面對指南應參照而不盲從，兩位教授的辯論一定會讓你收獲頗多。
2019年中國高血壓年會與第21屆國際高血壓及相關疾病學術研討會于10月17日在廈門國際會議展覽中心拉開了帷幕。本次盛會吸引了來自全國兩千余名行業(yè)專家和臨床醫(yī)生參加，大會內容兼具前沿性與話題性，在指南的基礎上對高血壓的治療細則進行了深刻的討論。
在10月19日上午的會議中，來自北京大學人民醫(yī)院的劉靖教授和來自四川大學華西醫(yī)院的張新軍教授就初始聯合降壓治療是否有必要的議題進行了一場辯論。兩位引用了可靠詳實的數據，以客觀理性的態(tài)度闡述了各自的觀點。讓我們一起圍觀一下“高手過招”吧！
劉靖 北京大學人民醫(yī)院——初始聯合降壓，很有必要！
從流行病學資料來看，我國高血壓管理形勢依然非常嚴峻。根據近期臨床流行病學數據，我國高血壓患病率高達32.5%，超過了英、美、德國，但整體血壓控制率僅為15.3%，遠不及英、美以及德國。當前面臨疾病負荷增加而控制率低下兩大難題，正確降壓治療刻不容緩。
我們必須承認，臨床醫(yī)生在控制血壓的問題上存在惰性。近期有很多調查都關注到了臨床醫(yī)生在血壓管理中的治療惰性問題，2017年發(fā)布在《高血壓雜志》上，以北上廣三地臨床醫(yī)生為調查對象，分析抗高血壓藥物應用模式的HAPPEN調查提示：醫(yī)生通常采用單藥治療高血壓，而不論患者的合并癥和心血管風險程度。這一數據真實反映了臨床醫(yī)生在降壓治療認知上落后于指南的現狀，以及經驗所致的偏差。
圖1：HAPPEN調查中不同合并癥患者單藥治療比例一覽
單藥治療帶來了很多不良后果，直接表現在患者難以在短時間內轉換至聯合治療并實現血壓的滿意達標。
一項納入了3500余例高血壓患者的回顧性研究發(fā)現：在超過1762例單藥起始治療高血壓的患者中，用藥方式改變平均需要13.5個月，約40%的患者在換用聯合治療前先后使用2類高血壓藥物單藥治療。
當患者長期處于血壓未控制狀態(tài)時，因血壓波動和高血壓導致的心血管風險隨之增加。曾有回顧性研究評估收縮壓目標值、延遲強化治療及心血管事件和死亡風險之間的關系，發(fā)現若患者單藥降壓不達標且超過1.4個月未得到強化治療時，心血管事件以及全因死亡風險將增加12%。
這一結論證明：初始降壓策略的選擇在一定程度上決定了患者預后，聯合用藥早期達標將有助于盡快將血壓控制在理想水平，減少心血管復合事件風險。
近年來，歐美指南對于嚴格降壓也提出了新的要求。2017年《美國心臟學會/美國心臟病學會高血壓指南》（以下簡稱AHA/ACC指南）改變了高血壓的診斷標準，推薦以10年ASCVD風險決定降壓目標，建議將＜130/80 mmHh作為血壓控制目標；2018年《歐洲心臟病學會/歐洲高血壓學會高血壓指南》（以下簡稱ESC/ESH高血壓指南）雖未改變高血壓的診斷標準，但細化了不同初始診室血壓水平患者啟動降壓治療時機，針對不同危險等級的高血壓人群采取了不同推薦，對待降壓治療的態(tài)度也更加積極。歐洲指南推薦大多數患者初始采用聯合治療，由兩藥聯合開始，當血壓控制不理想時使用三藥聯合方法，并針對難治性高血壓在三藥聯合基礎上推薦加用螺內酯或其他利尿劑。
圖2：2018年ESC/ESH高血壓指南的降壓治療時機推薦
圖3：2018年ESC/ESH高血壓指南在藥物治療中的建議
借鑒歐美高血壓指南，結合中國國情及專家經驗，《中國高血壓指南2018》也對初始聯合治療做出了積極推薦：建議對血壓≥160/100 mmHg，高于目標血壓20/10 mmHg的高危患者，或單藥治療未達標的高血壓患者聯合降壓治療，包括自由聯合或單片復方制劑。對≥140/90mmHg的患者也可以起始小劑量聯合治療。
綜上，積極降壓，初始聯合治療時不我待！
張新軍 四川大學華西醫(yī)院——初始聯合降壓，不一定必要！
在開始辯論之前需要明確起始聯合降壓和血壓滿意達標之間的邏輯關系，如果起始聯合降壓可以獲得血壓滿意達標，但獲得血壓達標并不一定都必須起始聯合，那么起始聯合治療就不是血壓達標的充分必要條件。
高血壓機制復雜，在人群中更是存在高度復雜性。高血壓患者群體的年齡、血壓水平、心血管風險等級、病程差異、病理機制、是否存在血管并發(fā)癥、特殊生理狀態(tài)（如妊娠、衰弱老人）以及精神心理因素各不相同。對于各具差異的患者顯然不能一概而論，即不能用一個普適的初始聯合方法解決所有問題。
對于以上不同狀態(tài)的患者，建議以下人群起始單藥治療：高危但正常高值應使用降壓藥物治療者；1級高血壓或距目標血壓＜10/5 mmHg者、青少年高血壓的起始治療、妊娠期高血壓、80歲以上或存在衰弱狀態(tài)的老年患者、低舒張壓的單純收縮期高血壓患者、其他需要謹慎降壓并嚴密觀察降壓反應者。
圖4：多項臨床研究認為1級高血壓低/中?；颊咝》妊獕合陆狄呀浛梢跃哂酗@著臨床獲益
臨床研究顯示距目標血壓不遠的1級（輕度）高血壓低/中?；颊咝》獕合陆狄呀浛梢越祲哼_標并獲得顯著臨床獲益；青少年高血壓以單藥控制血壓無效再聯合的策略更加符合患者的病理生理學特征；《中國高血壓指南2018》建議妊娠合并輕度高血壓應采用盡可能少的用藥種類和劑量，以避免高血壓藥物對母體和胎兒產生不良影響；考慮到高齡虛弱患者的特殊性，應綜合考慮血壓水平、認知功能和衰弱程度，并評估降壓的獲益風險比，密切關注低血壓、暈厥及跌倒風險，單純收縮壓增高者也應同理避免血壓下降過多導致的低血壓和暈厥風險。以上人群顯然以單藥起始治療，血壓控制不達標再聯合治療更為適宜。
歐洲高血壓指南認為單片復方制劑（SPC）起始聯合便捷且有依從性優(yōu)勢，但由于其固定配方的固有屬性決定了其靈活度較為受限。另外在中國由于醫(yī)保限制，通過多規(guī)格供藥增加靈活度更不現實，也在一定程度上限制了SPC在中國的使用。在這樣的大環(huán)境下，SPC顯然很難以單一規(guī)格解決不同患者的血壓升高問題。
最后，《中國高血壓指南2018》在做藥物治療選擇推薦時明確提出：建議血壓＜160/100 mmHg，或高于目標血壓＜20/10 mmHg或低/中?；颊卟捎脝嗡幤鹗贾委煹姆椒ā！吨袊哐獕褐改?018》是針對于中國人群的治療推薦，我們也有理由相信對于特殊類型人群采用單藥起始治療已經足夠可以達到降壓并減少相關心血管事件和死亡風險的目標。
綜上，降壓治療需積極，但不一定必須起始聯合，對于部分患者和需要謹慎降壓的患者應以單藥起始治療為宜，并可獲得血壓的滿意控制。
兩位專家的精彩辯論具有客觀性和思辨性，兩位都立足于指南和臨床研究但得出了不同的結論。您更加認同誰的觀點呢？歡迎在評論區(qū)留言并分享您的觀點。
專家簡介
劉 靖
北京大學人民醫(yī)院心內科主任醫(yī)師，研究生導師。長期從事心血管疾病的預防與管理，擅長高血壓、冠心病、血脂異常、血栓栓塞性疾病的防治及心血管臨床藥理學研究。
現為歐洲心臟病學會（ESC) 高血壓委員會、歐洲高血壓學會（ESH)血壓監(jiān)測工作組及中華醫(yī)學會心血管病分會（CSC）高血壓學組委員；中國高血壓聯盟（CHL）理事；中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會委員；中國研究型醫(yī)院學會心臟康復專業(yè)委員會常務委員；北京健康科普專家；北京市自然基金評審專家；北京市科技獎勵評審專家；2017、2018年度河北省自然科學基金（網絡）評審專家；2017年度國家重點研發(fā)計劃“精準醫(yī)學研究”重點專項終審專家。第27屆歐洲高血壓與心血管保護會議主席團成員、第1屆亞太心血管代謝綜合征大會主席團成員及中韓聯席會議主席。
現擔任《中華高血壓雜志》、《慢性病學雜志》、《英國醫(yī)學雜志》（BMJ中文版）編委；《中華糖尿病雜志》通訊編委；《國際循環(huán)》青年編委；《中國預防醫(yī)學》、《中國醫(yī)藥科學》審稿專家。
專家簡介
張新軍教授
張新軍教授，研究生導師，四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心副主任。現任中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會老年高血壓委員會副主委，中國高血壓聯盟常務理事，中國老年醫(yī)學學會高血壓分會常委及四川省工作組組長，中國醫(yī)促會高血壓分會常委，四川省醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會候任主任委員，《中華高血壓雜志》等期刊編委。
本文首發(fā)：醫(yī)學界心血管頻道
審稿專家：劉靖教授、張新軍教授
本文作者：一條錦鯉
責任編輯：董小雯
版權申明
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