謝謝主持人介紹，各位同道，各位老師，各位學(xué)生，下午好！今天下午我在這里跟大家交流的題目就是“經(jīng)方辨治皮膚病的思路”。由于時(shí)間比較長(zhǎng)，我就坐著跟大家了，請(qǐng)大家多多包涵。那么，經(jīng)方辨治皮膚病，這個(gè)可能大家在看臨床雜志的過(guò)程中啊，都會(huì)有一些個(gè)案報(bào)道。但是，如果是系統(tǒng)的研究經(jīng)方治療皮膚病，研究“六經(jīng)辨證”在皮膚病中的應(yīng)用，目前在國(guó)內(nèi)來(lái)看還是寥寥可數(shù)的、不多的。經(jīng)過(guò)這么多年的臨床研究過(guò)程中，經(jīng)方到底能不能治療皮膚病呢？這個(gè)回答是可以的；“六經(jīng)辨證”能不能用于皮膚病，這個(gè)回答也是肯定的，完全可以。
下面，我就跟大家交流下這個(gè)辨證的思路。這個(gè)“思路”呢，我用了“八句詩(shī)”把它概括了一下：
欲取經(jīng)方治皮病，《傷寒》仲景未言明。
若能窺得長(zhǎng)沙趣，取道六經(jīng)功效宏。
先辨六經(jīng)定主向，陰陽(yáng)表里虛實(shí)清。
次尋方證最難對(duì)，瀝血嘔心功乃成。
尚有病機(jī)繁且變，病合病并常相行。
局皮整體勿相忘，整體得調(diào)疹得平。
無(wú)證奈何難辨識(shí)，須責(zé)四診未曾精。
通神最是圓機(jī)法，獨(dú)運(yùn)匠心效可驚。
用這么“八句詩(shī)”作了一個(gè)概括，事實(shí)上，這個(gè)題目呢，我在北京、武漢、重慶那邊與我們的同行交流過(guò)，所以今天我還是就這個(gè)話題和大家討論一下，當(dāng)然也增加了我的一些新的體會(huì)和思考。
第一“欲取經(jīng)方治皮病”。
那我們翻開《傷寒論》、《金匱要略》這個(gè)書，真正在條文中提到用經(jīng)方治療皮膚病的條文多不多？大家回答多不多？是不是非常少，我羅列了一下，大概也就那么六七條。比如像“浸淫瘡，黃連粉主之”等等這一類的。當(dāng)然，這個(gè)名言來(lái)治皮膚病的經(jīng)方是很少的，那么，我們真正要用經(jīng)方來(lái)治皮膚病要靠什么呢？我認(rèn)為是依靠六經(jīng)辨證。
第二“若能窺得長(zhǎng)沙趣，取道六經(jīng)功效宏。”
就是說(shuō)，我們要認(rèn)識(shí)張仲景的《傷寒論》的真正的旨趣，（“長(zhǎng)沙”，代指張仲景，因?yàn)樗鲞^(guò)長(zhǎng)沙太守），就必須要經(jīng)過(guò)“六經(jīng)”這道關(guān)，要把六經(jīng)這個(gè)東西好好地把握住，那么“六經(jīng)”是個(gè)什么東西？這就變得復(fù)雜起來(lái)了，因?yàn)?，大家都知道，就目前而言，注釋傷寒論的不下?shù)百家，但真正能把傷寒論的實(shí)質(zhì)說(shuō)清楚的，能夠真正接近張仲景原意的，估計(jì)是沒(méi)有。我個(gè)人認(rèn)為永遠(yuǎn)都沒(méi)有，為什么？歷史永遠(yuǎn)是歷史，你不可能去真正理解張仲景的原意了。而且現(xiàn)在還有人否認(rèn)這個(gè)“六經(jīng)”系統(tǒng)的確立是張仲景自己的，而是他弟子等等整理的。
那么我們?cè)趺磥?lái)看，惲鐵樵在《傷寒論研究》里他說(shuō)了這么一段話，首先他談?wù)摿肆?jīng)的重要性；其次，他也談到了六經(jīng)的迷惑性，重要之處他怎么說(shuō)：“《傷寒論》第一重要之處為六經(jīng)，而第一難解之處亦為六經(jīng)，凡談傷寒者無(wú)不于此致力，凡注傷寒者亦無(wú)不于此致力?！边@就是說(shuō)必須要經(jīng)過(guò)六經(jīng)這一關(guān)，但是，惲鐵樵他又說(shuō)了：“我輩于六經(jīng)不了了，在最初時(shí)尚耿耿于心”，最開始的很關(guān)注它，“稍久漸漸淡忘。及為人治病稍久，則不復(fù)措意?！必M但不措意，亦竟忘其所以，自以為了解。
“我們自己自問(wèn)一下，我們?cè)谂R床中是不是這個(gè)過(guò)程啊，我們?cè)谧x書的時(shí)候，我們?cè)谧鰧W(xué)生的時(shí)候，對(duì)六經(jīng)非常的看重，有很多問(wèn)題在心中‘打圈’，但是，工作幾年以后，經(jīng)方翻了翻多少年以后，‘六經(jīng)’在這個(gè)腦瓜子里面還有那么清晰嗎？不清晰，也沒(méi)有花心思去了解它。值后輩問(wèn)難，方且多為遁辭曲說(shuō)，卒至人我皆墮五里云霧中。此即所謂‘良醫(yī)不能以其術(shù)授人’也。此中情形，不可謂非自欺欺人！”這說(shuō)的非常恰當(dāng)，我們現(xiàn)在呢，就是一種如墮五里云霧中的這種狀態(tài)。
通過(guò)歷史考證，我們都知道，六經(jīng)本來(lái)不是張仲景自己說(shuō)出來(lái)的，是宋·朱肱在其《類證活人書》中首次提到“六經(jīng)”的。張仲景只說(shuō)“三陰三陽(yáng)”，并沒(méi)說(shuō)六經(jīng)，在《素問(wèn)》里面，講“三陰三陽(yáng)”，主要是講氣的多寡；講“三陽(yáng)”，陽(yáng)氣的多少；“三陰”，陰氣的多少；然后，《素問(wèn)》把它運(yùn)用到經(jīng)絡(luò)里面。但是，張仲景把它引用過(guò)來(lái)，到底是什么意思？就眾說(shuō)紛紜了，誰(shuí)也不知道，我們羅列了一下，大概有這么幾種觀點(diǎn)、或者學(xué)說(shuō)。
最開始，宋·朱肱他提出用經(jīng)絡(luò)循行的路徑來(lái)理解、來(lái)解釋六經(jīng)。第二個(gè)，臟腑說(shuō)，清·錢潢以臟腑、三焦進(jìn)行闡發(fā)六經(jīng)。這個(gè)，在我們傷寒教材里面，大家都非常熟悉，一說(shuō)“六經(jīng)”，必然涉及到臟腑、涉及到經(jīng)絡(luò)、還有氣化學(xué)說(shuō)。氣化學(xué)說(shuō)大家都知道，這個(gè)張志聰，以及黃元御，他們以《內(nèi)經(jīng)》里面的六氣的氣化理論的來(lái)解釋六經(jīng)，這又是一個(gè)別開生面的東西，強(qiáng)調(diào)了天人合一，把人與大環(huán)境結(jié)合在一起，并出現(xiàn)了很多新的觀點(diǎn)。還有其他的，像明·方有執(zhí)的六部說(shuō)、清·柯韻伯的地面說(shuō)。
到了近現(xiàn)代，有祝味菊階段說(shuō)、陸淵雷癥候群說(shuō)、俞根初形層說(shuō)、何廉臣三焦說(shuō)以及現(xiàn)代的病理層次說(shuō)、陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)說(shuō)、綜合體質(zhì)說(shuō)、系統(tǒng)說(shuō)等，層出不窮，不下數(shù)十種解說(shuō)法。那么，究竟哪一種，對(duì)六經(jīng)的理解更接近張仲景的《傷寒雜病論》的原意呢？這就是仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智了。
第三“先辨六經(jīng)定主向，陰陽(yáng)表里虛實(shí)清。”
大家說(shuō)是不是這個(gè)道理呢，是不是？很難理解，很難把對(duì)方說(shuō)服，但是，真正的臨床大家，在運(yùn)用傷寒方的時(shí)候，多數(shù)人倍感艱辛，都是用這個(gè)方，而他們的解說(shuō)又各自為政，這就是目前的現(xiàn)狀，我這里談到一條，就是六經(jīng)跟八綱的問(wèn)題。
八綱呢，大家都知道，就是表里、陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)。清·江筆花在他的《表里虛實(shí)寒熱辨》）談到了這么一段話：“凡人之病，不外乎陰陽(yáng)。而陰陽(yáng)之分，總不離乎表里、虛實(shí)、寒熱六字盡之。夫里為陰，表為陽(yáng)；虛為陰，實(shí)為陽(yáng)；寒為陰，熱為陽(yáng)。良醫(yī)之救人，不過(guò)辨此陰陽(yáng)而已；庸醫(yī)之殺人，不過(guò)錯(cuò)此陰陽(yáng)而已。”這就把八綱辨證提到了非常重要的高度，而且其中把陰陽(yáng)更加強(qiáng)調(diào)。
明·方隅他把《傷寒論》做了分析以后，認(rèn)為：《傷寒論》里的三百九十七法，最關(guān)鍵的還是表里、虛實(shí)、陰陽(yáng)、寒熱八者而已。他說(shuō)：“若能究其的，則三百九十七法，撩然于胸中也。”我們將《傷寒論》的六經(jīng)，以及后世的很多的理解，有臟腑的、有經(jīng)絡(luò)的、有氣化的、有地面的等等，但是最最根本的還是要把陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)給辨清楚。大家認(rèn)為是不是這個(gè)理，對(duì)不對(duì)，這才是最基本的東西、最根本的東西。所以他首先把傷寒的六經(jīng)歸入八綱辨證的范疇。
我的師傅李可老中醫(yī)他也認(rèn)為：“病可以有千種萬(wàn)種，病機(jī)則不出六經(jīng)八綱之范圍?！边@就把六經(jīng)和八綱提高一個(gè)同等重要的地位。我們辨什么？辨六經(jīng)；基本在哪里？在八綱。著名的老中醫(yī)胡希恕，經(jīng)方大家，他就說(shuō)的非常的明白：“六經(jīng)來(lái)自八綱，六經(jīng)辨證是八綱辨證的具體實(shí)施?！彼阅?，我在這里強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，如果我們要理解六經(jīng)，就必須從八綱上面去認(rèn)識(shí)它，最基本、最直接、也最能指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
胡氏怎么認(rèn)為的呢？他認(rèn)為，八綱，當(dāng)是指的包括病性和病位的區(qū)分，病位是指表、里。由于傷寒六經(jīng)里面增加了半表半里的概念，就分成了三個(gè)部位：表、里、半表半里。病性，分陰證和陽(yáng)證，具體又劃分為寒、熱、虛、實(shí)，對(duì)吧？那么，實(shí)際上六經(jīng)就是三個(gè)部位的陰證和陽(yáng)證之分，二三得六，這就是六經(jīng)的由來(lái)。
我們來(lái)看看這個(gè)圖標(biāo)。那么表證，分陰證和陽(yáng)證，就是表陰證和表陽(yáng)證；表陰證：少陰證，代表方：麻附辛湯、麻附草湯；表陽(yáng)證：太陽(yáng)證，代表方：麻黃湯、桂枝湯。里證，分里陰證和里陽(yáng)證，里陰證：太陰證，包括理中湯、四逆湯、走馬湯、三物白散；里陽(yáng)證：陽(yáng)明證，包括白虎湯、三承氣湯。半表半里證的陰證指的厥陰證，包括我們典型的烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯。柴胡桂枝干姜湯為什么會(huì)歸到厥陰里面去？這個(gè)會(huì)在后面案例里面和大家講一下。半表半里的陽(yáng)證當(dāng)然指的是少陽(yáng)證，代表方有小柴胡湯、四逆散等等，這其實(shí)也符合《內(nèi)經(jīng)》里面的標(biāo)本兼治。
那么我們?cè)谂R床上如何去辨這個(gè)六經(jīng)、如何去辨證、如何去論治？
我認(rèn)為，首先你應(yīng)該把六經(jīng)分清楚。這個(gè)病人，你來(lái)的時(shí)候，你首先收集四診資料進(jìn)行分析，那么，你首先給他定一個(gè)大的方向，那些大方向呢？是在三陽(yáng)還是三陰？對(duì)吧，三陽(yáng)里面你再分：在太陽(yáng)、少陽(yáng)，還是在陽(yáng)明；三陰，是在太陰，少陰，還是在厥陰；然后再定方證，那么，定六經(jīng)的大方向就把表里、陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)給定清楚了；然依據(jù)是什么？就是我們六經(jīng)的提綱，六經(jīng)提綱我就不一一說(shuō)，大家都很熟悉了，比如說(shuō)“太陽(yáng)病之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”這個(gè)提綱，就把太陽(yáng)表證的最基本、最核心的部分給挖掘出來(lái)了，我們只要在臨床上碰到有脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，就可以把它考慮為太陽(yáng)證，然后再做下一步的劃分：是表實(shí)還是表虛，對(duì)吧？還是變證？還是兼癥？這么一路下來(lái)，先辨六經(jīng)。
第四“次尋方證最難對(duì)，瀝血嘔心功乃成?！?br>剛才說(shuō)了，辨了六經(jīng)以后，下一步我們辨哪兒呢？辨方證，比如說(shuō)，有個(gè)病人，一個(gè)蕁麻疹的病人，全身起風(fēng)團(tuán)、瘙癢一個(gè)星期，就憑這些資料，我們還是無(wú)法辨證，是吧？起風(fēng)團(tuán)、瘙癢就一定是疏風(fēng)清熱止癢嗎，不一定，是吧！那么我們要收集他的四診信息，他有脈浮、有惡風(fēng)、有自汗，那么，有這些證據(jù)以后，我們就可以考慮了，它在哪里??？在太陽(yáng)。先辨六經(jīng)在太陽(yáng)，對(duì)不對(duì)？再根據(jù)他的自汗和惡風(fēng)、脈浮，我們可以定位在太陽(yáng)表虛證，然后太陽(yáng)表虛，我們看他有沒(méi)有兼夾，假如沒(méi)有兼夾，那就只能是桂枝湯證，那么這么一步步下來(lái)，先辨六經(jīng)，次辨方證。
那么，辨方證不是一個(gè)很容易的事情嗎？所以我這里用了一個(gè)：瀝血嘔心功乃成。就是嘔心瀝血。大凡歷代各大醫(yī)家，真正能成為著名的臨床大家，無(wú)不在方證上下功夫。在方證上下功夫，你說(shuō)他在六經(jīng)上下功夫嗎？下了功夫?yàn)槭裁磿?huì)出現(xiàn)那么多家？十余家的理解對(duì)六經(jīng)的不同理解呢！關(guān)鍵在方證上面下功夫，你要辨證，所以桂枝湯證，你就必須得抓住自汗、惡風(fēng)、脈浮、或者脈浮緩，這幾個(gè)最基本的核心點(diǎn)，對(duì)不對(duì)？如果抓不住這幾個(gè)最基本的核心，你就無(wú)法辨出桂枝湯證，那么，這就是辨方證。
當(dāng)然，辨方證不是我們現(xiàn)在才提倡出來(lái)的。從張仲景到現(xiàn)在、各大、歷代各大家都有重要的論述，張仲景在少陰篇，四逆湯里他就說(shuō)過(guò)：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之?！辈∫c方相對(duì)應(yīng)，你不相對(duì)應(yīng)，你的方就沒(méi)效。四逆湯里面有很多加減法，是吧，為什么？就是為了達(dá)到各個(gè)方相對(duì)應(yīng)。孫思邈整理了《傷寒論》，就是我們現(xiàn)在最著名的唐本《傷寒論》，那么他說(shuō)了什么？“今以方證同條，比類相附，須有檢討，倉(cāng)促易知?！?，他就做了這么一件偉大的工作。為什么，在書出來(lái)之前，他是發(fā)現(xiàn)證效方“江南諸師秘仲景方而不傳”，那個(gè)時(shí)候，張仲景的方都是秘方呢！各個(gè)弟子都藏起來(lái)的，不愿意昭示大家，所以不愿意讓大家看到，所以孫思邈就做了這么一個(gè)事，我們才能看到、才能夠方證在一起。后世醫(yī)家，包括柯韻伯，他也說(shuō)了，他明確了張仲景以后，他不認(rèn)為有什么經(jīng)絡(luò)啊，有什么臟腑啊，也沒(méi)有什么三綱鼎立啊，他是反對(duì)三綱鼎立的，他就說(shuō)，“張仲景的方是因證而設(shè)，非因經(jīng)而設(shè)，見(jiàn)此證便與此方，是仲景活法?！彼貏e強(qiáng)調(diào)這個(gè)證。徐靈胎也是這么說(shuō)的，他的書是不類經(jīng)而類方，把相類似的方羅列在一起，能看見(jiàn)它們的相似性?！耙?jiàn)證施治”，日本漢方家吉益東洞，他就說(shuō)的更加絕對(duì)，他說(shuō)：“《傷寒論》惟方與證爾”就是講什么呢，就是講方和證的關(guān)系?，F(xiàn)在的大家劉渡舟，他也說(shuō)過(guò)：（方證）“乃是《傷寒論》的核心，也是打開大門的一把鑰匙?！蹦阋蜷_傷寒論的寶庫(kù)，這個(gè)大門，你的鑰匙是什么，就是方和證。胡希恕他就說(shuō)的更絕對(duì)了：“方證是辨證論治的尖端”。那尖端是什么，尖端武器是什么？是最厲害的武器，方證是尖端里最厲害的方法。
對(duì)不對(duì)？所以我們講六經(jīng)辨證，辨方證就是找到了最厲害的武器，最厲害的治療臨床疾病的武器，那么我們這里就接著來(lái)談方證的問(wèn)題。
所以我認(rèn)為《傷寒論》里面最根本的問(wèn)題就在于方證，抓住了方證，就等于抓住了六經(jīng)辨證的精髓。那么如何去抓這個(gè)方證呢？關(guān)鍵在于抓主證。這個(gè)大家都清楚，主證跟主訴是有區(qū)別的，這點(diǎn)在皮膚科里面尤為突出。在內(nèi)科里面可能還不太突出，比如說(shuō)咳喘，有一個(gè)病人以咳喘為主訴，我們首先腦袋里浮現(xiàn)的是治咳喘的經(jīng)方。對(duì)不對(duì)啊，麻黃湯，加厚樸杏子湯，小青龍湯．．．．．．但是如果你用麻黃湯去治蕁麻疹，那你說(shuō)起風(fēng)團(tuán)瘙癢是麻黃湯的主證嗎？都不好說(shuō)，因?yàn)閺堉倬皼](méi)說(shuō)過(guò)。是吧，大家也沒(méi)見(jiàn)過(guò)。那么我為什么能用麻黃湯來(lái)治蕁麻疹呢？我為什么能桂枝湯來(lái)治蕁麻疹呢？對(duì)不對(duì)？根據(jù)你的主訴和主證的區(qū)別。
就像剛才我說(shuō)的那個(gè)例子，起風(fēng)團(tuán)瘙癢這個(gè)是主訴，發(fā)病一周這個(gè)是主訴，但是如果是以這個(gè)來(lái)辨證，我們是無(wú)法想到用桂枝湯的，我們要抓什么？抓“脈浮、自汗，惡風(fēng)”，抓住了這個(gè)，我們就能抓住桂枝湯的主證，就能想到用桂枝湯，那么你就不用擔(dān)心，我們用桂枝湯能止住他的瘙癢嗎、能去了他的風(fēng)團(tuán)嗎？我可以肯定告訴你，如果你抓對(duì)了，肯定是有效的。如果他有口干，你可以用桂枝加葛根湯。為什么不是項(xiàng)背強(qiáng)幾幾呢？我想它在臨床上沒(méi)有哪一個(gè)實(shí)案能夠出現(xiàn)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾的癥狀，不可能的；那為什么口干能夠用桂枝加葛根湯？這是跟葛根這個(gè)藥的本身特性是有關(guān)的。它既在太陽(yáng)，又能主陽(yáng)明，對(duì)不對(duì)？所以呢，如果口干、出現(xiàn)兼癥，我們就可以用桂枝加葛根湯。所以，通過(guò)這種抓對(duì)的方法，我們就可以把經(jīng)方活用，來(lái)治皮膚病。
區(qū)別了主證和主訴的關(guān)系。這就為經(jīng)方治療皮膚病打下了很多方面的基礎(chǔ)。你就不要老是著眼于這個(gè)病人是紅斑啊、丘疹、膿皰，水泡啊，你這個(gè)經(jīng)方里面沒(méi)有這個(gè)描述啊，都是一些什么振振欲擗地、小便不利等等這一類，我們不能當(dāng)做皮膚病來(lái)治啊。我們看到的皮損以及他的瘙癢疼痛是主訴，我們真正抓方證的時(shí)候，我們是抓主證。我這么說(shuō)，不知道大家有沒(méi)有明白這個(gè)意思，就是說(shuō)我們要抓主證，而不是抓主訴。我們以這個(gè)案例來(lái)看一下。
先介紹一個(gè)太陽(yáng)病的桂枝湯證，這個(gè)病人是一個(gè)21歲的年輕女性，她是有蕁麻疹兩個(gè)月來(lái)診的。每日起風(fēng)團(tuán)，瘙癢。我們剛才說(shuō)了，要是以這個(gè)為主訴的話，我們沒(méi)法抓方證、沒(méi)法辨證。怕冷惡風(fēng)，時(shí)汗出，口中和?？谥泻途褪强诶锊豢什豢啵瑳](méi)有這個(gè)異常的感覺(jué)。舌淡潤(rùn)，苔白，脈浮緩，還有點(diǎn)噯氣。當(dāng)然這是個(gè)非常簡(jiǎn)單的慢性蕁麻疹。那么我們用六經(jīng)辨證怎么去考慮它，還是一樣，我們要抓，先辨六經(jīng)，再辨方證。辨六經(jīng)，因?yàn)槊黠@有脈浮，有脈浮我們必須得考慮它可能是在太陽(yáng)，是不是？當(dāng)然也有些不在太陽(yáng)，脈浮的，我們通過(guò)四診考慮，這個(gè)明顯是在太陽(yáng)考慮的，還伴有惡寒惡風(fēng)、汗出惡風(fēng)、口中和，那肯定是太陽(yáng)表虛證啦，無(wú)汗表實(shí)、有汗表虛嘛?？谥泻?、沒(méi)有其他的兼夾，桂枝湯證。當(dāng)然這個(gè)病人由于還有些胃腸道的癥狀，有噯氣，舌質(zhì)是淡潤(rùn)，苔白的，還有一點(diǎn)脾胃的虛寒夾有濕的一個(gè)情況。我們加了一些健脾化濕和胃的藥，這是一個(gè)桂枝湯的加味。
那么我們?cè)趺慈タ垂鹬姆阶C。桂枝湯是治療一切太陽(yáng)表虛的基本方，而且我們抓桂枝湯的主證，還可以再精簡(jiǎn)一下，比如說(shuō)，柯韻伯他說(shuō)過(guò)：“但見(jiàn)一證便是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主爾”。他就把桂枝湯的主證更加精簡(jiǎn)了，但見(jiàn)脈弱自汗就可以考慮桂枝湯方證了，這個(gè)就是辨桂枝湯方證的一個(gè)眼目、或者說(shuō)一個(gè)核心。其他的在桂枝湯加減的用法，都是以此為準(zhǔn)。比如說(shuō)出現(xiàn)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾者，用桂枝加葛根湯證；出現(xiàn)表虛更甚、黃汗者，桂枝加黃芪湯證；氣上沖，用桂枝加桂湯證，等等。
那么在皮膚科里面，怎么去應(yīng)用它。很多發(fā)熱性皮膚病，感染性發(fā)熱像病毒疹、水痘、帶狀皰疹等，非感染性發(fā)熱像蕁麻疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，只要出現(xiàn)惡風(fēng)、汗出、脈浮弱者，有適應(yīng)證應(yīng)用之機(jī)會(huì)；其他的過(guò)敏性皮膚病，如蕁麻疹、濕疹、皮炎等，也有用的機(jī)會(huì)。對(duì)于慢性蕁麻疹，這個(gè)方用的頻率非常高。如果病人同時(shí)又出現(xiàn)手腳冷、面色蒼白或萎黃、疲倦、舌體偏胖大、苔白潤(rùn)或白膩等等，這個(gè)呢，是一個(gè)太陰血虛水盛的狀態(tài)，我們可以用桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散，這個(gè)可以告訴大家，很多年輕女性的慢性蕁麻疹，經(jīng)常出現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散和桂枝湯合方的機(jī)會(huì)?；厝ゴ蠹铱梢栽囈辉嚢?。但如果是病人沒(méi)有明顯的自汗出，又怎么辦？沒(méi)有自汗出，那又怎么辦？麻黃湯、麻桂各半湯或者麻桂各半湯合當(dāng)歸芍藥散效果非常好，我個(gè)人體會(huì)，如果發(fā)熱不是很劇烈的時(shí)候，麻黃可以用荊芥、防風(fēng)代替，也可以適當(dāng)加一些羌活、浮萍之類的，幫助疏風(fēng)解表，其實(shí)也就是解太陽(yáng)表的意思。如果發(fā)熱嚴(yán)重，麻黃可以不去，或者麻黃、荊芥、防風(fēng)同時(shí)用，也非常好，這個(gè)在臨床上，年輕女性非常多，我這里為什么特別提出年輕女性非常多，到后面講當(dāng)歸芍藥散證的時(shí)候我們?cè)僦v。還有桂枝湯治療各種全身性的或者局限性汗證如手足多汗證，桂枝湯用的機(jī)會(huì)非常多，當(dāng)然，這個(gè)必須要桂枝湯和桂枝加黃芪湯、桂枝加附子湯、二加龍骨湯進(jìn)行鑒別，這個(gè)我就不詳說(shuō)了。
合方運(yùn)用剛才說(shuō)了，桂枝麻黃各半湯、與小柴胡湯合方成柴胡桂枝湯，合五苓散，合四物湯，合桃紅四物湯，合當(dāng)歸芍藥散等等，都有應(yīng)用的機(jī)會(huì)。我們?cè)谥v合方的時(shí)候再講。陽(yáng)明病這個(gè)我就不講了，由于時(shí)間的關(guān)系。講少陽(yáng)證，少陽(yáng)病。
這個(gè)病人是一個(gè)年輕女性，20歲，因?yàn)榘l(fā)熱4天，身起水皰2天來(lái)診，當(dāng)時(shí)外院給予清開靈靜滴及西藥抗病毒治療不效，開始體溫37度多，后來(lái)體溫還在往上升，升至39.5℃，來(lái)看急診，急診看是皮膚病就轉(zhuǎn)來(lái)看皮膚科。那么這個(gè)病人我們看，她發(fā)熱、起水皰這個(gè)是皮膚病的主訴，但是，根據(jù)這個(gè)主訴我們是沒(méi)法辨出六經(jīng)、也沒(méi)法辨出方證，是吧！我們關(guān)注的是什么呢？精神差、疲乏困倦、時(shí)寒熱、汗出、頭暈、咽痛咽干、口干苦、胃口不太好、脈是弦細(xì)的，那么這個(gè)四診收集在一起的信息，我們可以得出一個(gè)什么的印象？先辨六經(jīng)在哪里；在三陰嗎？可以排除，是吧，為什么呢？首先少陰不像吧，厥陰不像吧，太陰更不像吧，他口干口苦，太陰是口中和，是吧！三陽(yáng)，陽(yáng)明，太陽(yáng)，太陽(yáng)不可能有咽痛口干苦，陽(yáng)明不可能還有惡寒，對(duì)吧！那么我們定位哪里?。吭谏訇?yáng)，所以這類病人，少陽(yáng)小柴胡湯證非常多。我們講小柴胡湯證”四大主證“大家都知道：寒熱往來(lái)、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，這個(gè)病人就占了三個(gè)了，是吧！所以呢，這實(shí)際上是一個(gè)小柴胡湯的方證，當(dāng)然這個(gè)病人有咽痛，所以我們加了一味桔梗，等于是合一個(gè)桔梗湯。小柴胡湯是咽干、口苦、目眩，這個(gè)病人有口干、脈還有點(diǎn)數(shù)、兼有點(diǎn)入陽(yáng)明，我們加了一石膏，那么這么一辨證，是不是就非常清楚了，是吧！這是小柴胡湯的一個(gè)加味，小柴胡湯加石膏、加桔梗湯。很快，這個(gè)病人用了燒就退了，就這么快，那么我們來(lái)考察這個(gè)小柴胡湯，我們?cè)趺慈ププ∷谋孀C要點(diǎn)。
首先，我們要領(lǐng)會(huì)小柴胡湯的病機(jī)，有人說(shuō)小柴胡湯屬于三陽(yáng)證，那肯定是抵抗力很好，其實(shí)張仲景不是這么認(rèn)為的，他在第97條：“血弱、氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。”就說(shuō)明了小柴胡湯實(shí)際上已經(jīng)有正氣虛的一面，它已經(jīng)有虛的一面，這樣才會(huì)讓邪氣通過(guò)了太陽(yáng)經(jīng)的防御往里入，是吧，但是它又不能完全進(jìn)入到陽(yáng)明，為什么？正氣還有它的抵抗力，所以在陽(yáng)明和太陽(yáng)之間往來(lái)，我們稱之為半表半里，所以我們強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)。
其次，對(duì)著這種半表半里的狀態(tài)的時(shí)候，我們就不能汗法和用清法，只能用和法，這個(gè)大家都知道，所以呢，小柴胡湯又稱之為”三禁湯”，乃禁汗、吐、下三法之謂，這就是”三禁湯”的由來(lái)。徐靈胎著重點(diǎn)出了一點(diǎn)“小柴胡湯之妙在人參”，也就是說(shuō)扶助正氣，我們知道柴胡和黃芩是解少陽(yáng)之熱的，又怎么會(huì)扶助正氣啊！除了姜、棗，草，還有人參，當(dāng)然我們?cè)谂R床上去抓這個(gè)小柴胡證的，抓四大主證這個(gè)是沒(méi)有錯(cuò)的。但是張仲景又說(shuō)了一句話：“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。這就麻煩了，很多人就不會(huì)抓了。“但見(jiàn)一證便是”我們接診一個(gè)病人有口苦，我們就用小柴胡湯；接診一個(gè)病人胃口不好，默默不欲飲食的時(shí)候我們就用小柴胡湯；接診一個(gè)往來(lái)寒熱，就用小柴胡湯，都不是，是吧？我們要怎么辦，第一個(gè)理解四大主證的特點(diǎn)往來(lái)寒熱、胸脅苦滿，和默默不欲飲食，這個(gè)我就不多講了。我的體會(huì)的是在具體的臨床應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)用排除法。當(dāng)你排除了三陰，再排除太陽(yáng)、陽(yáng)明，最后落在少陽(yáng)上面，你才考慮用小柴胡湯，你不要以為真的是“但見(jiàn)一證，不必悉見(jiàn)”。碰見(jiàn)一個(gè)不想吃飯就小柴胡湯，看見(jiàn)一個(gè)心煩喜嘔的就用小柴胡湯證，心煩喜嘔有很多的，是不是？所以用排除法比較好。
再次，用小柴胡湯，特別是在用小柴胡湯治療內(nèi)科的一些雜病的時(shí)候、一些慢性病的時(shí)候，我們關(guān)注的柴胡湯證的一些特定體質(zhì)具有很重要的意義，這可以擴(kuò)大小柴胡湯的使用范圍。日本漢方家矢數(shù)道明氏，他有這么一段話，就是說(shuō)認(rèn)為小柴胡湯適合這種筋骨質(zhì)的，這種筋骨質(zhì)，他把它作了一個(gè)實(shí)在的描述，有哪些特點(diǎn)呢？易患結(jié)核病之傾向、脈有力、腹壁緊張、胸脅苦滿、上腹角狹窄等等，出現(xiàn)這些體質(zhì)狀態(tài)的時(shí)候，即使患者沒(méi)有往來(lái)寒熱、沒(méi)有嘔吐、沒(méi)有胸脅苦滿的癥狀，我們也可以用。這就是把它結(jié)合成人的體質(zhì)來(lái)考慮小柴胡湯的應(yīng)用。以小柴胡湯來(lái)治療皮膚病，我的體會(huì)是很多發(fā)熱性皮膚病，用小柴胡湯療效非常好。包括病毒、細(xì)菌等感染性發(fā)熱性皮膚病，如水痘、麻疹、風(fēng)疹、手足口病、帶狀皰疹、丹毒、蜂窩織炎、癰、癤等等這些，非常多；其它非感染性的，像蕁麻疹、濕疹、血管炎類，還有SLE、紅皮病、膿皰型銀屑病等等，只要我們抓住它小柴胡湯的關(guān)鍵，我們就可以考慮用小柴胡湯，這個(gè)臨床上非常多。
還有一個(gè)合方的問(wèn)題，小柴胡湯合用葛根湯，等下我們看一下書。其次我們必須要注意的是，用小柴胡湯來(lái)退燒的時(shí)候，柴胡跟人參的比例必須是達(dá)到或者超過(guò)8:3的關(guān)系，不要低于8:3的關(guān)系，因?yàn)樵绞切〔窈藘?，人參三兩，你弄個(gè)柴胡10g，人參10g，這個(gè)燒就退得不好，當(dāng)然，你把它拿來(lái)治療內(nèi)傷雜病，用它來(lái)疏肝解郁，你開柴胡10g，黃芩10g，人參10g，估計(jì)問(wèn)題不大，如果拿來(lái)退燒，你開出這個(gè)方，肯定退不了燒，所以這個(gè)比例一定要掌握好。
還有很多變態(tài)反應(yīng)性皮膚病如蕁麻疹、濕疹皮炎等，小柴胡湯使用的機(jī)會(huì)非常多。這個(gè)在小孩子非常多見(jiàn)，我看了臨床上的小孩子得蕁麻疹，幾乎大多數(shù)都是小柴胡湯方證，為什么？大家看看小柴胡湯，小孩子，小柴胡湯的一些體質(zhì)狀態(tài)。我觀察到，現(xiàn)在的小孩子，經(jīng)常出現(xiàn)小柴胡湯的體質(zhì)，有什么特點(diǎn)呢？體質(zhì)很瘦。人一感冒，現(xiàn)在的小孩的都容易感冒，三天兩頭到病房去打針，到醫(yī)院去看醫(yī)生，喉嚨痛、扁桃體發(fā)炎，一摸頸兩側(cè)淋巴結(jié)都是累累如串珠，對(duì)不對(duì)，很多；頭汗多、鼻根發(fā)青，非常多，然后胃口又不好，所以家長(zhǎng)為給小孩子喂飯是一件非常頭痛的事情，喂來(lái)喂去，一口飯咽不下去，但是又好動(dòng)，你不能說(shuō)他胃口不好，他只是精神狀態(tài)差，但小柴胡湯證的孩子精神并不差，就是好動(dòng)、脾氣差、晚上睡不好、大便干，大家看看，現(xiàn)在小孩子是不是很多這種情況。這就是小孩子的小柴胡湯證。當(dāng)他出現(xiàn)蕁麻疹的時(shí)候，我們經(jīng)常用小柴胡湯，效果非常好，當(dāng)然，也可以合方，如果他明顯有怕風(fēng)、汗出，我們用柴胡桂枝湯；他明顯有口干口苦、大便干結(jié)，我們用小柴胡湯合升降散等等；我們可以合方治療。
其他還有像病毒疣、扁平疣等，我們用小柴胡湯，我治療的那些病毒疣，經(jīng)常用柴胡劑和祛瘀血?jiǎng)┖戏綉?yīng)用。比如說(shuō)小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散，合桂枝茯苓丸，或者大柴胡湯合桂枝茯苓丸，四逆散合當(dāng)歸芍藥散，桂枝茯苓丸等等，這個(gè)效果不錯(cuò)。
還有我們可以根據(jù)少陽(yáng)經(jīng)的循行部位，從少陽(yáng)膽經(jīng)身體一側(cè)我們來(lái)考慮，可以治療頸、腋部、陰部、腹股溝部位的一些皮膚病，包括癬、濕疹、帶狀皰疹、大汗腺炎、毛囊炎、癰、癤等，效果非常好。特別現(xiàn)在我們一些年輕人，還有一些經(jīng)常開的士，開貨車司機(jī)的，屁股上老是長(zhǎng)瘡，還有腋窩部位的大汗腺炎，還有面部的痤瘡，毛囊炎，經(jīng)常用小柴胡湯，確實(shí)效果不錯(cuò)，這就跟少陽(yáng)經(jīng)的循行部位有關(guān)系。
合方使用其實(shí)也非常多，這個(gè)我們?cè)诤戏嚼锩嬖僦v。而且經(jīng)方與經(jīng)方合方，經(jīng)方與時(shí)方合方，都非常多。再舉一個(gè)少陰病。少陰病，我們舉一個(gè)蕁麻疹的病人，這個(gè)病人出現(xiàn)這個(gè)風(fēng)團(tuán)、瘙癢、發(fā)燒，憑這三個(gè)癥，我們還是不能辨證，還沒(méi)法辨六經(jīng)、辨方證，但是我們進(jìn)一步看下去，有發(fā)熱、有惡寒、有無(wú)汗，這是太陽(yáng)表證，是吧？但是不是就在太陽(yáng)呢？不是；這個(gè)病人非常的疲倦、眼皮很重、想打瞌睡、欲寐、脈無(wú)力，出現(xiàn)這個(gè)情況，那就說(shuō)明它是在太陽(yáng)，但是已經(jīng)進(jìn)入到陰證了，在表的陰證是什么？少陰，對(duì)不對(duì)！那么的話，我們是要用麻黃來(lái)解表；沒(méi)錯(cuò)，但是，這個(gè)時(shí)候正氣已經(jīng)極度的虛衰，我們要用附子去溫陽(yáng)，合在一起，我們要用麻附辛湯，不能因?yàn)檫@個(gè)病人有發(fā)燒、有紅色的風(fēng)團(tuán)瘙癢、皮膚灼熱，我們就不敢用溫?zé)崴幦ブ委?。這個(gè)病人用麻附辛湯，非?？斓木秃煤芏?，后來(lái)精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，我們?cè)儆寐楣鸶靼霚ソ馓?yáng)表。后來(lái)就好了。
這麻附辛湯呢，在皮膚科應(yīng)用的機(jī)會(huì)非常多，我們考察麻附辛湯辨證的方證主要是考慮兩個(gè)部分，就是既見(jiàn)太陽(yáng)表實(shí)證，又見(jiàn)少陰陽(yáng)衰證，出現(xiàn)這種脈微細(xì)、但欲寐的這么一種情況。在皮膚科里面，我們應(yīng)用它，我的體會(huì)是，很多老年體弱的病人出現(xiàn)患帶狀皰疹，疼痛非常劇烈的時(shí)候，特別是頭面部的帶狀皰疹，出現(xiàn)劇烈頭痛的時(shí)候；初起的時(shí)候，出現(xiàn)這個(gè)頭痛、惡寒、手足冰冷、脈沉細(xì)、無(wú)汗，我們可以大膽的用麻附辛湯，即使他有發(fā)燒，我們可以用麻附辛湯，止痛效果非常好，大家可以去試。如果在這個(gè)基礎(chǔ)之上，病人還出現(xiàn)一身很重、小便不利（當(dāng)然小便不利不一定會(huì)有，也有可能會(huì)有）、舌體胖大、舌苔水滑等等這么的情況，這說(shuō)明什么，里面有水飲，可以用麻附辛湯合真武湯。
對(duì)于頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，這個(gè)方應(yīng)用的機(jī)會(huì)也非常多。它往往是由于沉寒痼冷、寒飲內(nèi)盛引起的。我們要用麻附辛湯開少陰之表，使寒氣從表而解，給邪以出路，就該用麻附辛湯。其他的像蕁麻疹、濕疹、銀屑病、硬皮病、雷諾氏病、扁平疣等，都有使用的機(jī)會(huì)，不能局限于局部的皮損。
厥陰病這個(gè)不講了啊，由于時(shí)間關(guān)系。
