隨著生物技術(shù)的快速發(fā)展以及對腫瘤發(fā)病機制的深入認識，腫瘤治療已經(jīng)進入了全新的分子靶向治療時代！肺癌也不例外，抗血管生成抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑等藥物各領(lǐng)風(fēng)騷……但回到臨床實踐我們會發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用各種治療藥物之前，首要的是疑診肺癌、進而確診肺癌！確診肺癌的手段中，影像學(xué)仍然雄踞不可替代的地位！CT掃描、核磁共振、PET掃描、骨掃描，乃至胸部平片在肺癌診斷中仍占有其重要地位！
鑒于此，我們編譯整理了STATdx數(shù)據(jù)庫中肺癌影像學(xué)診斷要點系列文章。當(dāng)然，在如今這個多學(xué)科融匯、交流的時代，僅憑一個學(xué)科打天下已經(jīng)成為天方夜譚了！因此文章中除影像學(xué)相關(guān)資料外，還列出了流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、病理特點、鑒別診斷及臨床診治等相關(guān)內(nèi)容，希望對大家有所幫助！
肺癌：鱗狀細胞癌（點擊查看）
肺癌：小細胞肺癌
小細胞肺癌患者后前位胸部平片，表現(xiàn)為典型形態(tài)學(xué)特征，包括縱膈增寬、肺門部淋巴結(jié)腫大。
同一患者的軸位增強CT，見縱膈增寬及肺門淋巴結(jié)腫大，因而導(dǎo)致臨近的上腔靜脈完全梗阻。小細胞肺癌一般就診時就有轉(zhuǎn)移、且常導(dǎo)致上腔靜脈綜合征。
小細胞肺癌患者后前位胸部平片，見右側(cè)肺門旁較大分葉狀腫物、伴右側(cè)氣管因縱膈淋巴結(jié)腫大而凸出。小細胞肺癌常表現(xiàn)為縱膈淋巴結(jié)腫大。
同一患者冠狀位增強CT最大密度投影（maxium intensity projection，MIP），證實右肺中央型腫物，伴肺門、縱膈及隆突下淋巴結(jié)腫大。這是小細胞肺癌患者就診時的典型影像學(xué)表現(xiàn)。
小細胞肺癌患者后前位胸部平片，見左側(cè)肺門部腫物，導(dǎo)致左下肺支氣管截斷（cut-off）及左下肺肺不張。
同一患者軸位增強CT（上）及PET/CT（下）合成圖，見較大中央型軟組織腫物，包繞并阻塞左肺下葉支氣管，導(dǎo)致左下肺肺不張。該腫物呈高密度信號（最大SUV=11）。
具有呼吸困難的小細胞肺癌患者后前位胸部平片，見右肺門/肺門周圍境界不清的分葉狀腫物
同一患者冠狀位增強CT，見右側(cè)肺門腫物破壞了右上葉支氣管的管腔，且周圍隆突下淋巴結(jié)腫大。小細胞肺癌的原發(fā)腫瘤和/或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大一般表現(xiàn)為中央型腫物。
小細胞肺癌患者軸位增強CT，見左肺上葉一處較小的多分葉狀結(jié)節(jié)，周圍存在小葉中心型肺氣腫。肺部孤立性結(jié)節(jié)是小細胞肺癌的不常見表現(xiàn)。無轉(zhuǎn)移時，可考慮手術(shù)切除。
小細胞肺癌患者矢狀位增強CT，見硬化性轉(zhuǎn)移灶累及多個椎體。應(yīng)注意“閃爍現(xiàn)象（flare phenomenon）”可類似骨骼病變進展（閃爍現(xiàn)象：腫瘤病人放療或化療后，臨床表現(xiàn)有顯著好轉(zhuǎn)，骨影像學(xué)上原有病灶的放射性聚集較治療前更為明顯，再經(jīng)過一段時間后又會消失或改善，該現(xiàn)象稱為閃爍現(xiàn)象）。
軸位高分辨率CT，右肺下葉見一界清外周型腫物。注意：也有阻塞性支氣管擴張、擴張的食管壁僵硬。
小細胞肺癌患者軸位非增強CT，左肺上葉見周圍型多分葉狀腫物。相比小細胞肺癌來說，這一表現(xiàn)多見于非小細胞肺癌患者。
同一患者軸位增強CT，見縱膈內(nèi)非均質(zhì)軟組織腫物，并可能侵犯至降主動脈。小細胞肺癌是一種常直接侵犯縱膈并出現(xiàn)中央壞死的高度侵襲性惡性腫瘤。
小細胞肺癌患者軸位增強CT，見左上葉伴壞死的外周型腫物，且食管旁及縱膈淋巴結(jié)腫大。小細胞癌一般為中央型病變，但也可表現(xiàn)為肺周圍型結(jié)節(jié)或腫物。
同一患者軸位增強CT，見局部侵及右側(cè)食管旁的質(zhì)地不均腫物，由于小細胞肺癌生長迅速，因此壓迫了上腔靜脈管腔、且血管脈絡(luò)消失?？梢婋p側(cè)胸腔積液、右側(cè)更顯著，主動脈-肺動脈窗可見淋巴結(jié)腫大。
小細胞肺癌患者胸部后前位平片，見右側(cè)氣管旁較大腫物、自胸廓入口直至右側(cè)肺門。未見原發(fā)灶，這一般也是小細胞癌的特征。
同一患者軸位增強CT，見縱膈/左側(cè)肺門較大腫物，并包繞左側(cè)支氣管主干及左側(cè)肺動脈。
小細胞肺癌患者后前位胸部平片，主動脈-肺動脈窗可見縱膈及肺門較大腫物，為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。小細胞肺癌患者原發(fā)腫瘤常不明顯。
小細胞肺癌的流行病學(xué)資料
小細胞肺癌（Small cell lung cancer，SCLC）曾用名“燕麥細胞”癌，已不再使用。定義為高度惡性神經(jīng)內(nèi)分泌癌，據(jù)信發(fā)生于庫氏（Kulchitsky）細胞。從治療上來說，不同于非小細胞肺癌。
小細胞肺癌患者多為40-69歲，男性多于女性，占全部原發(fā)肺癌的14%，是生長迅速的惡性腫瘤，如不治療，多在四個月內(nèi)死亡。對于治療常會表現(xiàn)為完全緩解，但2年內(nèi)復(fù)發(fā)，總體預(yù)后差。
若病程處于局限期，則中位生存時間15-20個月 ，5年生存率10%-13%。若處于擴散期，則中位生存時間8-13個月，5年生存率1%-2%。尚未證實篩查可以降低小細胞肺癌的死亡率。
小細胞肺癌的臨床表現(xiàn)
最常見體征/癥狀為咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難，在就診時一般為全身性病變，包括骨髓抑制、體重減輕、食欲不振，相比非小細胞肺癌來說，肥大性骨關(guān)節(jié)病罕見。其他臨床表現(xiàn)包括：
縱膈結(jié)構(gòu)受壓：上腔靜脈綜合征、食管受壓所致吞咽困難、喉返神經(jīng)受累所致聲音嘶啞
轉(zhuǎn)移性病變的癥狀：腦轉(zhuǎn)移所致頭疼、精神狀態(tài)改變、癲癇、共濟失調(diào)，骨痛，肝轉(zhuǎn)移所致瘙癢、黃疸。
神經(jīng)內(nèi)分泌性副腫瘤綜合征：Eaton-Lambert-Myasthenia綜合征（類重癥肌無力綜合征）、邊緣葉腦炎、小腦變性、抗Hu相關(guān)副腫瘤性腦脊髓炎、皮肌炎/多發(fā)性肌炎。
內(nèi)分泌性副腫瘤綜合征：抗利尿激素分泌異常綜合征、異位ACTH導(dǎo)致Cushing綜合征、高鈣性甲狀旁腺功能亢進。
小細胞肺癌的病理學(xué)
病因
小細胞肺癌與吸煙具有無可置疑的相關(guān)性，幾乎僅發(fā)生于吸煙者；輻射暴露與煙草具有協(xié)同性作用，比如鈾礦開采、氡暴露、二氯甲醚暴露（工業(yè)液體，嚴格受限使用）。
分期、分級及分類
建議應(yīng)用根據(jù)腫瘤（T）、淋巴結(jié)（N）、轉(zhuǎn)移灶（M）進行分期的TNM方案。若考慮手術(shù)切除時，尤其適用上述方案。小細胞肺癌分期為局限期及擴散期，常據(jù)此確定不同的治療方案。
局限期的特征包括局限于同側(cè)胸內(nèi)、處于一個放射野內(nèi)，包括縱膈及鎖骨上淋巴結(jié)；擴散期的表現(xiàn)通常為病變超出一個放射野，惡性胸腔積液。
病理大標(biāo)本及手術(shù)標(biāo)本特點
肺門及縱膈均有腫物，淋巴管及血管受累，血行轉(zhuǎn)移至肺、腎上腺、肝臟、腎臟、腦及骨。
鏡下特點
體積較小的藍染細胞，為淋巴細胞的兩倍大小，染色質(zhì)纖細點狀，胞質(zhì)稀少，核仁小或無，具有擠壓的人工假象；核分裂指數(shù)高，常見壞死；可出現(xiàn)非小細胞肺癌的細胞群
小細胞肺癌的影像學(xué)診斷要點
一般特點
最佳診斷線索是較大的局部侵襲性中央型腫物伴肺門/縱膈淋巴結(jié)腫大。位置源于葉支氣管或主支氣管（高達95%），一般無腔內(nèi)病灶。就診時腫瘤一般較大，表現(xiàn)為較大中央型腫物和/或淋巴結(jié)腫大、孤立性結(jié)節(jié)/腫物（5-10%）、遠處（血行）轉(zhuǎn)移（70%）、腹腔轉(zhuǎn)移（尤其是腎上腺及肝臟占60%）、骨轉(zhuǎn)移（35%）、腦（10%）。
影像學(xué)所見
較大中央型/縱膈腫物，至少累及一側(cè)肺門（85%）；支氣管阻塞，肺葉以下、肺葉或全肺肺不張、支氣管截斷（cut-off）現(xiàn)象；孤立性結(jié)節(jié)或腫物屬于不常見的表現(xiàn)，病灶大小不一、無空腔或鈣化；一側(cè)膈肌抬高，膈神經(jīng)受累；胸腔積液；可見轉(zhuǎn)移。
CT結(jié)果
增強CT下可見較大的肺門或縱膈腫物和/或淋巴結(jié)腫大，對側(cè)、鎖骨上、頸部淋巴結(jié)腫大可有或無；縱膈結(jié)構(gòu)被包繞或受累，包括心臟及大血管受侵犯，約10-15%可有上腔靜脈受壓或受累，上腔靜脈綜合征病例中，25%是小細胞肺癌所致；上消化道、呼吸道被包繞或受累；支氣管被包繞，伴受壓或阻塞、且導(dǎo)致肺不張、阻塞性肺炎；一般無腔內(nèi)腫物；孤立性結(jié)節(jié)或腫物；胸腔積液、結(jié)節(jié)或胸膜增厚；腎上腺、肝臟及骨骼轉(zhuǎn)移。
磁共振結(jié)果
很少用于胸腔內(nèi)病變的評估，是腦轉(zhuǎn)移時用做影像學(xué)檢查的方案。部分病例中考慮進行肝臟、腎上腺及骨骼磁共振檢查
核醫(yī)學(xué)結(jié)果
骨掃描對于骨轉(zhuǎn)移高度敏感。PET/CT可用于分期及再分期，會導(dǎo)致臨床CT分期上調(diào)，極高的SUV值提示預(yù)后較差。
影像學(xué)建議
最佳影像學(xué)方法是使用增強CT確定病變范圍，釓造影磁共振用于腦轉(zhuǎn)移的檢查，核素骨顯像用于骨轉(zhuǎn)移的檢查，F(xiàn)DG-PET用于確定遠處轉(zhuǎn)移灶。
小細胞肺癌的鑒別診斷
淋巴瘤：縱膈/肺門淋巴結(jié)腫大
非小細胞肺癌：一般可見原發(fā)腫瘤，縱膈的病變一般不會很大
縱膈轉(zhuǎn)移：乳腺、頭頸部、腎臟/睪丸、甲狀腺來源的癌，惡性黑色素瘤
結(jié)核：較小而孤立性的淋巴結(jié)病變，伴中央壞死
結(jié)節(jié)?。簩ΨQ性淋巴結(jié)腫大
縱膈纖維化：部分鈣化、局部侵犯的縱膈腫物
非小細胞肺癌：可能無法與小細胞肺癌區(qū)分，可表現(xiàn)為空洞（罕見于無法切除的小細胞肺癌）。
單發(fā)轉(zhuǎn)移灶：可能無法與小細胞肺癌區(qū)分，轉(zhuǎn)移性病變罕見此種表現(xiàn)。
小細胞肺癌的臨床診治
診斷流程
吸煙者出現(xiàn)較大中央型腫物、淋巴結(jié)腫大、以及副腫瘤綜合征時，考慮為小細胞肺癌
影像學(xué)報告要點
小細胞肺癌導(dǎo)致縱膈/肺門多處淋巴結(jié)腫大，且可類似淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性病變；評估胸腔外區(qū)域，尤其是腎上腺、肝臟和腦有無轉(zhuǎn)移性病變；成骨細胞性病變對化療有效，可類似硬化性轉(zhuǎn)移灶或病變進展。
治療方法
局限期：聯(lián)合化療/放療、預(yù)防性全腦照射、部分孤立性病變者，考慮手術(shù)切除。
擴散期：化療、姑息性放療、腦轉(zhuǎn)移時一般進行放療，偶可行手術(shù)。
愛唯醫(yī)學(xué)網(wǎng)
前沿｜權(quán)威 | 實用
