在2019年ESC年期期間，剛剛揭曉了一項重磅臨床試驗——DAPA-HF研究。DAPA-HF研究共納入4744例射血分數減低的心力衰竭患者（其中45%為糖尿病患者），將其隨機分為兩組，在常規(guī)治療基礎上分別應用達格列凈（10 mg，QD）或安慰劑。主要終點為由心血管死亡、因心衰住院和因心衰急診所組成的復合終點。中位數隨訪時間為18.2個月。結果顯示，對于射血分數降低的心力衰竭患者，應用SGLT-2抑制劑達格列凈可以顯著降低主要復合終點事件發(fā)生率（HR 0.74，p=0.00001，NNT=21）。更重要的是，該藥可使受試者全因死亡風險降低17%（HR 0.83，p=0.022），心血管死亡減少18%（HR 0.82，p=0.03）。亞組分析顯示，無論是糖尿病患者還是非糖尿病患者，其獲益是相當的。兩組間不良反應事件發(fā)生率無顯著差異。
DAPA-HF研究是繼2014年ESC年會期間公布的PARADIGM-HF研究之后的5年內，首項證實降低心衰患者死亡率的隨機化臨床試驗。PARADIGM-HF研究表明，射血分數減低的心衰患者應用沙庫巴曲/纈沙坦（時稱LCZ696）治療可以顯著降低由心血管死亡與心衰住院所組成的主要復合終點事件風險，其中心血管死亡風險也有顯著降低。該研究結束后，沙庫巴曲纈沙坦（商品名諾欣妥）因此獲得了相應的臨床適應證，并對心衰指南的修訂產生了重要影響。我們有理由預測，DAPA-HF研究結論也必將影響到心衰指南的修訂。
SGLT-2抑制劑是以降糖藥的身份面世的，由于此類藥物能夠顯著改善2型糖尿病患者心血管預后而引起廣泛關注。在剛剛更新的歐洲糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南中，此類藥物得到強力推薦，超越二甲雙胍成為合并心血管病或伴隨心血管危險因素的2型糖尿病患者的一線用藥。DAPA-HF研究的結束，將其治療作用由糖尿病患者拓展到心衰患者，達格列凈也由一種降糖藥跨界成為一種治療射血分數減低的心衰藥物。值得注意的是，在本研究過程中，受試者均根據現行心衰治療指南的要求接受了頗為完善的藥物治療，其中94%的患者接受了ACEI/ARB或ARNI治療，96%的患者應用了b-受體阻滯劑治療。在這樣的受試者中取得主要復合終點以及全因死亡率的降低，顯然是難能可貴的。因此DAPA-HF研究取得陽性結果，不僅僅達格列凈的勝利，也不僅僅是SGLT-2抑制劑的成功，更是射血分數減低心衰藥物治療的重大進展，為改善心衰患者預后提供了一項新選擇。
除此之外，SGLT-2抑制劑的腎臟保護作用已被證實，這種獲益能否延伸至非糖尿病腎病患者也很值得期待。與此同時，此類藥物還具有較弱但是肯定的降壓作用與減重作用。改善糖尿病患者大血管預后、降低心衰患者死亡率、減少糖尿病患者腎臟終點事件的發(fā)生、兼之降壓與減重，目前只有SGLT-2抑制劑具備這種一石多鳥的功效。由此可以預見，此類藥物具有廣闊而光明的臨床應用前景。
（河北省人民醫(yī)院 郭藝芳）
