[蠟燭]一個(gè)大胖子，剛診斷了2型糖尿病，且血糖極高，HbA1c＞9％，此時(shí)在眾多的降糖藥中如何選擇？
[蠟燭]這是臨床醫(yī)生經(jīng)常面對的問題，即對于HbA1c＞9％的新診斷超重或肥胖的２型糖尿?。═2DM）患者，如何治療才是最佳選擇？
[蠟燭]是格列類藥物+二甲雙胍，還是再加上胰島素強(qiáng)化？
[蠟燭]胰島素強(qiáng)化治療方案是大家共選，且寫進(jìn)了指南的治療方案，也是醫(yī)保推薦的方案，但目前的觀點(diǎn)，它已然不是最佳方案！
[蠟燭]因?yàn)檫@個(gè)治療方案的依據(jù)是以胰島素分泌受損為唯一發(fā)病機(jī)制。這個(gè)方案可以說極大地推進(jìn)了2型糖尿病并超重患者的治療進(jìn)度，但其代價(jià)卻是代謝紊亂，表現(xiàn)為進(jìn)一步的肥胖、血脂代謝紊亂、心腦血管的硬化。
[蠟燭]目前糖尿病的病因認(rèn)識(shí)不斷豐富。2008年美國ADA年會(huì)上，Banting獎(jiǎng)得主DeFronzo教授將糖尿病發(fā)病機(jī)制總結(jié)為“八重奏”，除經(jīng)典的胰島素分泌減少、肝糖輸出增加、葡萄糖攝取減少外，還涉及脂代謝紊亂、腸促胰素效應(yīng)減弱、基礎(chǔ)胰高糖素水平升高、腎臟葡萄糖處理失調(diào)、神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂。傳統(tǒng)的糖尿病發(fā)病機(jī)制只涉及胰島素的分泌及其作用，即只涉及β細(xì)胞，而未涉及α細(xì)胞等，因而具有一定片面性。而目前研究提示糖尿病可能是胰島功能失衡性疾病，存在α／β細(xì)胞比例失調(diào)和反饋調(diào)節(jié)功能障礙，因此，改善胰島α和β細(xì)胞功能，重建胰島素和胰高糖素反饋平衡，進(jìn)而改善胰島功能是糖尿病
治療的新靶點(diǎn)。
[蠟燭]根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國際權(quán)威糖尿病指南，大多數(shù)權(quán)威專家選擇生活方式干預(yù)加二甲雙胍治療同時(shí)聯(lián)合“其他藥物”治療。
[蠟燭]那么這個(gè)要聯(lián)合的“其他藥物”有哪些呢？
[左上]首先便是腸促胰素類藥物，特別是胰高血糖素樣肽‐1（GLP-1）受體激動(dòng)劑。
[左上]主要理由如下：（１）胰島細(xì)胞功能異常是２型糖尿病的核心病理機(jī)制，而腸促胰素類藥物能通過雙激素調(diào)節(jié)作用有效改善胰島細(xì)胞功能；（２）傳統(tǒng)的降糖藥物除不能解決糖尿病的核心問題，而且一些傳統(tǒng)的降糖藥如磺脲類藥物和胰島素還有低血糖和體重增加的風(fēng)險(xiǎn) ，而GLP-１受體激動(dòng)劑不僅能有效降糖，而且低血糖風(fēng)險(xiǎn)少，并且通過降低食欲、延緩胃排空等多種機(jī)制達(dá)到減重效果；（３）GLP‐１受體激動(dòng)劑可以帶來降糖作用之外的潛在心血管系統(tǒng)的保護(hù)效應(yīng)。
GLP‐１通過作用于胰腺的β細(xì)胞，可以葡萄糖濃度依賴性地誘導(dǎo)胰島素分泌，提高β細(xì)胞敏感性，促進(jìn)胰島素的合成。GLP‐１可以增加β細(xì)胞數(shù)量和體積，減少β細(xì)胞凋亡，在人體研究中，GLP‐１受體激動(dòng)劑可以改善T2DM患者β細(xì)胞功能，長期維持良好的血糖控制效果。GLP‐１還可作用于α細(xì)胞，抑制胰高糖素的分泌。因此，GLP‐１能夠有效降低血糖且不增加低血糖發(fā)生 。
GLP‐１受體激動(dòng)劑的減重機(jī)制主要通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加飽腹感從而減少能量攝入；作用于胃腸道增加胃排空；促進(jìn)身體脂肪的重新分布，如減少肝內(nèi)脂肪。
動(dòng)物和人類心臟均存在 GLP‐１受體，GLP‐１可直接作用于心臟和血管。
[左上]這個(gè)其他藥物當(dāng)然還有二肽基肽酶抑制劑類藥物，這類藥物可以口服。
[左上]這個(gè)其他藥物還有已應(yīng)用于臨床數(shù)年的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)蛋白白-2(SGLT-2)抑制劑，此類藥物使得90%的原尿中的重吸收的葡萄糖被抑制吸收，具有明顯的降糖、降體重及利尿效果，對心腦血管疾病有良好獲益。
[蠟燭]如此看來，生活方式改變+二甲雙胍+腸促胰素類藥物+SGLT-2抑制劑，已然成為新發(fā)2型糖尿病的主流治療方式與藥物。
