趙旭東 同濟大學醫(yī)學院
1 心身醫(yī)學對于各科臨床的意義
心理心血管病學(psychocardiology) 是心身醫(yī)學(psychosomatic medicine) 的一個重要領域,研究心血管系統(tǒng)疾病與心理因素的關系。
系統(tǒng)思想、整體論指導下的現(xiàn)代心身醫(yī)學十分重視心理與生理之間的互動(interaction) ,將兩者看做是生命過程中同時存在、互相影響的兩個密不可分的側面;在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸過程中,心理和生理的作用因素難以分清先后和因果。各科臨床醫(yī)師診治病人時,一定要對兩方面都加以注意,善于發(fā)現(xiàn)與軀體疾病共患的精神障礙,及時進行處理,或邀請精神科醫(yī)師幫助處理;即使當前沒有明顯精神科問題,也要主動做好精神衛(wèi)生服務工作。
例如,校正年齡和性別因素后,慢性軀體疾病患者中精神障礙患病率為25 % ,而在無慢性疾病者中為17. 5 %;慢性軀體疾病患者中精神障礙的終身患病率為42 %(最常見的是物質依賴、心境障礙、焦慮障礙) ,而在無長期軀體殘疾的人群中為33 %;在進行短期內科或外科治療的住院病人中,與軀體疾病共患的精神障礙發(fā)生率更高,30 %～60 %有明顯的心理- 社會問題或異常。住院軀體疾病患者合并某種特殊的精神障礙的機會大大高于普通人群:譫妄高出15 %～30 %;抑郁高出2～3倍;驚恐發(fā)作高出10～20 倍;物質依賴高出3～5 倍。所以,非精神科的臨床領域實際上是一個篩查、處理精神科問題,緩解患者心理痛苦的重要場所。
軀體疾病合并有精神障礙時,病人過度使用醫(yī)療保健服務的情況明顯加重。研究發(fā)現(xiàn)“, 醫(yī)療資源的高度使用者(high utilizers) ”一半有精神科問題。其中最突出的情況是:重型抑郁或心境惡劣障礙(40 %) ;焦慮障礙(21. 8 %) ;軀體化障礙(20 %) ;驚恐障礙(12 %) ;酒精或其他物質依賴(5 %) 。
此類患者多數(shù)情況下是在非精神科門診或病房診治。而與其他人相比,收住在非精神科科室的抑郁癥患者消耗醫(yī)療資源多2倍,費用多1倍,曾被送往急診科的次數(shù)高出7 倍。有驚恐發(fā)作癥狀的患者,在急診科看病的次數(shù)是其他人的10 倍;他們當中有70 %的人在得到正確的診斷之前,已經(jīng)看過10 個以上的醫(yī)生(主要是與心內科相關的醫(yī)師!) 。伴有焦慮癥狀的哮喘患者,短期住院的次數(shù)比無焦慮者高3 倍。
酒濫用或依賴者的總體醫(yī)療費用比其他人高2倍,但1/ 4 ～1/ 2 的患者在收治在急診內科或外科時未被識別。
心理因素的臨床意義包括:
(1) 心理障礙與軀體疾病共病,使臨床信息復雜化,增加了診斷的難度,導致多余的檢查。
(2) 共病使治療復雜化,常在實施軀體治療方案時出現(xiàn)非預期的治療后果,或由于合用精神藥物而有不良反應。
(3) 容易出現(xiàn)醫(yī)患間交流、溝通困難,影響治療關系和依從性。這些因素直接導致日均費用增加、住院時間延長。
(4) 相互作為患病的危險因素。
(5) 預后變壞。
(6) 共病時精神科方面問題常常不能得到恰當?shù)脑\斷和治療。
反過來,軀體疾病也對心理反應產生明顯的影響:①軀體疾病影響病人的感知; ②軀體疾病引起病人的心理反應; ③軀體疾病影響病人的心理社會功能; ④不同的軀體疾病可以通過對神經(jīng)系統(tǒng)的直接、間接作用而影響心理活動。
2 心理心血管病學的主要研究課題
從大量的臨床實踐案例,以及流行病學、實驗室研究工作中,已經(jīng)看到心身醫(yī)學的思想與技術在心血管病學領域大有用武之地,每年都有大量論文涌現(xiàn),涉及內容十分豐富。比較集中的課題有: ①在預防方面,現(xiàn)在已經(jīng)有充分的證據(jù),促使我們開始在人群、社區(qū)甚至國家層面開展針對心血管病的心理行為預防; ②探討影響心血管疾病的心理行為因素,尤其是其發(fā)揮生物醫(yī)學效應的中介機制; ③心血管疾病伴發(fā)的精神障礙,即共病狀態(tài); ④精神障礙伴發(fā)的心血管問題,包括精神藥物的心血管反應。下面列舉與上述課題有關的一些研究及應用成
果。
2.1 預防 西方國家頭號死因是冠心病,1/ 3 美國人最終死于冠心病;1/ 3 心肌梗死病人死于發(fā)病后1 小時內,許多先進的生物醫(yī)學技術根本沒有用武之地,而是“相見恨晚”。在這個嚴酷的現(xiàn)實目前,大家認識到,“預防為主”的思想確實有極大價值。在預防方面,心理行為預防的重點目標是:控制吸煙;改變多飲多食、少動的生活方式;針對高血壓及糖尿病患者不遵醫(yī)囑的行為進行有效的健康教育和訓練;矯正“A 型人格”(或行為模式) ;減少心理負性應激,訓練應對應激的能力;提倡健康的生活和工作方式,等等。
2.2 處理心血管疾病伴發(fā)的精神障礙
2.2.1 焦慮性障礙 患者常常以心血管系統(tǒng)癥狀為最突出表現(xiàn),成為心血管科最常見的患者人群。此類障礙有幾種亞型,包括廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作、恐怖以及強迫性障礙。
2.2.2 抑郁 明顯影響冠心病起病、病程和預后。冠心病患者中約有18 %發(fā)生重型抑郁;重型抑郁患者有16 %～22 %發(fā)生急性心肌梗死;與普通人群相比,控制吸煙因素后提高風險1. 6～2 倍。對于共病狀態(tài),治療上必須采用藥物+ 心理治療的綜合療法,有時還需加上社會工作者的參與。
2.3 中介機制研究
2.3.1 高血壓病 高血壓病是最早被當作心身疾病對待的心血管疾病,也是冠狀動脈心臟病和腦血管病的高危因素。在該病的病因學研究中,心理因素一直受到密切的關注。這些因素可以分為血壓反應性、人格特征和行為三類。
2.3.1.1 壓力反應性———對于環(huán)境刺激的生理性高反應性 有些人對一系列的應激源具有比其他人高得多的血壓反應性。這些應激源包括實驗室里人工誘發(fā)的應激和社會性的應激,如種族歧視。不過,與正常人血壓增高相關的反應性的證據(jù)不甚明確。最為重要的也許是,血壓反應性對高血壓病人的病情有惡化和加速的作用。
2.3.1.2 人格特征 逆來順受、服從,以及憤怒情緒的扭曲表達,與高血壓病有關。最一致的相關因素是憤怒- 應對風格,既包括壓抑的憤怒情緒表達,也包括過度的憤怒情緒表達。
2.3.1.3 應對風格(coping styles) 流行病學家注意到,處于不利于成功的環(huán)境中(如教育、社會經(jīng)濟地位低下) 而又使用一種主動的應對方式的人,可能更傾向于患高血壓病。
基于以上認識,心理治療干預的臨床應用被提到與藥物和其他軀體治療同等重要的地位。行為治療的方法,如生物反饋、放松訓練,以及其他心理治療,均已用作治療干預。一些對照研究報告顯示了明確的臨床療效。例如,使用24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測方法,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用放松治療與藥物,其控制血壓的療效優(yōu)于單用藥物。
2.3.2 冠心病 首先,冠心病與應激的關系吸引了許多關注。很早就有研究發(fā)現(xiàn),應激導致腎上腺髓質產生以過度分泌兒茶酚胺為特征的預警反應。尤為特別的是,過多腎上腺素分泌被軀體”翻譯”為進入應激狀態(tài)。腎上腺素升高血壓,提高心率與呼吸節(jié)律,促進神經(jīng)肌肉動員,通過肝糖分解而提高血糖濃度,動員脂肪,使血流動力學模式改變從而適應肌肉活動;同時,隨著血氧水平提高,全身氧耗增加。
更加特異性的,由β- 腎上腺素能系統(tǒng)介導的心臟效應,包括心率增快、心肌收縮力增強、傳導速率加快,以及一個短暫的動靜脈不應期(arteriovenous refractory period) 。這些由兒茶酚胺引起的心臟效應被認為在病因學上與不良心臟事件有關。
有關應激所致心臟改變以及探討應激、心律失常和心源性猝死的研究,提示這些因素在冠心病的病理生理學中互相間存在顯著關系。早期研究者探討一些病人在時間上相關的應激性生活經(jīng)歷、應激狀態(tài)的作用,把這些病人的猝死歸因于心律失常。一項研究發(fā),接受外科治療但有高度并發(fā)癥風險(包括心律失常、猝死) 的心臟病患者,均是情緒抑郁、焦慮但又否認焦慮,或者兩種情況混合存在。
以上發(fā)現(xiàn)幾乎已經(jīng)是家喻戶曉的常識。在控制條件下進行的實驗性應激狀態(tài)研究能夠更好地說明應激的作用。例如,一項有關心理應激對室性心律失常影響的研究發(fā)現(xiàn),進行心算和回憶創(chuàng)傷性事件的應激導致大多數(shù)病人的室性早搏增加。另外一些研究用PET、核素心室造影技術,記錄到冠心病病人的心臟灌注在應激期間明顯減少。還有一組研究者使用48 小時Holter 監(jiān)測冠心病患者由心理應激誘導的心肌改變,發(fā)現(xiàn)此種類型心肌缺血后發(fā)生致命性或非致命性心臟事件的可能性較高,而且這種關聯(lián)與年齡、基線左心室射血指數(shù)及先前的心肌梗死無關。
2.3.3 A 型行為 許多有關冠心病病因學中心理-社會- 行為高危因素的研究都把焦點集中在A 型行為上。A 型行為者表現(xiàn)出較高的攻擊性,事業(yè)心和競爭驅力較強,缺乏耐性,有長期的時間緊迫感。相關的言語和運動特征有:軀體動作快,面部及全身肌肉緊張,說話很快(“爆破性交談語言”) ,喜歡攥緊拳頭、咬緊牙關。
3 項大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn),A 型行為模式是臨床冠心病的高危因素。但是,一旦疾病已經(jīng)存在,則A型行為似乎不會再增加繼發(fā)心臟疾病的風險。有人發(fā)現(xiàn),”敵意”其實是整個綜合征中更加有害的一個因素。廣義的A 型行為并不總是冠心病的易感風險因素,但敵意卻非常恒定地與冠心病有關,而且其與冠心病的
病理生理學關聯(lián)好像是通過多種機制來實現(xiàn)的。具體而言,表達性的敵意和故意作對式的交往行為似乎是A 型行為的組成成分,與冠心病的關聯(lián)最強,尤其是在女性患者和中年男性患者中更加突出。
A 型行為從生理學基礎方面看是一種應激范式,而從社會學角度看又是現(xiàn)代社會所推崇的“成功精英的行為模式”,在心理學層面也有積極意義和適應價值。只是在這三者之間應該保持一種動態(tài)的平衡關系,否則將有健康方面的不良后果。如何成為一個“愉快而平和的競爭者”,是我國精神衛(wèi)生學者提倡的“道家認知療法”正在嘗試的一個努力方向。
大量研究證明,A 型行為者常常在面臨應激性任務時出現(xiàn)明顯的發(fā)作式血壓增高、心率增快、兒茶酚胺濃度升高。來自靈長類動物的實驗證據(jù)已經(jīng)將冠狀動脈硬化與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性聯(lián)系起來。這些研究結果提示:在心理狀態(tài)、生理活性和繼發(fā)的心血管疾病之間存在一種相關關系。
鑒于A 型行為與冠心病之間的明顯關系,針對性的心理治療具有重大價值。當然,這樣一種與遺傳、后天社會文化強化及個人內驅力等因素均有關系的復雜行為模式不易用簡單方法進行矯正;臨床上的努力是長期而艱巨的。不過,盡管如此,還是有許多人進行了嘗試。一項薈萃分析總結了18 項探討心理治療對于A 型行為的影響的對照研究。結果表明,旨在減弱A
型行為的心理治療具有積極作用。A 型行為一旦減弱,這些治療就會明顯改善一年隨訪期中的冠心病事件,降低死亡率。Dean Ornish 近期的一項研究揭示,生活方式矯正(例如有氧鍛煉、應激管理、集體治療) 確實能夠促進血管再生,改善心臟病的預后。
2.3.4 心境 許多心境狀態(tài)都被證實與心血管疾病有關,而且越來越多的文獻提示,抑郁提高冠心病的患病率和死亡率。
近期使用標準化工具和流行的診斷概念的一些研究發(fā)現(xiàn),冠心病患者中重型抑郁的時點患病率約為17 %～22 % ,比一般的通科病人高出2倍,比一般普通人群30 天內的時點患病率高出3～4 倍。一次重型抑郁發(fā)作是心導管介入治療后病人12 個月內發(fā)生重大心臟事件的最強預測因素,而且這種事件關聯(lián)性獨立于心臟疾病嚴重程度、左心功能和吸煙這樣一些因素。近期一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn),心肌梗死住院病人的重型抑郁對患者6 個月時的死亡率而言是一個獨立的高危因素。這一風險至少相當于左室功能低下和先前的心肌梗死。出院18 個月后再次研究同一批患者時,抑郁成為心源性死亡率的重要預測指標,尤其是在每小時出現(xiàn)10 次或10 次以上室性早搏的患者中更為明確。
由于在抑郁障礙與冠心病之間存在如此重要而有實用價值的關系,確定這種關系的強度就顯得很必要。因此,一些研究者既驗證這種相關關系在一定時間長度內的存在,又測量其強度。
在大多數(shù)冠心病患者,抑郁發(fā)作看來并不是對重大疾病的一過性適應反應,而更多地是一種有重要臨床意義的、常常是慢性的共病障礙。而且有研究顯示,冠心病患者中女性的抑郁障礙患病率比男性高;抑郁障礙對預后的不良影響似乎等同于甚至超過其他為大家所熟知道的高危因素。對此現(xiàn)象的解釋包括:
(1) 與交感神經(jīng)活性及自主神經(jīng)失調有關的生物學因素。
(2) 神經(jīng)內分泌與免疫間的交互作用,這些交互作用能夠產生由細胞因子介導的冠狀動脈阻塞,包括引起由5 - 羥色胺介導的血小板聚集。
(3) 抑郁障礙行為層面的因素對心血管病治療的依從性產生影響。
(4) 與急性境遇性障礙相關的心境狀態(tài)。
除了抑郁心境之外,其他的情緒擾動也有明顯得臨床意義。例如,猝死與急性的負性生活事件有關:在被轉介來接受抗心律失常治療的患者中,有21 %的患者的惡性室性心律失?？梢哉业矫鞔_的情緒性”扳機點”。
工作負荷過重、缺乏社會支持者的生活應激,都能夠提高冠心病風險。越來越多研究正深入探討中樞或自主神經(jīng)系統(tǒng)事件在心血管疾病患病及死亡方面所起到的中介作用。
從上述介紹可以看出,應激機制在多種心血管問題的研究中都占有重要位置。
心理心血管病學的研究課題還有許多,以上還未對治療方面的內容進行討論。希望通過概述性的介紹,引起國內同行的深入研究。
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