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2014-11-03 盧崇漢 中醫(yī)師承學(xué)堂

臨床上任何疾病都存在著損陽傷正的情況，無論什么疾病，都會(huì)損陽，都會(huì)傷正。比如外感病，損陽傷正的病變主要是產(chǎn)生在邪正相搏的這個(gè)階段。因此，我們要消除病理性的損陽因素，就必須在臨床上謹(jǐn)守病機(jī)，充分重視驅(qū)邪。
由于在六經(jīng)病的不同階段各自的病變特點(diǎn)不同，這使得消除損陽因素的方法也不盡相同。比如：
太陽病它是邪正相爭在表，一旦誤治、失治，就有造成傷陽內(nèi)傳或造成變證的可能。在治療上以汗法為原則，仲景有麻黃湯、桂枝湯二方。
對于太陽病，盧氏主張用桂枝法作為主方，桂枝法實(shí)際上是從桂枝湯演變而來的，既簡單又很復(fù)雜，這個(gè)復(fù)雜就在于它的增損。如果以后有機(jī)會(huì)可以專門來討論桂枝法，大家要是能夠接受，那在臨床上可以說是輕車熟路的。
通過用麻、桂這兩方就可以發(fā)汗祛邪，表邪得解，正氣才能夠安和。
而陽明病階段，邪熱和正氣的斗爭是相當(dāng)劇烈的，采用清法、下法作為手段，這是仲景的常法。但是由于邪熱盛實(shí)的病機(jī)會(huì)造成耗氣傷津，往往一旦出現(xiàn)正氣不支，陽明病同樣也可以入陰，甚至導(dǎo)致津枯亡陽。所以仲景的清法、下法能夠祛邪泄實(shí)，能夠使津液自保，陽氣也才能夠因之而安。
但在臨床上真正的陽明病是很少見，如果一旦是真正的陽明病，那么就應(yīng)該直用清下，這就很簡單了。我臨床這么多年，加起來可能也沒有遇到一二十個(gè)真正的陽明病。那么一旦真正遇到了，也是一樣的承氣，一樣的泄實(shí)。不是說扶陽就不能夠用清下，用清下的目的還是扶陽，這個(gè)過程同樣有扶陽的理念在里邊。
到了少陽病階段，正氣逐漸衰弱，邪到了半表半里，引起樞機(jī)不利，仲景提出了和法，用和法既能夠樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，又能夠祛除邪氣，所以這實(shí)際上就排除了“三陽為盡，三陰當(dāng)受邪”的可能。
三陰病是以陰邪強(qiáng)盛、陽氣不足作為一個(gè)普遍的病理，那么就應(yīng)采用溫散寒邪、溫扶陽氣的方法。針對損陽傷正的病理，使陽得其扶，寒得其去，這實(shí)際上就達(dá)到了扶陽的目的。
總之，要想避免這種病理性的損陽因素，必須把握好太陽、少陰兩關(guān)。把握這兩關(guān)，可以說又是仲景的核心思想。因?yàn)橥庑爸虏?，太陽首?dāng)其沖，所以這是外邪損傷陽氣的起始點(diǎn)。如果我們能夠及時(shí)正確地治療，就可以使邪去而病愈。而一旦失治、誤治，就會(huì)導(dǎo)致邪氣傷正，從而出現(xiàn)內(nèi)傳。所以說在臨床上防治太陽病是治療外感病當(dāng)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因?yàn)樗械募膊《寂c外感有關(guān)。欽安曾言：“萬病不離傷寒”。那么，他這個(gè)寒就是指感受外邪。在張仲景的《傷寒論》里面，太陽篇條文接近180條，幾乎占全書的一半。對于太陽經(jīng)證、腑證、兼證、變證的論述是相當(dāng)詳盡，也可以說是辨治入微了。處在六經(jīng)病理層次最淺的太陽病和處在層次最深的少陰病，這兩者的關(guān)系是最為密切的。這是因?yàn)樘柵c少陰既有經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，又有臟腑的表里關(guān)系。所以欽安先生談到，太陽之底面即為少陰，少陰之底面又為太陽，少陰真陽蒸化太陽經(jīng)氣，從而成為人體氣化的主要來源，亦為兩者內(nèi)在聯(lián)系的核心。所以治療太陽病，處處都應(yīng)該慎防傷及少陰的陽氣。對于把握太陽少陰兩關(guān)，盧氏在臨證上采用的一個(gè)是桂枝法，一個(gè)是四逆法。任何疾病都可以歸屬到這兩關(guān)，你沒有在這兩關(guān)，我讓你到這兩關(guān)來。作為醫(yī)者你要有這個(gè)主動(dòng)權(quán)，你要讓病程按照你規(guī)定的路子走，這樣你才能夠把握住疾病，才能夠進(jìn)退自如。一旦病入少陰，這就會(huì)危及真陽，陽虛陰寒盛是少陰篇的主要病機(jī)。如果真陽都已經(jīng)衰弱了，出現(xiàn)了“手足厥冷”、“下利清谷”甚或陰寒盛極的格陽證或戴陽證，這些都是四逆湯類方的首選證。仲景反復(fù)告誡醫(yī)者“少陰病是生死關(guān)”，“陽存則生，陽亡則死”。所以，使用扶陽的治療，就必須要積極、要主動(dòng)、要果斷。如果在這個(gè)時(shí)候你還思前想后、辨證不準(zhǔn)，這就會(huì)貽誤病機(jī)，最后導(dǎo)致病人的衰竭。很多疾病就是這樣演變過來的，完全能夠治愈的疾病，最后卻搞得這樣不了了之。很可惜呀！所以說，如果真正等到少陰真陽衰危的顯象已經(jīng)具備，那個(gè)時(shí)候才考慮回陽救逆就已經(jīng)晚了。當(dāng)然這個(gè)時(shí)候仍然還可能十救一二，本來是100%的能救，或者是99%都能救的，但是你錯(cuò)過了機(jī)會(huì)，這就是醫(yī)者之罪！在這個(gè)時(shí)候藥力往往難及了。所以，在治療上，應(yīng)該宜急不宜緩，一定要抓住疾病前期的苗頭，采取積極的措施，作為醫(yī)者決不能夠等閑視之。這是為什么要死死抓住太陽少陰這兩關(guān)的關(guān)鍵所在。
再一個(gè)就是宣通與溫補(bǔ)是扶陽的兩大法門，因?yàn)殛枤獾牟粩噙\(yùn)動(dòng)，它能夠使機(jī)體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、關(guān)竅的很多功能得以實(shí)現(xiàn)，所以我們在治療上，一方面要保持陽氣運(yùn)動(dòng)的宣暢，另一方面，對陽氣的虛損又應(yīng)當(dāng)主動(dòng)而積極地去溫扶。這亦說明了陽氣的病變顯然涉及兩個(gè)方面，但在具體疾病的病機(jī)上又各有側(cè)重，所以在論治上也就各有特點(diǎn)。
比如對三陽病的治療，作為醫(yī)者應(yīng)以保持機(jī)體陽氣宣通為要?jiǎng)?wù)，因?yàn)槿枌儆谌幹?，往往屬于疾病的早中期，邪正相爭往往比較劇烈，陽氣在與邪氣抗?fàn)幍倪^程中，容易因病邪阻滯而造成運(yùn)行障礙。趙獻(xiàn)可有句話講得好：“凡外感病者，俱從郁看”。由于三陽病的這個(gè)病理特點(diǎn)，就決定了我們在治療中常常采用祛除郁閉的方法，采用消除病理性瘀滯和調(diào)理人體氣機(jī)的原則，從而保持陽氣的宣通。最具代表性的宣通陽氣的方法有以下幾種：
一個(gè)就是溫散法：由于風(fēng)寒邪氣郁閉在表，不僅能夠阻滯陽氣的正常出入，并且還能夠損傷衛(wèi)陽，這就表現(xiàn)出了“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”的這些臨床癥狀。仲景以麻、桂兩方為代表的溫散法，既可以發(fā)汗祛邪，又能夠鼓舞陽氣外出抗邪，邪氣一去，陽氣的出入就自然恢復(fù)正常。體表的陽氣一旦被寒邪閉郁，在局部上往往就顯得比較強(qiáng)盛，這樣便會(huì)進(jìn)一步影響肺氣的宣降功能，就會(huì)出現(xiàn)“無汗而喘”、“喘而胸滿”。郁閉之盛陽與邪相爭，就會(huì)出現(xiàn)“發(fā)熱”、“脈浮而數(shù)”，甚至郁而化熱，從而出現(xiàn)煩躁諸癥，凡此種種，實(shí)際上都可以用溫散法。盧氏在溫散法上的代表就是桂枝法。
再一個(gè)宣通的法是調(diào)樞法：調(diào)理少陽樞機(jī)，實(shí)際上也是調(diào)節(jié)陽氣運(yùn)行的一個(gè)重要方法。因此陽氣運(yùn)行不暢，樞機(jī)不利，就是少陽病理的最主要方面。仲景講“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪紛爭，往來寒熱……”那么這當(dāng)中，“搏”、“結(jié)”與“紛爭”體現(xiàn)了什么呢？體現(xiàn)了樞機(jī)不利的一種病理狀態(tài)。所以通過調(diào)樞，恢復(fù)少陽的樞轉(zhuǎn)功能，就能夠使陽氣重新回到既可出又可入的正常生理狀態(tài)。仲景用小柴胡湯為基本方，通過調(diào)樞，從而促進(jìn)了陽氣的正常升降。在這一點(diǎn)上，我們認(rèn)為小柴胡湯如果把握不好，就會(huì)因?yàn)檫^升少陽之氣而帶來弊病。所以我們把調(diào)樞的法也歸在桂枝法里，這樣也就沒有后顧之憂了。這是通過調(diào)樞使陽氣的升降出入正常，從而改善和促進(jìn)陽氣御血的功能。通過調(diào)樞，也使其陽氣振奮，祛邪外出，從而達(dá)到了扶正祛邪的目的。
還有一個(gè)是通陽法：這個(gè)法也是三陽病當(dāng)中使用的一個(gè)法則，因?yàn)樘柺呛?jīng)，如果病邪深入于腑，就會(huì)導(dǎo)致太陽主水的功能障礙，從而形成蓄水證。這個(gè)時(shí)候太陽氣化的功能受阻，就會(huì)出現(xiàn)小便不利，由于陽氣的布運(yùn)障礙，津液不能正常上承，就會(huì)出現(xiàn)口渴。仲景用五苓散通陽、化氣、行水，使其水道通暢，陽氣的氣化正常，諸多臨床的癥狀就可以消除。再一方面，陽氣的功能受到影響，水飲濕邪往往由之而生，水飲濕邪產(chǎn)生后，又可以反過來阻礙陽氣的運(yùn)行，這就造成了三陽病中的一系列兼證。比如就有風(fēng)寒表實(shí)兼水飲喘咳的小青龍湯證，有少陽證兼水飲內(nèi)停的柴胡桂枝干姜湯證，這些方里，都兼顧了通陽的思想法則。濕邪往往還會(huì)與熱相合致病，比如陽明病濕熱發(fā)黃、小便不利，用茵陳蒿湯清利濕熱。濕熱得到清理，三焦得到通利，陽氣運(yùn)行也就能夠恢復(fù)正常。在上述的通陽扶陽過程中，作為盧氏，仍然還是用桂枝法作為主導(dǎo)，這樣同樣地會(huì)免除其他的后顧之憂。
所以，在三陽病中，宣通陽氣是我們所用的常法，但是宣通陽氣又不能夠僅僅拘泥于這些方面。比如說在出現(xiàn)變癥的時(shí)候，如陽明病邪熱郁閉胸膈而致氣機(jī)阻滯，證見“胸中窒”、“心中結(jié)痛”等，以及陽明經(jīng)證邪熱壅盛，從而妨礙了陽氣的正常運(yùn)行，甚至郁陽不得外達(dá)，而出現(xiàn)“熱深者厥亦深”的白虎湯證。通過清、下二法，使壅遏的陽氣得到宣通，這實(shí)際上也是另外一種扶陽的表現(xiàn)形式。
所以，在三陽病當(dāng)中，陽氣往往因?yàn)樾皻獾那忠u而運(yùn)行受阻，宣通陽氣的意義就在于使病邪去、陽氣宣暢，正勝而病愈。
三陰病就應(yīng)該重在溫復(fù)陽氣，因?yàn)橐坏┎≈寥?，機(jī)體的抗病能力就已經(jīng)衰退了，就會(huì)表現(xiàn)為陽虛寒證。比如：
太陰病是以寒濕內(nèi)困，脾陽虛損，運(yùn)化失職的病機(jī)為綱。而太陰篇當(dāng)中所談到的八條條文，實(shí)際上都含有中陽虛損的病機(jī)在里面。所以治療須守“當(dāng)溫之”，用方不離四逆湯、理中湯，溫復(fù)脾腎之陽，燥濕祛寒，使病能夠得到痊愈。
少陰病是以“脈微細(xì)，但欲寐”為綱，它的病機(jī)不外乎心腎陽氣虛衰。
可見陽虛、氣血不足之精神不振及損陽傷正的系列證候。在治療上，溫復(fù)陽氣是極其重要的。在具體的論治中，若脾腎兩虛，中外兼寒者，應(yīng)該以四逆湯或四逆湯的類方或四逆法來溫運(yùn)脾腎之陽；若陰盛于內(nèi)、格陽于外，則用通脈四逆湯通達(dá)內(nèi)外陽氣；若陰盛而格陽于上，則應(yīng)以白通湯宣通上下之陽。陰寒內(nèi)盛，除可格陽于外與格陽于上，同樣可以格陽于下，這一點(diǎn)應(yīng)該引起重視。陰盛陽虛的情況一旦兼水氣浸漬，那么在治療上又應(yīng)該溫腎陽、利水氣，可用附子湯、真武湯一類。這些在臨床上還是很好把握的。
厥陰病的問題大家要引起注意，厥陰是處在兩陰交盡之地，與太少二陰一樣，它的陰寒極盛，而就在陰寒極盛的狀況下，它會(huì)出現(xiàn)另外一個(gè)機(jī)轉(zhuǎn)，這就是我們常說的“重陰必陽”、“寒極生熱”。就相當(dāng)于今天的冬至，冬至意味著什么呢？冬之“至”也，也就是冬到了極限，陰寒到了極限，然而正是在這個(gè)極限中孕育著一陽來復(fù)。厥陰病就是在這個(gè)陰寒極盛當(dāng)中蘊(yùn)含陽熱來復(fù)的轉(zhuǎn)機(jī)。雖然厥陰病的病機(jī)相當(dāng)錯(cuò)綜復(fù)雜，但不外乎成無己所描述的“厥為陰氣至也，熱為陽氣復(fù)也”。如果能把厥、熱作為辨證要點(diǎn)，把握陰陽消長的機(jī)轉(zhuǎn)，尤其是把握住陽氣來復(fù)的機(jī)會(huì)，那么厥陰病就會(huì)得到治愈。臨床上，對于厥熱勝復(fù)的實(shí)質(zhì)必須認(rèn)識(shí)清楚，在扶陽的治療過程中，即便出現(xiàn)陽復(fù)太過的熱化現(xiàn)象，仍然不能否定“熱多者生，厥多者死”的這一規(guī)律。尤其在存亡之際，如果醫(yī)者腳跟不穩(wěn)，自己把握不住自己，往往就會(huì)錯(cuò)失良機(jī)，以致釀成陽不復(fù)生，厥逆不還，陰陽離絕。所以對厥陰病的治療，一定要把握這一點(diǎn)，始終溫復(fù)陽氣，只有這樣才不會(huì)有險(xiǎn)象發(fā)生。此誠為千鈞一發(fā)，猶豫不得，顧慮不得。
我們這里談到的宣通陽氣和溫補(bǔ)陽氣兩法，它們之間有區(qū)別，但更重要的是它們又有聯(lián)系。因?yàn)樾▽?shí)際上是針對陽氣被郁、運(yùn)行不暢來講的；溫補(bǔ)則是針對陽氣虛損、失其溫壯而言。但是臨床的病變錯(cuò)綜復(fù)雜，陽氣運(yùn)行不暢和失于溫壯往往又是相伴而行。所以在治療上，應(yīng)當(dāng)重視這兩方面共同互濟(jì)的聯(lián)系。這個(gè)思路必須具備，因?yàn)樾枤饽軌蚴龟枤膺\(yùn)行宣暢，這就可以促進(jìn)和發(fā)揮陽氣的功能。比如說我們用麻黃法，我們用桂枝法，這些方藥辛溫解表以祛邪，宣暢了陽氣，使衛(wèi)陽營陰之間得以和調(diào)，達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)的目的；而溫壯陽氣法反過來亦能促進(jìn)陽氣的活動(dòng)力。比如溫陽化氣，氣化水行，使其陽氣暢旺。
所以三陽病當(dāng)中，扶陽應(yīng)該以宣通為主，但又不拘泥于宣通。一旦病有傷陽之候，溫補(bǔ)同樣也不可少。比如太陽病誤傷中陽，出現(xiàn)胸滿、微惡寒的癥候，用桂枝去芍藥加附子湯，既有宣通之用又具溫補(bǔ)之功。在太陽病之變證中，有很多病證都屬于損陽傷正所致，在扶陽的治療中也就往往會(huì)宣通與溫補(bǔ)合用。結(jié)合到現(xiàn)代人的體質(zhì)，溫補(bǔ)法實(shí)際上運(yùn)用非常之廣，比如我一個(gè)半天要看50個(gè)病人，其中很可能有45個(gè)要用到溫補(bǔ)，用得好，可以立馬見效。
三陰病當(dāng)中，扶陽應(yīng)該以溫補(bǔ)為重，但是我們又不能夠局限于溫補(bǔ)，拘泥于溫補(bǔ)。比如說陽虛而又兼有瘀滯的病人，就應(yīng)該兼以通陽。又比如寒濕中阻，身目為黃，這個(gè)病用單純的溫補(bǔ)往往解決不了，還應(yīng)當(dāng)從寒濕中去求治。這類疾病即便有熱象，也不能貿(mào)然清熱，這個(gè)熱往往都是假象。在厥陰病當(dāng)中，既有血虛的寒厥，也有陽虛的寒厥，但都是由于“陰陽之氣不相順接”所致，對這些厥往往既可以單純采用溫補(bǔ)之法，通過溫補(bǔ)振奮陽氣以通陽；又可以采取溫補(bǔ)兼宣通的方法，以使陰陽之氣能夠順接。
由此我們可以看到，溫通和溫補(bǔ)既有明顯的區(qū)別，但是又有緊密的聯(lián)系，使得在臨床上難以截然區(qū)分。重要的是我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這兩者之間的區(qū)別以及它們的互通互補(bǔ)，這樣才能夠?qū)⒎鲫柕乃枷牒莒`活地運(yùn)用于臨床。今天我就扶陽理論的思想核心談了個(gè)人的一些認(rèn)識(shí)，雖然沒有很具體地談到法和方藥的運(yùn)用，但我想思路是更重要的問題，思路解決了，其他的事情也就好辦了。