本文點評專家：福州長樂醫(yī)院 陳孝偉
擴張型心肌病，該拿你怎么辦？
基于研究顯示，90%左右的急性心肌梗死（AMI）病例冠脈造影顯示存在阻塞性冠狀脈疾病（CAD），但仍有10%的病例行冠脈造影時未見明顯阻塞，即冠狀動脈非阻塞型心肌梗死（MINOCA）[1]。MINOCA病因包括：斑塊破裂、冠狀動脈痙攣（CAS）、冠脈血栓栓塞、冠狀動脈夾層、Takotsubo綜合征、微血管痙攣、心肌炎等。其中，斑塊破裂是MINOCA的常見原因，CAS是心外膜源MINOCA的主要病因。
而MINOCA累及心肌，可能導(dǎo)致以心室擴大、心肌收縮功能降低為主要特征擴張型心肌?。―CM）。值得注意的是，DCM是除冠心病和高血壓以外導(dǎo)致心力衰竭的主要病因之一。此時，通過控制如心率等指標，改善心肌重構(gòu)及心肌能量代謝，可實現(xiàn)提高心功能的目的。
心率增快是心衰患者預(yù)后的獨立危險因素，既往已有EVEREST研究進行回顧性分析納入4133例因心衰惡化入院的患者，平均隨訪9.9個月，按照存活時間分為存活小于3個月；存活3-12個月；存活超過1年。研究表明，出院后3個月內(nèi)死亡患者多表現(xiàn)為心率增快[2]。阝受體阻滯劑為控制心衰患者心率的臨床常用藥物，但當(dāng)患者可能合并CAS引起的MINOCA時，由于阝受體阻滯劑同時抑制心肌收縮的作用，或在一定程度上加重心肌缺血，因此，不適用于CAS患者。
OPTIMIZE研究納入436名心衰患者，出院時平均LVEF 32％，其中94％的患者接受β受體阻滯劑，42％患者出院前聯(lián)合伊伐布雷定，觀察出院后30天（即易損期階段），不同治療方案對患者預(yù)后的影響。研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療相比，聯(lián)合伊伐布雷定組可顯著提高LVEF（5% vs 0%，P=0.005），改善患者NYHA心功能分級（至少提高一級患者比例42% vs 12%，P＜0.001），顯著降低心衰失代償癥狀和住院的發(fā)生比例（1.53% vs 8.57%，P=0.009）。由此可見，出院前即聯(lián)合伊伐布雷定可顯著改善心衰患者易損期心衰癥狀和心功能。從而為患者帶來更好的長期預(yù)后。
這是一例青年男性患者，肥胖，既往有高血壓、高脂血癥、OSAS病史。近3月來出現(xiàn)活動后氣促，入院前兩周有腹瀉，但否認既往有胸悶、胸痛病史。經(jīng)檢查患者全心擴大，EF：23%，心功酶、心電圖有異常但造影結(jié)果陰性；病毒學(xué)檢查無明顯提示；心臟MR結(jié)果提示缺血及心肌炎改變，PET提示左心室收縮功能及舒張功能減低。最終，該患者診斷為何？又是如何治療改善臨床癥狀的？
病例作者：廣東省人民醫(yī)院 / 廣東省心血管病研究所 何旭瑜
01
病例概述
患者男性，32歲，因反復(fù)活動后氣促3月余、胸痛8小時于2018年12月入住我院心內(nèi)科。
病史情況
現(xiàn)病史：3月余前出現(xiàn)活動后氣促，主要表現(xiàn)為平路快走200米或上3樓以上出現(xiàn)，伴有四肢乏力及出汗增多；2周前有腹瀉，予藥物治療后好轉(zhuǎn)（具體不詳），無發(fā)熱、咳嗽等不適；入院前8小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，非壓榨性，持續(xù)不緩解，來我院就診，查心電圖提示：下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波，胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，TNT 833 ng/ml，CK 461 U/L，CK-MB 54.9 U/L，考慮“急性冠脈綜合征”入院。
既往史：有高血壓病史1年余，未曾治療，血壓最高150/90mmHg；有睡眠呼吸暫停綜合征病史（重度，阻塞性為主）；有高脂血癥病史。
03
入院查體
體重112 kg，身高185 cm,BMI 32.7,BP 162/100 mmHg，心率99次/分，律齊；頸靜脈正常，雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及少許濕性啰音，無心前區(qū)隆起，相對濁音界無擴大，心律齊，可聞及二尖瓣聽診區(qū)2/6級收縮期雜音，余瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，無雙下肢浮腫。
04
檢查經(jīng)過
輔助檢查：心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波，胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；TNT 833 ng/ml，CK 461 U/L，CK-MB 54.9 U/L；
造影檢查：患者左冠脈開口正常，LM、LAD、LCX均未見明顯狹窄。
患者既往2017年1月心臟超聲提示，全心輕度擴大，室壁運動尚可；左房45 mm，右房徑52 mm，左室舒張末57 mm，LVEF 68%；符合高血壓性心臟病超聲改變?nèi)妮p度增大。
本次2018年12月入院心臟超聲提示全心擴大，左室為主，搏動明顯減弱；左房50 mm，右房徑58 mm，左室舒張末66 mm，LVEF 23%；心臟功能較1年余前明顯下降。
實驗室檢查情況：
全血常規(guī)變化情況如下表
生化檢查變化情況如下表：
肝腎功能、心功酶情況如下表：
心肌二項：
D-二聚體、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白、梅毒、CRP、PCT等未見異常。
皮下組織活檢：免疫熒光IgA（-）；IgG（-）；IgM（+），表皮基底膜；C1q（-）；C3（-）；C4（-）；
患者左下腹存在腫物。鏡下取皮膚組織，診斷：表皮細胞無異型，真皮層膠原增生，少量炎細胞浸潤。
2018年12月再次檢查心臟超聲提示，左室室壁搏動普遍減弱；心肌灌注超聲顯像示左室壁心肌普遍灌注延遲，未見明顯灌注缺損。
同時，心臟MR表明，左心室基底部、底部、前側(cè)壁心肌及部分乳頭肌延遲強化并心肌水腫，考慮急性心肌梗塞可能性大（左旋支供血區(qū)），累及2個節(jié)段心肌供血區(qū)，局部為近透壁及透壁強化，局部收縮功能回復(fù)可能性較低。
左心室大小重度增大，整體收縮運動功能重度減低，左心室中部前側(cè)壁心外膜為主強化，考慮為心肌炎改變；右心室大小正常范圍，整體收縮運動功能重度減低。
至此，引發(fā)我們思考的是，該患者是否為冠狀動脈非阻塞型心肌梗死診斷？何種原因?qū)е?，冠脈痙攣？心肌炎？還是血栓？結(jié)合患者發(fā)病前兩周曾有腹瀉發(fā)作，造影結(jié)果陰性、心肌損傷標志物升高、近期有活動后氣促、心臟超聲、心臟MR等檢查結(jié)果，雖無典型感染癥狀，且入院后相關(guān)血清病毒學(xué)檢查未見異常，但仍不能排除心肌炎診斷。
隨后進行的冠脈OCT檢查示：冠脈血管壁光滑，未見斑塊、夾層、血栓等病變。冠脈激發(fā)試驗表明：LAD陰性及LCX陰性。RCA:中遠段狹窄超過90%，心電圖明顯ST端壓低，試驗陽性。
05
診斷
冠狀動脈非阻塞型心肌梗死（冠脈痙攣？）killip II級、心肌炎可疑、高血壓病2級（很高危）、睡眠呼吸暫停綜合征、高脂血癥、高尿酸血癥。
06
治療經(jīng)過
07
出院帶藥
培哚普利片2 mg qd、美托洛爾緩釋片23.75 mg qd 、螺內(nèi)酯片20 mg qd、氯吡格雷片75 mg qd、瑞舒伐他汀鈣片10 mg qn 、單硝酸異山梨酯片30 mg qd、伊伐布雷定2.5 mg bid、萬爽力20 mg tid。建議生活方式調(diào)節(jié)，即飲食調(diào)整，改善呼吸睡眠暫停；避免重體力活動，控制出入量，注意營養(yǎng)。
08
隨訪情況
表 隨訪期間藥物使用及各指標改善情況
3個月隨訪時，患者活動后氣促、呼吸困難癥狀改善；生命體征T 36.9 ℃, P 66次/分,R 18次/分,BP 108/68 mmHg,雙肺未聞及明顯干濕啰音；NYHA II級；NT-proBNP 338 pg/ml；心臟彩超提示左心室收縮功能改善，LVEF 38%。
6個月隨訪時，患者活動后氣促、呼吸困難癥狀改善；生命體征T 36.8 ℃, P 62次/分, R 18次/分, BP 110/66 mmHg,雙肺未聞及明顯干濕啰音；NYHA II級；NT-proBNP 283 pg/ml；心臟彩超：左心室收縮功能改善，LVEF 43%。
心臟MR提示，左旋支供血區(qū)心肌水腫較前緩解，左心室基底部前側(cè)壁及下側(cè)壁心肌及部分乳頭肌延遲強化。左心室增大，整體收縮功能輕度減低，左心室中部前側(cè)壁心外膜為主強化程度較前減弱，考慮心肌炎改變。
專家點評：
該病例的隨訪工作做的非常棒，隨訪中藥物的滴定也做的非常棒！可以看到經(jīng)過治療后有明顯好轉(zhuǎn)。此PPT重點展示了伊伐布雷定在該患者中的療效，而該患者心衰背后的病因卻沒有很明確,用MINOCA怕是只能去解釋此次胸痛8小時的病因，即冠脈痙攣可能。所以PPT標題“一例心衰的神秘元兇”，元兇還是未找到；建議題目改為“伊伐布雷定在一例擴張型心肌病中的療效”。
該患者冠脈造影見右冠中段痙攣，而心臟MRI提示回旋支支配區(qū)域心梗表現(xiàn)，如何解釋?如果本次胸痛，考慮為冠脈痙攣的話，是不適合再用美托洛爾的。根據(jù)2016年ESC心衰指南：EF<35%，有心衰癥狀，竇律，靜息心率>70次/分，且在充分阝受體阻滯劑，ACEI/ARB，MRA基礎(chǔ)上或存在阝受體阻滯劑禁忌的情況下可以使用。該患者存在冠脈痙攣，有阝受體阻滯劑禁忌，因此使用伊伐布雷定是合適的。該患者在治療上除了是否該用美托洛爾外，其他方面都做得很好，滴定的也非常棒。另外，不知該患者在隨訪過程中是否還有胸痛再發(fā)？且既然講到了皮下組織活檢，前面查體中應(yīng)該描述腹部腫物。
總體來講，該病例為我們提供了非常好的伊伐布雷定應(yīng)用經(jīng)驗，最后心率控制在了62次/分，效果亦非常不錯；值得我們借鑒。該病例治療隨訪資料翔實且完善，具有較好的臨床指導(dǎo)價值！建議將幾次的心超重要參數(shù)整合在一張表上，變化趨勢一目了然。
參考文獻：
1. Roffi M., Patrono C., Collet J. P., Mueller C., Valgimigli M., Andreotti F., et al. (2016). 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 37 (3), 267–315. 10.1093/eurheartj/ehv320
2. Ambrosy AP,et al. Clinical Course and Predictive Value of Congestion During Hospitalization in Patients Admitted for Worsening Signs and Symptoms of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Findings From the EVEREST Trial. Eur Heart J. 2013;34:835-843.
CLMKT202003270068
