張仲景對(duì)婦科病的治療研究，有不少著述。如《療婦人方》二卷，《金匱要略》中關(guān)于婦科疾病的論治，以及《傷寒論》有關(guān)條文，都是張仲景治療婦科病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。關(guān)于這一方面資料比較集中的要數(shù)《金匱要略》，其中論治婦科疾病的有3篇，即“婦人妊娠病脈證并治篇第二十”、“婦人產(chǎn)后病脈證并治篇第二十一”、“婦人雜病脈證并治篇第二十二”。筆者通過(guò)學(xué)習(xí)仲景婦科理論，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，收到良好效果，現(xiàn)其將治法歸納如下。
1 活血化瘀法
活血化瘀法是張仲景用以治療婦女月經(jīng)不利（暢）、少腹脹滿疼痛以及產(chǎn)后腹痛的主要方法。如第二十二篇第十條指出:“帶下經(jīng)水不利、少腹?jié)M痛、經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之”。同篇十四條又說(shuō):“婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之”。對(duì)月經(jīng)不利有氣虛、血虛、血瘀之分，而臨床較多見者為血瘀而致血不循經(jīng)。至于抵當(dāng)湯證，恐有脫簡(jiǎn)，應(yīng)如《醫(yī)宗金鑒》所說(shuō):“須具大便黑，小便利，發(fā)狂善忘，寒熱等證，始可投之”，產(chǎn)后腹痛如先用理氣行血無(wú)效者，多系血瘀所致，審證屬實(shí)，應(yīng)以活血化瘀之法治之。如第二十一篇第六條說(shuō)“產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之”。則見仲景治療產(chǎn)后腹痛，先用理氣，不愈者繼以活血。這種治法用于臨床實(shí)踐有一定的療效。
例1:女，21歲，2000年3月12日初診?；颊叱醭?5歲，尚規(guī)則，2a后經(jīng)期腹脹，月事難下，來(lái)潮時(shí)腹痛，塊下則舒，脈弦澀，舌有紫點(diǎn)，用張仲景活血化瘀法治之。組方:當(dāng)歸10g、炒白芍6g、川芎6g、蘇木10g、丹參12g、杜紅花6g、通草5g、桃仁3g、烏藥6g、香附6g、炙干草 5g，3劑。二診:服藥脹甚，經(jīng)水仍未下，采理氣調(diào)沖法，組方青皮10g、川芎10g、陳香櫞10g、香附10g、烏藥10g、廣木香5g、當(dāng)歸15g、桂枝5g、炒小茴5g、炙甘草5g。服藥后，次日來(lái)潮，脹滿全消，塊下痛除，次月來(lái)潮，仍按上方加減，2個(gè)月后經(jīng)水自利。
［按］本案所述，理血未愈則理氣。盡管氣血相生，但癥狀各有偏重，臨證時(shí)，須細(xì)心體察，隨機(jī)應(yīng)變。理血未愈則理氣，正是從理氣未愈則理血中領(lǐng)悟得來(lái)。
2 養(yǎng)肝扶脾法
肝郁可導(dǎo)致氣滯，氣滯則可耗傷肝陰。肝郁又可克脾，脾氣因之而虛。在治療上，肝宜養(yǎng)，脾宜扶，少腹乃肝經(jīng)循行之處，若肝郁氣滯所致之少腹痛，應(yīng)養(yǎng)肝扶脾。張仲景用當(dāng)歸芍藥散，蓋為此也。如第二十二篇第十七條:“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。第二十篇第五條:“婦人妊娠，腹中疼痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。當(dāng)歸、芍藥以養(yǎng)肝，白術(shù)、茯苓以扶脾，佐川芎以理血中之氣，伍澤瀉以佐滲濕泄?jié)嶂?。用以治婦女肝氣郁結(jié)、脾虛濕重之腹痛確有一定療效。但其中茯苓淡滲，澤瀉通利，如用于妊娠腹痛而無(wú)脾虛濕滿之癥，尚需推敲。即使治療肝郁脾虛之腹痛，也得隨證加減，不能原方照抄。
例2:女，26歲，工人，2003年5月7日初診，經(jīng)血尚準(zhǔn)期。先期乳頭刺痛3～4d，來(lái)潮時(shí)少腹痛，便稀，易動(dòng)肝氣，納差，體素消瘦，脈細(xì)弦，舌質(zhì)略胖，脈證合參，肝郁克脾，中土失和。擬養(yǎng)肝和脾，當(dāng)歸芍藥散加減:當(dāng)歸15g、炒白芍30g、川楝子5g、焦白術(shù)g、炒刀豆子12g、郁金10g、焦六曲10g、香附6g、烏藥10g、廣木香5g、甘草5g，5劑。二診:服藥后，中土得和，運(yùn)化有力，肝郁得舒、少腹痛消，經(jīng)水自利。近日轉(zhuǎn)納香，便成形。次月再服上方加減，后訪月事正常。痛脹未發(fā)。
［按］本案肝郁脾虛之腹痛，與仲景當(dāng)歸芍藥散證大體相同。而同中有異的是:彼之肝郁，郁在血分。故重用芍藥，合以川芎、當(dāng)歸以調(diào)肝養(yǎng)血。本案肝郁兼及氣血。除用歸、芍養(yǎng)肝以外，尚需川楝子、郁金、香附、烏藥以舒肝之氣。彼之脾虛，表現(xiàn)濕勝而腫，除用白術(shù)健脾燥濕外，乃合茯苓、澤瀉以滲濕泄?jié)?。本案脾虛，表現(xiàn)為消化不良，除用白術(shù)健脾益氣外、又合六曲、甘草以消導(dǎo)和中。同中有異，異中有同，這就需要加減化裁，靈活運(yùn)用。
3 行氣和血法
妊娠腹痛有因氣滯、血瘀、里寒等，病因不一，其癥不同。張仲景的鑒別之法，氣滯者“煩滿不得臥”，血瘀者臍下有?塊，即“干血著臍下”，里寒者則“肢中刺痛不止，呼吸少氣”。而臨床以氣滯為常見。張仲景治以枳實(shí)芍藥散。
例3:女，32歲，農(nóng)民，2003年12月初診。產(chǎn)后50d，惡露淋漓不斷，少腹脹滿而痛，生產(chǎn)16d，因家庭口角，抑郁不歡，平日體質(zhì)素弱，脈來(lái)虛弦，舌苔白膩，采用張仲景枳實(shí)芍藥散方意，兼扶正生新，組方:炒白芍15g、當(dāng)歸炭12g、血余炭10g、炙甘草5g、枳實(shí)15g、益母炭10g、焦白術(shù) 12g、藕節(jié)15g、沙苑子15g、烏賊骨12g、升麻5g，3劑。服藥次日，腹痛脹消，惡露增加。第3天，色淡量減，復(fù)診時(shí)已全清凈。再擬扶正調(diào)經(jīng)方鞏固。
［按］白芍、枳殼與沙苑子均有收縮解痙、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)作用。產(chǎn)后扶正為本，酌加升舉、生新之品，故惡露除，脹滿消。張仲景芍藥枳實(shí)散原用于產(chǎn)后氣血郁滯、腹痛屬實(shí)者，而臨床所見產(chǎn)后腹痛，多虛實(shí)夾雜，故根據(jù)臨床體會(huì)，應(yīng)該參以扶正，從而化瘀理氣又不傷正。同時(shí)還應(yīng)根據(jù)整體狀況酌情加減，如胃納不佳者當(dāng)扶正健脾;元?dú)獠蛔阏?，酌加培補(bǔ)元?dú)庵贰?/p>
4 養(yǎng)血止血法
婦人崩漏或胎漏，下血愈多則血愈虛，血虛往往導(dǎo)致氣虛，氣虛不能攝血?jiǎng)t下血愈多，二者互為因果。欲求其本，必須養(yǎng)血止血，張仲景對(duì)漏下、妊娠下血，半產(chǎn)續(xù)下血，以膠艾湯為通治之方。如第二十篇第四條“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者……膠艾湯主之”。膠艾湯即四物湯加阿膠、艾葉、甘草，存調(diào)理沖任之意，臨床用作虛寒型月經(jīng)過(guò)多、崩漏、胎漏的常用方。但必須隨證加減，特別在治胎漏時(shí)，當(dāng)歸、川芎更須慎用。對(duì)沖任虛損、陰血不能內(nèi)守的月經(jīng)過(guò)多、持續(xù)不斷及崩漏，因阿膠補(bǔ)血止血、艾葉暖宮止血，且配合芍藥、甘草緩急止痛，確有一定療效。
例4:女，26歲，2002年2月12日初診。16歲初潮，5a之內(nèi)月經(jīng)尚正常，21歲時(shí)，適經(jīng)轉(zhuǎn)，過(guò)度勞累、量 多、拖10 + d。曾用丙酸睪丸酮及中藥固澀之品，病情曾有好轉(zhuǎn)。這次1月28日來(lái)潮，至今未斷，腰部下墜。脈虛細(xì)，舌苔薄白，舌質(zhì)淡。系沖任失守，氣不攝血所致，當(dāng)溫經(jīng)止血，膠艾湯加減:阿膠珠15g、當(dāng)歸炭12g、炒杜仲12g、菟絲子30g、艾葉炭5g、烏賊骨12g、狗脊炭12g、遠(yuǎn)志炭5g、生地炭12g、熟地炭12g、炙黃芪24g、升麻炭1g、炙甘草5g，5劑。服后血止，無(wú)痛感，次月過(guò)期來(lái)潮，量不多，再采用前方加減，去升麻、炙黃芪，改用藕節(jié)，6d血自凈。隨訪均正常，次年懷孕。
例5:女，30歲，職工，2002年10月17日初診。經(jīng)水過(guò)期2個(gè)月，尿檢妊娠陽(yáng)性，前晚腹痛，晨見少許漏紅，下午轉(zhuǎn)多。有流產(chǎn)史。而近3d騎車不慎，跌倒。脈弦滑、苔薄白。膠艾湯加減:阿膠珠10g、炒白芍12g、蘇梗5g、狗脊12g、炙黃芪15g、焦白術(shù)12g、當(dāng)歸身15g、仙鶴草15g、艾葉炭3g、淮山藥12g、炙甘草5g、塋麻根炭10g、紅參10g，3劑。服后血止少許，腹仍痛，再服3d，腹痛亦緩、血全止。嬰兒足月，生一男孩，母子均安。
［按］前例系陰血虛損、沖任失守，采用有情之品―――膠艾湯加烏賊骨加強(qiáng)止血之功。如屬血熱型投之，無(wú)異抱薪救火。后例由外傷造成胎氣內(nèi)損，胎動(dòng)不安，故用阿膠、當(dāng)歸身養(yǎng)血止血，艾葉、白芍止痛止血，配以益氣、固澀之品，標(biāo)本同治，胎安血止。當(dāng)時(shí)如果全盤照抄，將川芎之類用上，不免落井下石。張仲景膠艾湯是婦科止血安胎的重要方劑，通過(guò)臨床實(shí)踐，則知仍當(dāng)隨證化裁，切記。
5 溫經(jīng)化瘀法
寒凝瘀滯當(dāng)溫經(jīng)化瘀。如第二十二篇第9條:“……瘀血在少腹不去……，當(dāng)溫經(jīng)湯主之”。臨證時(shí)，其中藥物有值得推敲之處，需加注意。
例6:女，22歲，學(xué)生，2002年12月12日就診。14歲初潮，月經(jīng)色量尚正常，19歲時(shí)因下田勞動(dòng)時(shí)，涉足水地，適經(jīng)轉(zhuǎn)，又生冷不忌，致每月來(lái)潮劇痛，自汗淋漓，嘔吐，便意增加，經(jīng)來(lái)不利，以溫經(jīng)湯方意加減:淡吳萸6g、川芎10g、生姜5g、桂枝6g、艾葉6g、炒當(dāng)歸15g、附子5g、生甘草5g、延胡索12g、澤蘭10g、炒白芍12g，連服2個(gè)月，陰霾驅(qū)散，真陽(yáng)益生，月事正常。
［按］本例僅取溫經(jīng)之意，未用原方阿膠、丹皮、麥冬等物，復(fù)加附子通行十二經(jīng)，助吳茱萸、川芎、當(dāng)歸之力，用于寒凝瘀滯之痛經(jīng)頗有療效。推敲張仲景方意，因患者有“暮即發(fā)熱”，“手掌煩熱，唇口干燥”等癥，故于溫經(jīng)之品中摻入丹皮、麥冬涼血潤(rùn)燥。而本案系寒證實(shí)證，故純用溫通之品。
6 收澀除濕法
張仲景治白帶用收澀除濕之法，如礬石丸和蛇床子散。礬石煅后有收澀燥濕之功，蛇床子燥濕又能殺蟲，沖洗坐浴，用以治療陰道滴蟲、霉菌及外陰濕瘡，確有一定療效，尤其對(duì)外陰潮濕滲水效果更好。
例7:女，39歲，農(nóng)民，2002年3月12日初診。平日尿解刺痛，白帶腥臭，外陰有濕疹奇癢，復(fù)擦破。納減，腰酸。脈濡數(shù)，苔膩。白帶涂片滴蟲、霉菌（+）。當(dāng)收澀除濕，內(nèi)外夾治，組方:苦參12g、土茯苓12g、地膚子12g、魚腥草30g、蛇床子10g、鶴虱10g、薏米仁30g、鳳尾草10g、車前草10g、白毛藤10g、甘草10g，7劑。藥水加明礬石少許，打碎，化烊，外洗，連續(xù)1周，濕除尿清，白帶惡臭全消。二診清掃余邪，健脾化濕:蒼、白術(shù)各10g，炒扁豆花10g，山楂10g，茯苓皮15g，蛇床子10g，薏米仁15g，忍冬藤15g，陳皮6g，車前草10g，生甘草6g，白毛藤 10g，7劑。5～6d后，帶水全消，涂片復(fù)查，滴蟲、霉菌（-）。
［按］張仲景在實(shí)踐中摸索出來(lái)的坐藥，筆者通過(guò)臨床觀察，比常用西藥簡(jiǎn)便而效快，同時(shí)體會(huì)到，治療上述類似病例，使用復(fù)方比使用單味療效更佳。另外，也不能因此而否認(rèn)明礬、蛇床子在治療婦女陰部濕癢所具有的“專藥”功能。
7 溫中降逆法
《金匱要略》第二十篇第六條:“妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之”。此方對(duì)胃虛兼有寒飲的妊娠惡阻確有良效。
例8:女，28歲，干部，2003年4月12日初診。孕2 + 個(gè)月，嘔惡已1 + 個(gè)月，納少便稀，胃脘脹悶，知饑而不善食，每食即嘔，喜暖。素有脾虛病史。孕后體形明顯消瘦，下腹隱痛。經(jīng)婦科、內(nèi)科檢查，屬于妊娠癥之中焦虛寒型，以張仲景干姜人參半夏丸化裁:炒黨參15g、玫瑰花6g、陳皮5g、淮山藥12g、焦白術(shù)12g、干姜15g、炒白芍9g、姜半夏10g、炙甘草5g、砂仁 3g，3劑。服后胃中得和，嘔惡自止。二診繼用前方出入，除半夏，加炒扁豆、川樸，10d后飲食如常，5個(gè)月復(fù)查，胎兒發(fā)育正常，足月產(chǎn)一男孩，母子均健。
［按］清?尤怡曰:“有寒則逆”，“逆則飲必從之”（《金匱要略》），故用溫中降逆之方藥。筆者認(rèn)為，在原方基礎(chǔ)上增入健脾理氣之藥，其效更佳。8 淡滲利濕法
《金匱》第二十篇第8條:“妊娠有水氣，身重、小便不利、灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之”。按照《醫(yī)宗金鑒?證正金匱要略注》的闡釋，妊娠外有水氣則水腫，內(nèi)有水氣則小便不利，“用葵子茯苓者，是專以通竅利水為主也”。實(shí)踐體會(huì)，此方用治妊娠肢體水腫，面色白潤(rùn)，口中淡膩、心悸、頭眩，舌苔白膩，脈象沉滑者較宜。
例9:女，30歲，2000年3月27日初診。妊娠6 + 個(gè)月，身水腫，頭眩，近10d水腫加劇，腹部隆起，小便不利，西醫(yī)檢查羊水過(guò)多，伴高血壓，腹圍160cm，測(cè)血壓 186/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。脈滑數(shù)，苔白膩，行動(dòng)氣促，臥不安，當(dāng)?shù)瓭B利濕，健脾導(dǎo)水。予葵子茯苓散合千金鯉魚湯加減:葵子10g、豬苓10g、茯苓10g、澤瀉10g、焦白術(shù)24g、車前子10g （包煎）、黃芩6g、扁豆10g、赤小豆15g、太子參12g、冬瓜皮15g，5劑，另用鯉魚1條（忌鐵），清蒸分食，3d吃1條，服5劑，水腫漸退，腹圍縮小18cm，頭眩減輕，小便量明顯增加，能安臥。二診再進(jìn)原方7劑。產(chǎn)科復(fù)查羊水確已減退，胎音、胎動(dòng)比前階段好轉(zhuǎn)，后除鯉魚，服藥改為白術(shù)、茯苓、冬瓜皮、車前子，直到分娩。因盆腔狹窄胎兒過(guò)大行剖腹產(chǎn)術(shù)，母子俱安。
［按］妊娠水腫在早期過(guò)用淡滲分利之劑，將影響胎兒，宜從脾考慮;后期胎元固體質(zhì)好，張仲景二方用于臨床確有效果，但對(duì)有流產(chǎn)史者以避、慎為好。
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