前列腺癌在世界范圍是排名第三的導(dǎo)致男性死亡的惡性腫瘤，每年新診斷的前列腺癌患者分別占?xì)W洲和美國(guó)男性新發(fā)惡性腫瘤人群比例的22.8%和28%，雖然中國(guó)男性前列腺癌發(fā)病率低于西方國(guó)家，但是隨著生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣的逐漸西化，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，尤其是在城市地區(qū)近十年發(fā)病率增速迅猛。
自從Hodge教授第一次將經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)（transrectal ultrasound, TRUS）下前列腺六針系統(tǒng)穿刺活檢技術(shù)帶人臨床實(shí)踐后，PSA篩查和經(jīng)直腸指檢結(jié)果異常的患者都會(huì)被建議接受前列腺穿刺活檢以明確診斷。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的經(jīng)會(huì)陰（TRUS guided transperineal biopsy, TPBx）和經(jīng)直腸活檢（TRUS guidedtransrectal biopsy, TRBx）是目前兩種標(biāo)準(zhǔn)的前列腺穿刺活檢方式。它們主要的差別在于進(jìn)針部位、針刺的線路以及使用的超聲傳感器。TPBx的針頭在雙平面超聲探頭的引導(dǎo)下從會(huì)陰部的皮膚刺入體內(nèi)；而TRBx的針頭在端式探頭的引導(dǎo)在從直腸前壁進(jìn)入前列腺組織。
來自同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院的醫(yī)學(xué)超聲研究團(tuán)隊(duì)發(fā)起了一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，比較從2012年8月到2014年8月兩年間就診的至少兩次PSA檢測(cè)結(jié)果＞4ng/ml或經(jīng)直腸指檢異常發(fā)現(xiàn)可疑前列腺癌的患者，隨機(jī)進(jìn)入TPBx組和TRBx組。由固定的泌尿外科醫(yī)師、放射科醫(yī)師以及護(hù)士進(jìn)行前列腺穿刺活檢的操作，兩名有20年經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師負(fù)責(zé)樣本的病理診斷。試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是比較兩種穿刺方式的腫瘤檢測(cè)率（cancer detection rate, CDR），次要終點(diǎn)是患者的耐受性，包括疼痛視覺評(píng)分（visual analogue scale, VAS）、手術(shù)操作時(shí)間（從患者躺下至穿刺術(shù)結(jié)束）以及穿刺術(shù)后并發(fā)癥比較。
試驗(yàn)納入339例患者分別接受TPBx（n=173）和TRBx（n=166），兩組患者的基本特征相互平衡。共有114/339（33.6%）患者被診斷為前列腺癌，TPBx和TRBx組表現(xiàn)出相似的CDR結(jié)果（35.3% vs. 31.9%, P = 0.566），兩組陽性針率也沒有差異（13.9%vs. 12.5% ，P = 0.224）。無論按照病理類型還是Gleason評(píng)分（≤ 6, = 7 和≥ 8）進(jìn)行分層分析，兩種穿刺方式的CDR仍然相同（P＞0.05），并且在所有診斷為前列腺癌的患者中極低危腫瘤的比例也非常接近（3.5% vs. 3.0%, P = 1.000）。
排除失隨訪的樣本后，TPBx組和TRBx組各有167例和161例患者的并發(fā)癥數(shù)據(jù)進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析，分別有45.5%和45.3%的患者出現(xiàn)術(shù)后輕微并發(fā)癥（P=0.912），主要的癥狀為血尿、直腸出血和疼痛。其中TRBx組患者出現(xiàn)直腸出血的比例明顯高于TPBx，而TPBx組患者的疼痛發(fā)生率則明顯較高 （P＜0.001）。此外TPBx組出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率低于TRBx組（0.6% vs. 4.3%， P=0.034），包括高燒、膿毒血癥、嚴(yán)重的直腸出血以及血管迷走神經(jīng)事件。
在穿刺術(shù)操作方面，TPBx的操作時(shí)間較長(zhǎng)（17.51 ± 3.33 分鐘 vs. 14.73 ± 3.25 分鐘, P <>）。TPBx組患者的VAS疼痛評(píng)分顯著高于TRBx組（4.0 vs. 2.0,P＜0.001）。采用TPBx操作更容易獲得失敗的樣本（P＜0.001），TPBx組獲得62個(gè)失敗樣本，包括39個(gè)樣本碎裂、5個(gè)樣本長(zhǎng)度小于10mm以及18個(gè)樣本丟失；而用TRBx方式只有20個(gè)失敗樣本，其中樣本碎裂8個(gè)、長(zhǎng)度小于10mm5個(gè)以及丟失樣本7個(gè)。
通過以上比較可以認(rèn)為TPBx和TRBx兩種穿刺方式在前列腺癌診斷方面具有同樣的效果，但是不同的進(jìn)針模式?jīng)Q定了兩種穿刺術(shù)具有各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)。TPBx的操作較為復(fù)發(fā)，對(duì)術(shù)者的要求較高，樣本失敗的風(fēng)險(xiǎn)較大，患者在操作中的疼痛感受較為顯著；TRBx手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中疼痛耐受較好，但是應(yīng)注意手術(shù)時(shí)避免損傷直腸壁和膀胱，減少直腸出血及感染等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。在2015年的EAU前列腺癌診療指南中，這兩種穿刺均被推薦為前列腺穿刺活檢的標(biāo)準(zhǔn)方式，臨床醫(yī)生可根據(jù)自身的穿刺經(jīng)驗(yàn)以及患者的個(gè)體條件選擇合適的穿刺操作方式，從而兼顧了腫瘤診斷率和手術(shù)的安全性。
參考文獻(xiàn)：Guo LH et al. Sci Rep. 2015 Nov 3;5:16089
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