內(nèi)容,希望對大家有所幫助!


肺癌:鱗狀細胞癌(點擊查看)


肺癌:小細胞肺癌


小細胞肺癌患者后前位胸部平片,表現(xiàn)為典型形態(tài)學(xué)特征,包括縱膈增寬、肺門部淋巴結(jié)腫大。


同一患者的軸位增強CT,見縱膈增寬及肺門淋巴結(jié)腫大,因而導(dǎo)致臨近的上腔靜脈完全梗阻。小細胞肺癌一般就診時就有轉(zhuǎn)移、且常導(dǎo)致上腔靜脈綜合征。


小細胞肺癌患者后前位胸部平片,見右側(cè)肺門旁較大分葉狀腫物、伴右側(cè)氣管因縱膈淋巴結(jié)腫大而凸出。小細胞肺癌常表現(xiàn)為縱膈淋巴結(jié)腫大。


同一患者冠狀位增強CT最大密度投影(maxium intensity projection,MIP),證實右肺中央型腫物,伴肺門、縱膈及隆突下淋巴結(jié)腫大。這是小細胞肺癌患者就診時的典型影像學(xué)表現(xiàn)。


小細胞肺癌患者后前位胸部平片,見左側(cè)肺門部腫物,導(dǎo)致左下肺支氣管截斷(cut-off)及左下肺肺不張。


同一患者軸位增強CT(上)及PET/CT(下)合成圖,見較大中央型軟組織腫物,包繞并阻塞左肺下葉支氣管,導(dǎo)致左下肺肺不張。該腫物呈高密度信號(最大SUV=11)。


具有呼吸困難的小細胞肺癌患者后前位胸部平片,見右肺門/肺門周圍境界不清的分葉狀腫物


同一患者冠狀位增強CT,見右側(cè)肺門腫物破壞了右上葉支氣管的管腔,且周圍隆突下淋巴結(jié)腫大。小細胞肺癌的原發(fā)腫瘤和/或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大一般表現(xiàn)為中央型腫物。


小細胞肺癌患者軸位增強CT,見左肺上葉一處較小的多分葉狀結(jié)節(jié),周圍存在小葉中心型肺氣腫。肺部孤立性結(jié)節(jié)是小細胞肺癌的不常見表現(xiàn)。無轉(zhuǎn)移時,可考慮手術(shù)切除。


小細胞肺癌患者矢狀位增強CT,見硬化性轉(zhuǎn)移灶累及多個椎體。應(yīng)注意“閃爍現(xiàn)象(flare phenomenon)”可類似骨骼病變進展(閃爍現(xiàn)象:腫瘤病人放療或化療后,臨床表現(xiàn)有顯著好轉(zhuǎn),骨影像學(xué)上原有病灶的放射性聚集較治療前更為明顯,再經(jīng)過一段時間后又會消失或改善,該現(xiàn)象稱為閃爍現(xiàn)象)。


軸位高分辨率CT,右肺下葉見一界清外周型腫物。注意:也有阻塞性支氣管擴張、擴張的食管壁僵硬。


小細胞肺癌患者軸位非增強CT,左肺上葉見周圍型多分葉狀腫物。相比小細胞肺癌來說,這一表現(xiàn)多見于非小細胞肺癌患者。


同一患者軸位增強CT,見縱膈內(nèi)非均質(zhì)軟組織腫物,并可能侵犯至降主動脈。小細胞肺癌是一種常直接侵犯縱膈并出現(xiàn)中央壞死的高度侵襲性惡性腫瘤。


小細胞肺癌患者軸位增強CT,見左上葉伴壞死的外周型腫物,且食管旁及縱膈淋巴結(jié)腫大。小細胞癌一般為中央型病變,但也可表現(xiàn)為肺周圍型結(jié)節(jié)或腫物。


同一患者軸位增強CT,見局部侵及右側(cè)食管旁的質(zhì)地不均腫物,由于小細胞肺癌生長迅速,因此壓迫了上腔靜脈管腔、且血管脈絡(luò)消失??梢婋p側(cè)胸腔積液、右側(cè)更顯著,主動脈-肺動脈窗可見淋巴結(jié)腫大。


小細胞肺癌患者胸部后前位平片,見右側(cè)氣管旁較大腫物、自胸廓入口直至右側(cè)肺門。未見原發(fā)灶,這一般也是小細胞癌的特征。


同一患者軸位增強CT,見縱膈/左側(cè)肺門較大腫物,并包繞左側(cè)支氣管主干及左側(cè)肺動脈。


小細胞肺癌患者后前位胸部平片,主動脈-肺動脈窗可見縱膈及肺門較大腫物,為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。小細胞肺癌患者原發(fā)腫瘤常不明顯。


小細胞肺癌的流行病學(xué)資料


小細胞肺癌(Small cell lung cancer,SCLC)曾用名“燕麥細胞”癌,已不再使用。定義為高度惡性神經(jīng)內(nèi)分泌癌,據(jù)信發(fā)生于庫氏(Kulchitsky)細胞。從治療上來說,不同于非小細胞肺癌。


小細胞肺癌患者多為40-69歲,男性多于女性,占全部原發(fā)肺癌的14%,是生長迅速的惡性腫瘤,如不治療,多在四個月內(nèi)死亡。對于治療常會表現(xiàn)為完全緩解,但2年內(nèi)復(fù)發(fā),總體預(yù)后差。


若病程處于局限期,則中位生存時間15-20個月 ,5年生存率10%-13%。若處于擴散期,則中位生存時間8-13個月,5年生存率1%-2%。尚未證實篩查可以降低小細胞肺癌的死亡率。


小細胞肺癌的臨床表現(xiàn)


最常見體征/癥狀為咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難,在就診時一般為全身性病變,包括骨髓抑制、體重減輕、食欲不振,相比非小細胞肺癌來說,肥大性骨關(guān)節(jié)病罕見。其他臨床表現(xiàn)包括:


縱膈結(jié)構(gòu)受壓:上腔靜脈綜合征、食管受壓所致吞咽困難、喉返神經(jīng)受累所致聲音嘶啞


轉(zhuǎn)移性病變的癥狀:腦轉(zhuǎn)移所致頭疼、精神狀態(tài)改變、癲癇、共濟失調(diào),骨痛,肝轉(zhuǎn)移所致瘙癢、黃疸。


神經(jīng)內(nèi)分泌性副腫瘤綜合征:Eaton-Lambert-Myasthenia綜合征(類重癥肌無力綜合征)、邊緣葉腦炎、小腦變性、抗Hu相關(guān)副腫瘤性腦脊髓炎、皮肌炎/多發(fā)性肌炎。


內(nèi)分泌性副腫瘤綜合征:抗利尿激素分泌異常綜合征、異位ACTH導(dǎo)致Cushing綜合征、高鈣性甲狀旁腺功能亢進。


小細胞肺癌的病理學(xué)


病因


小細胞肺癌與吸煙具有無可置疑的相關(guān)性,幾乎僅發(fā)生于吸煙者;輻射暴露與煙草具有協(xié)同性作用,比如鈾礦開采、氡暴露、二氯甲醚暴露(工業(yè)液體,嚴格受限使用)。


分期、分級及分類


建議應(yīng)用根據(jù)腫瘤(T)、淋巴結(jié)(N)、轉(zhuǎn)移灶(M)進行分期的TNM方案。若考慮手術(shù)切除時,尤其適用上述方案。小細胞肺癌分期為局限期及擴散期,常據(jù)此確定不同的治療方案。


局限期的特征包括局限于同側(cè)胸內(nèi)、處于一個放射野內(nèi),包括縱膈及鎖骨上淋巴結(jié);擴散期的表現(xiàn)通常為病變超出一個放射野,惡性胸腔積液。


病理大標(biāo)本及手術(shù)標(biāo)本特點


肺門及縱膈均有腫物,淋巴管及血管受累,血行轉(zhuǎn)移至肺、腎上腺、肝臟、腎臟、腦及骨。


鏡下特點


體積較小的藍染細胞,為淋巴細胞的兩倍大小,染色質(zhì)纖細點狀,胞質(zhì)稀少,核仁小或無,具有擠壓的人工假象;核分裂指數(shù)高,常見壞死;可出現(xiàn)非小細胞肺癌的細胞群


小細胞肺癌的影像學(xué)診斷要點


一般特點


最佳診斷線索是較大的局部侵襲性中央型腫物伴肺門/縱膈淋巴結(jié)腫大。位置源于葉支氣管或主支氣管(高達95%),一般無腔內(nèi)病灶。就診時腫瘤一般較大,表現(xiàn)為較大中央型腫物和/或淋巴結(jié)腫大、孤立性結(jié)節(jié)/腫物(5-10%)、遠處(血行)轉(zhuǎn)移(70%)、腹腔轉(zhuǎn)移(尤其是腎上腺及肝臟占60%)、骨轉(zhuǎn)移(35%)、腦(10%)。


影像學(xué)所見


較大中央型/縱膈腫物,至少累及一側(cè)肺門(85%);支氣管阻塞,肺葉以下、肺葉或全肺肺不張、支氣管截斷(cut-off)現(xiàn)象;孤立性結(jié)節(jié)或腫物屬于不常見的表現(xiàn),病灶大小不一、無空腔或鈣化;一側(cè)膈肌抬高,膈神經(jīng)受累;胸腔積液;可見轉(zhuǎn)移。


CT結(jié)果


增強CT下可見較大的肺門或縱膈腫物和/或淋巴結(jié)腫大,對側(cè)、鎖骨上、頸部淋巴結(jié)腫大可有或無;縱膈結(jié)構(gòu)被包繞或受累,包括心臟及大血管受侵犯,約10-15%可有上腔靜脈受壓或受累,上腔靜脈綜合征病例中,25%是小細胞肺癌所致;上消化道、呼吸道被包繞或受累;支氣管被包繞,伴受壓或阻塞、且導(dǎo)致肺不張、阻塞性肺炎;一般無腔內(nèi)腫物;孤立性結(jié)節(jié)或腫物;胸腔積液、結(jié)節(jié)或胸膜增厚;腎上腺、肝臟及骨骼轉(zhuǎn)移。


磁共振結(jié)果


很少用于胸腔內(nèi)病變的評估,是腦轉(zhuǎn)移時用做影像學(xué)檢查的方案。部分病例中考慮進行肝臟、腎上腺及骨骼磁共振檢查


核醫(yī)學(xué)結(jié)果


骨掃描對于骨轉(zhuǎn)移高度敏感。PET/CT可用于分期及再分期,會導(dǎo)致臨床CT分期上調(diào),極高的SUV值提示預(yù)后較差。


影像學(xué)建議


最佳影像學(xué)方法是使用增強CT確定病變范圍,釓造影磁共振用于腦轉(zhuǎn)移的檢查,核素骨顯像用于骨轉(zhuǎn)移的檢查,F(xiàn)DG-PET用于確定遠處轉(zhuǎn)移灶。


小細胞肺癌的鑒別診斷


淋巴瘤:縱膈/肺門淋巴結(jié)腫大


非小細胞肺癌:一般可見原發(fā)腫瘤,縱膈的病變一般不會很大


縱膈轉(zhuǎn)移:乳腺、頭頸部、腎臟/睪丸、甲狀腺來源的癌,惡性黑色素瘤


結(jié)核:較小而孤立性的淋巴結(jié)病變,伴中央壞死


結(jié)節(jié)?。簩ΨQ性淋巴結(jié)腫大


縱膈纖維化:部分鈣化、局部侵犯的縱膈腫物


非小細胞肺癌:可能無法與小細胞肺癌區(qū)分,可表現(xiàn)為空洞(罕見于無法切除的小細胞肺癌)。


單發(fā)轉(zhuǎn)移灶:可能無法與小細胞肺癌區(qū)分,轉(zhuǎn)移性病變罕見此種表現(xiàn)。


小細胞肺癌的臨床診治


診斷流程


吸煙者出現(xiàn)較大中央型腫物、淋巴結(jié)腫大、以及副腫瘤綜合征時,考慮為小細胞肺癌


影像學(xué)報告要點


小細胞肺癌導(dǎo)致縱膈/肺門多處淋巴結(jié)腫大,且可類似淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性病變;評估胸腔外區(qū)域,尤其是腎上腺、肝臟和腦有無轉(zhuǎn)移性病變;成骨細胞性病變對化療有效,可類似硬化性轉(zhuǎn)移灶或病變進展。


治療方法


局限期:聯(lián)合化療/放療、預(yù)防性全腦照射、部分孤立性病變者,考慮手術(shù)切除。


擴散期:化療、姑息性放療、腦轉(zhuǎn)移時一般進行放療,偶可行手術(shù)。

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