前列腺癌根治術(shù)是目前治療臨床局限型前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方法之一，與根治性放療共同構(gòu)成前列腺癌兩種不同的確切性治療方法。自1988年起血清PSA檢測被廣泛應(yīng)用于臨床，在前列腺癌的診斷和治療中發(fā)揮了巨大作用。此后短短幾年中，臨床前列腺癌的分期構(gòu)成發(fā)生了巨大變化。已有轉(zhuǎn)移的晚期前列腺癌患者比例不斷下降，而同期臨床局限型前列腺癌患者的比例迅速上升，使越來越多的患者有機(jī)會(huì)接受前列腺癌根治術(shù)或根治性放療這樣的確切性治療。
隨著前列腺癌根治術(shù)的廣泛開展，使許多臨床局限性前列腺癌患者獲得了根治和長期生存。隨著手術(shù)技術(shù)的日益成熟，該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率不斷下降。但是，臨床上仍有約40%的患者在術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生了生化復(fù)發(fā)，其中多數(shù)為期望生存時(shí)間較長的年輕患者。有27-53%的患者最終在術(shù)后10年發(fā)生腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床工作中對此類患者的早期發(fā)現(xiàn)、正確評估和規(guī)范化治療，有助于提高前列腺癌患者的總體治療水平[1-3]。
1 前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)（也稱PSA復(fù)發(fā)）的定義
在成功的前列腺癌根治術(shù)后，患者的血清PSA水平應(yīng)在2-4周內(nèi)下降到0值并一直維持于這一臨床檢測不到的水平。但是對于將要發(fā)生臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，其PSA會(huì)在腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移前6-48個(gè)月就開始上升[4]。生化復(fù)發(fā)是腫瘤繼續(xù)進(jìn)展并發(fā)生臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的前兆。根據(jù)Pound等[5]的研究結(jié)果，沒有患者會(huì)在不發(fā)生PSA上升的情況下就直接發(fā)生臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。
從理論上講，前列腺癌根治術(shù)后，患者血清PSA呈非0值即為生化復(fù)發(fā)。但文獻(xiàn)中通常將非0值定義為PSA>0.2ng/ml-0.6ng/ml范圍內(nèi)的某一值。定義生化復(fù)發(fā)的范圍不同會(huì)造成對同一數(shù)據(jù)結(jié)果的不同解釋。就同一組患者的數(shù)據(jù)而言，生化復(fù)發(fā)定義為PSA>0.2ng/ml和定義為PSA>0.4ng/ml相比，使用前一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后5年內(nèi)患者發(fā)生生化復(fù)發(fā)的相對危險(xiǎn)度高出后一標(biāo)準(zhǔn)1.3倍[5]。究竟應(yīng)該將生化復(fù)發(fā)定義為哪一具體的數(shù)值目前還有爭議。目前，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）將血清PSA水平連續(xù)兩次≥0.2ng/ml 定義為生化復(fù)發(fā)[6-7]。美國學(xué)者Amling等[8]分析了2782例接受了前列腺癌根治術(shù)的患者的資料。如分別以0.2ng/ml、0.3ng/ml和0.4ng/ml為界，患者PSA水平進(jìn)一步上升的比率分別49%、62%和72%。由此可見有半數(shù)PSA高于0.2ng/ml的病人其疾病并不進(jìn)展。所以Amling等[8]認(rèn)為將生化復(fù)發(fā)定義為PSA>0.4ng/ml最為合適，因?yàn)橛胁簧俑涡g(shù)后的患者血清PSA值常保持比這一標(biāo)準(zhǔn)更低的水平長期不變。所以究竟應(yīng)將生化復(fù)發(fā)定義為哪一具體的數(shù)值目前還有爭議。定義得過低則喪失了特異性，過高又不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展傾向的患者并給予積極處理。目前，將血清PSA水平連續(xù)兩次≥0.2ng/ml 定義為生化復(fù)發(fā)是目前大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)。
2 預(yù)測腫瘤是局部復(fù)發(fā)還是廣泛轉(zhuǎn)移的方法
對于前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)的患者，進(jìn)一步判斷其將發(fā)生局部復(fù)發(fā)還是廣泛轉(zhuǎn)移非常重要，因?yàn)檫@直接影響治療方案的選擇。
根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)發(fā)生的時(shí)間具有重要的臨床意義。如果術(shù)后患者的PSA從未下降到臨床所能檢測到的水平之下，則說明在根治術(shù)施行時(shí)前列腺癌已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果術(shù)后PSA下降后又迅速上升，患者在幾個(gè)月內(nèi)就發(fā)生生化復(fù)發(fā)，則也說明腫瘤已發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果術(shù)后PSA在下降后又保持了較長一段時(shí)間（2-4年）無變化，以后才緩慢上升發(fā)生生化復(fù)發(fā)，則說明腫瘤局部復(fù)發(fā)的可能性較大[7]。
Pound等[5]報(bào)道了前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)患者的自然病程，這篇報(bào)道具有里程碑性的意義。1982-1987年間在Johns Hopkins醫(yī)院接受了前列腺癌根治術(shù)的1997名患者在隨訪中有315人（15%）發(fā)生了生化復(fù)發(fā)，他們在腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之前均未接受任何治療。最終有103人（5%）發(fā)生了腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中有43人在文章報(bào)道時(shí)死于前列腺癌。這些患者從發(fā)生生化復(fù)發(fā)到出現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間為8年，從出現(xiàn)轉(zhuǎn)移到患者死亡的中位時(shí)間為5年。Pound等[5]發(fā)現(xiàn)從根治術(shù)到發(fā)生生化復(fù)發(fā)的時(shí)間小于2年、腫瘤的Gleason評分為8-10分和PSA倍增時(shí)間小于10個(gè)月均是不利的預(yù)后因素，它們的存在均預(yù)示著患者無轉(zhuǎn)移生存時(shí)間的下降，具有上述3項(xiàng)特征的患者在生化復(fù)發(fā)7年后發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的比例高達(dá)79%。這些結(jié)果可以幫助發(fā)現(xiàn)生化復(fù)發(fā)后疾病進(jìn)展較快的患者，對他們施行術(shù)后早期的輔助治療較為合適。
此外，Chay等[9]發(fā)現(xiàn)影響前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因子有：腫瘤高分級（Gleason評分≥8）、腫瘤侵犯精囊、手術(shù)切緣陽性和腫瘤穿透前列腺包膜等。術(shù)后5年內(nèi)生化復(fù)發(fā)發(fā)生率在Gleason評分≥8者中為55%-95%，在精囊受侵犯者中為35%-65%，在切緣陽性者中為50%-70%。其中切緣陽性是腫瘤局部復(fù)發(fā)的最強(qiáng)危險(xiǎn)因子，而精囊受侵犯是腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移和患者最終將死于前列腺癌的最強(qiáng)危險(xiǎn)因子。Babaian等[10]報(bào)道術(shù)后腫瘤的病理分期是預(yù)測生化復(fù)發(fā)的最強(qiáng)預(yù)后因子，病理分期和Gleason評分的聯(lián)合應(yīng)用可以篩選出發(fā)生生化復(fù)發(fā)可能性較大的高?；颊?，術(shù)后可以給予這些患者一些輔助治療方法。還有一些報(bào)道認(rèn)為術(shù)前PSA水平、腫瘤體積、人種、腫瘤細(xì)胞DNA倍體形式、血管形成因子和一些分子生物學(xué)標(biāo)記物如P53、P27、bcl-2和Ki-67等均與生化復(fù)發(fā)有明顯的相關(guān)性。
綜合分析大量文獻(xiàn)后，表1列出了生化復(fù)發(fā)患者最終發(fā)生腫瘤局部復(fù)發(fā)或廣泛轉(zhuǎn)移的可能性。我們可以發(fā)現(xiàn)，前列腺癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)的可能性在以下幾種情況時(shí)大于80%：①術(shù)后三年才發(fā)生PSA上升；②PDADT（PSA倍增時(shí)間）≥11個(gè)月；③原發(fā)灶Gleason評分≤6；④原發(fā)灶病理分期≤pT3a[11-12]。前列腺癌根治術(shù)后廣泛轉(zhuǎn)移的可能性在以下幾種情況時(shí)大于80%：①術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生PSA上升；②PDADT在4-6個(gè)月；③原發(fā)灶Gleason評分在8-10分；④原發(fā)灶病理分期≥T3b[11-12]。
表1 預(yù)測患者將局部復(fù)發(fā)還是將廣泛轉(zhuǎn)移的因子
預(yù)測因子 | 局部復(fù)發(fā) | 廣泛轉(zhuǎn)移 |
術(shù)后發(fā)生PSA上升的時(shí)間 | ||
≤1年 | 7% | 93% |
1-2年 | 10% | 90% |
>2年 | 61% | 39% |
>3年 | 74% | 26% |
PSADT（PSA倍增時(shí)間） | 11.7個(gè)月 | 4.3個(gè)月 |
Gleason評分 | ||
2-4分 | 0% | 0% |
5-6分 | 55% | 45% |
7分 | 39% | 61% |
8-10分 | 11% | 89% |
病理分期 | ||
≤pT2b | 40% | 60% |
pT | 54% | 46% |
pT3b | 16% | 84% |
pTxpN1 | 7% | 93% |
3 生化復(fù)發(fā)患者全面評估的方法
對生化復(fù)發(fā)患者全面評估的目的是判斷患者是否已發(fā)生腫瘤的臨床復(fù)發(fā)，如已臨床復(fù)發(fā)則應(yīng)判斷屬局限于前列腺窩內(nèi)局部復(fù)發(fā)，還是已發(fā)生了區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)全面評估的結(jié)果選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/span>
3.1 直腸指檢
前列腺癌根治術(shù)后的生化復(fù)發(fā)者，在PSA水平較低時(shí)直腸指檢的意義較小。Obek等報(bào)道僅5.5%（4/72）的前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)患者能通過直腸指檢發(fā)現(xiàn)異常[13]。如果直腸指檢發(fā)現(xiàn)異常硬結(jié)，則應(yīng)進(jìn)一步行直腸超聲檢查及其引導(dǎo)下的穿刺活檢。
3.2 經(jīng)直腸超聲檢查和活檢
直腸超聲檢查及其引導(dǎo)下的穿刺活檢是臨床上常用的判斷根治術(shù)后前列腺窩局部是否復(fù)發(fā)的方法，活檢后明確局部復(fù)發(fā)的確切位置，有助于制定更加合適的放射治療照射野。當(dāng)直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺窩腫塊或直腸超聲發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)時(shí)，穿刺活檢可獲得80%的確診率[14-15]。Connolly等報(bào)道2/3患者腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生在吻合口處，其余的復(fù)發(fā)灶見于膀胱頸部和精囊后間隙。90%的復(fù)發(fā)灶在超聲下呈現(xiàn)出低回聲區(qū)。活檢時(shí)PSA的值與活檢的結(jié)果相關(guān)，PSA<0.5ng/ml的患者中活檢陽性率為28%，而PSA>2.0ng/ml的患者中陽性率為70%[16]?；顧z陰性決不表示可以排除局部復(fù)發(fā)，還應(yīng)綜合考慮，有時(shí)需要多次活檢才能確診，Connolly等[16]報(bào)道1/3的患者兩次以上活檢才得以確診。
3.3 骨掃描和CT
如果患者血清PSA水平<20ng/ml或PSA上升速率<20ng/ml/年，則骨掃描、盆腔和腹部CT發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶的敏感度和特異度均很低[17-18]。Cher等[17]報(bào)道根治術(shù)后的患者若未接受術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療，則PSA至少大于46ng/ml骨掃描才能有陽性發(fā)現(xiàn)。Johnstone等<="" div="">
發(fā)表于：2008-10-16 16:36
