#青云計(jì)劃#

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作為神經(jīng)科醫(yī)生，臨床上常常遇到來看頭暈的病人，特別是門診，至少有一半以上的病人是因?yàn)轭^暈來看病。這部分病人見面后一般會說：“大夫，我頭暈。”接下來，好多人沒等醫(yī)生說話，就會接著說“我有頸椎病”、“我頸椎不好”甚至直接說“我的頭暈應(yīng)該是頸椎病引起的”。

由此可見，頸椎病引起頭暈，是深入人心的“真理”。是被廣大群眾所普遍接受的。包括在初接觸神經(jīng)科的時候，作者本人也一度被“頭暈是不是頸椎病造成的？”這一問題所困擾。不過，隨著學(xué)習(xí)的深入，經(jīng)驗(yàn)的積累并結(jié)合查閱相關(guān)資料，可以說：絕大多數(shù)病人的頭暈，都不是頸椎病引起的。頸椎病因?yàn)轭^暈背了太多年的“黑鍋”！

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什么是頸椎??？

要想弄明白頭暈和頸椎病的關(guān)系，首先，我們得知道什么是頸椎病？而在了解頸椎病之前，我們還得簡單了解一下，什么是頸椎？

如上圖中紅色的部分就是人體的頸椎，它是由7塊椎骨從上而下排列組成的。如下圖，在這7塊椎骨每塊都有一個大孔，叫椎孔，椎骨從上到下連接起來，椎孔之間就形成了椎管，椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)就是脊髓，脊髓就是從腦子序貫出來的神經(jīng)主干，如果說腦是人體的中樞司令部，脊髓就是上行下達(dá)的參謀總部，把腦的指令傳達(dá)下去，把全身的情況反饋給腦，作用十分之大，可以說是大腦與身體聯(lián)系的“主電纜”。所以專門配有一套骨骼系統(tǒng)來保護(hù)它——脊柱。脊柱又分為頸椎、胸椎、腰椎和骶尾椎。最上邊的七塊骨頭形成的脊柱就是頸椎。

舉個例子，“羊蝎子”好多人都吃過，其實(shí)就是羊的脊柱，羊脖子部位就是羊的頸椎，掰開以后長長的白色的“羊骨髓”就是脊髓，脊髓說白了就是主要由一大束神經(jīng)按照一定的順序包裹在一起形成的。

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頸椎一塊塊的連接在一起，每塊頸椎前面一般都有一塊圓圓的大骨頭，叫椎體，各塊頸椎連接在一起的時候，椎體之間有個軟墊，就是大名鼎鼎的“椎間盤”，在大部分頸椎骨的兩側(cè)還有個小孔（橫突孔），左右各一個，里面行走的是兩條往腦子里供血的重要血管——椎動脈（下圖的紅色部分就是椎動脈）。

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除此之外，頸椎周圍還有很多復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，如一些上行下達(dá)的神經(jīng)就從兩塊椎骨之間的縫隙里穿進(jìn)穿出（上圖的白色部分就是神經(jīng)）；還有一些頸部的肌肉等軟組織就附著在頸椎上；前方還有食管、氣管、甲狀腺、頸部大血管等結(jié)構(gòu)，它們外邊再包上一層皮膚，就構(gòu)成了咱看到的“脖梗子”。

知道了頸椎，就好解釋什么是頸椎病了：

頸椎病就是頸椎椎間盤退化變形導(dǎo)致的其相鄰的結(jié)構(gòu)改變，并累及周圍神經(jīng)、血管等組織導(dǎo)致影像學(xué)改變（拍片子提示有問題）并且出現(xiàn)臨床癥狀的一大類疾病。根據(jù)最新的全國權(quán)威專家們的意見整合——《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識（2018）》：頸椎病的診斷必須要有頸椎病變能解釋的通的相應(yīng)癥狀，且明確提出：即使片子看到了頸椎某些地方可能存在問題，如沒有相對應(yīng)的癥狀也不能診斷為頸椎病。

比如，現(xiàn)在很多人都會因?yàn)轭^暈、頭痛等不適，要求拍個頸椎的片子，拿到了片子，很多時候報告上會寫“頸椎退行性改變（基本上是頸椎退化、老化的意思）”，正因?yàn)槿绱?，便以為就是“板上釘釘”的頸椎病了。但是，誰想過？這個退行性變和你的癥狀有關(guān)系嗎？比如一個人因?yàn)榭人宰隽艘粋€胸部CT，片子上看到皮膚上有個脂肪瘤，您能說咳嗽是因?yàn)槠ど祥L了個良性的小油疙瘩嗎？

真正的頸椎病是什么樣的癥狀？

上文說了，頸椎病是一大類疾病。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把頸椎病根據(jù)發(fā)病率，由常見到罕見分為四個類型：

• 頸型頸椎病。這是最常見的頸椎病類型，主要癥狀是枕部（后腦勺）、頸部、肩部疼痛等異常感覺（酸痛、脹滿、緊縮等），可以有頸部、肩部等局部的壓痛點(diǎn)。X線、CT、磁共振片等影像學(xué)檢查可能會提示“頸椎退行性改變”。（請注意，這類頸椎病沒有關(guān)于頭暈癥狀的描述）
• 神經(jīng)根型頸椎病。這是第二常見的頸椎病類型。所謂“神經(jīng)根”就是上文中所說的就從兩塊椎骨之間的縫隙里穿進(jìn)穿出的上行下達(dá)的神經(jīng)靠近脊髓的部分。這類頸椎病最常見的癥狀就是手臂麻木、疼痛，因具體受壓的神經(jīng)不同，會出現(xiàn)手臂不同部位的麻或痛，所以一般不是整條胳膊麻痛，而是內(nèi)側(cè)、外側(cè)，甚至是上臂或下臂的一側(cè)的異常感覺。如果是醫(yī)生徒手查體的話，在壓頭或牽拉手臂的試驗(yàn)中，病人會有癥狀出現(xiàn)或加重的情況。（請注意，這類頸椎病也沒有關(guān)于頭暈癥狀的描述）
• 脊髓型頸椎病。這類頸椎病相對于前兩種就要少得多了，據(jù)研究，約占所有頸椎病5-15%的比例。主要癥狀是肢體活動障礙或感覺異常，有的還伴有大小便的障礙，性功能障礙等癥狀。醫(yī)生徒手查體時往往也能查及異常的“病理征”。這病是因?yàn)樽甸g盤突出等原因?qū)е碌?strong>“主電纜”（脊髓）受壓。CT、磁共振片等影像學(xué)檢查能清晰的分辨出壓迫的位置和程度。（請注意，這類頸椎病仍然沒有關(guān)于頭暈癥狀的描述）
• 其他型頸椎病。主要是包括以往分型中的椎動脈型和交感型頸椎病。這類頸椎病主要表現(xiàn)為眩暈、看東西模糊、耳鳴、手麻、聽力下降、心慌、左前胸（心前區(qū)）疼痛等一系列癥狀。醫(yī)生在徒手查體的過程中，如果按照一定的角度、方向旋動病人的頸部會出現(xiàn)眩暈、視物模糊等癥狀；X線片可提示頸椎部分椎骨節(jié)段性不穩(wěn)定（輕度錯位）；磁共振可表現(xiàn)為頸椎間盤退變。并且，此類疾病還必須除外眼源性、心源性、腦源性及耳源性眩暈等其他系統(tǒng)疾病方可診斷。（請注意，這類頸椎病有關(guān)于“暈”的癥狀，但是這是“眩暈”）。

至于什么是眩暈？眩暈和一般的頭暈有什么不一樣？作者以往的科普有詳細(xì)介紹，感興趣的朋友可以點(diǎn)擊下方藍(lán)字部分，直接查閱：

“頭暈”和“眩暈”的區(qū)別？

PS：隨著對頸椎病研究的不斷深入，頸椎病的分型也在不斷變化，就說這個“其他型頸椎病”，它包括了以往的兩種類型——椎動脈型和交感型頸椎病，而最新的分型直接刪除了另一種以往就認(rèn)為十分罕見的食管型頸椎病。作者個人認(rèn)為可能有以下幾個原因：1.椎動脈型和交感型頸椎病在臨床診斷上不容易區(qū)分；2.這類頸椎病往往與前邊的三種頸椎病交錯在一起，很少單獨(dú)出現(xiàn)；3.“其他型頸椎病”在臨床中確實(shí)很少見。

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什么樣的頭暈才有可能是頸椎??？

由上文可知，頸椎病引起的頭暈，具體的說應(yīng)該叫”眩暈“，是一種天旋地轉(zhuǎn)的暈，并且除了暈之外，還常有耳鳴、手麻、心慌、出汗、惡心嘔吐等等一些伴隨的癥狀。不過，即便出現(xiàn)了這些癥狀，還是有很多時候“不賴頸椎”，而是腦、心臟、眼睛，甚至是耳朵問題造成的暈！

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除了頸椎病，還有哪些問題能引起頭暈？

也許因?yàn)轭i椎病大名鼎鼎，也許因?yàn)椤邦i椎病能引起頭暈”這個想法深入人心，也許頭暈的人一拍片子在頸椎上總能找到些“茬”，也許有太多的人“被頸椎病了”……

作為神經(jīng)科醫(yī)生，作者想告訴您的是，除了頸椎病，還有很多疾病都能造成頭暈：

• 常見的暈有：發(fā)熱性疾病、高血壓、低血壓、低血糖、頭外傷、貧血、心臟疾病、過度疲勞等，臨床上最常見的情況就晚上睡眠不好，第二天就自然會有昏昏沉沉的感覺，還容易感覺頸部酸脹不適，很容易被誤會成頸椎病。
• 不常見的暈有：特殊部位的腦梗塞、腦出血、腦瘤等；特殊類型的癲癇；眼部問題，如白內(nèi)障、視網(wǎng)膜問題等；心臟問題，心律失常、心衰等；耳朵問題，就更多了，如美尼爾病等等。由上文中的鏈接“頭暈”和“眩暈”的區(qū)別？可以知道，耳朵，除了聽的功能以外，還是一個非常重要的平衡器官，平衡器官出了問題就會導(dǎo)致平衡錯亂，平衡錯亂就是很多“暈”的根源！
• 您可能聽都沒有聽過的頭暈：如良性陣發(fā)性位置性眩暈（耳石癥），前庭陣發(fā)癥，突發(fā)性耳聾，前庭神經(jīng)原炎，聽神經(jīng)瘤，前庭性偏頭痛，阻塞性睡眠呼吸暫停，持續(xù)性姿勢-感知性頭暈等等。這些疾病雖然您可能沒聽說過，但在臨床上卻并不少見，只是很多時候沒有被“認(rèn)出來”。

試想一下，這么多的問題都有可能造成頭暈，如果大部分人還是“頸椎病引起的頭暈”，那么上邊的這幾十種頭暈病的病人都跑去哪了？

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質(zhì)疑？

說了那么多，肯定還有很多朋友會不相信，仍會堅(jiān)定的認(rèn)為自己的頭暈是“頸椎病”引起的?？赡苓€會提出以下問題：為什么我的頭暈，按摩了頸椎就能明顯好轉(zhuǎn)？為什么我吃了“治療頸椎病的藥物”，頭暈就能好？我頭暈，醫(yī)生給我診斷的就是“頸椎病”呀……

1. 有些人的“頭暈”并非是真正的暈，而是昏沉，頭頸部的酸脹、緊縮感等不適，通過頸部的輕柔的按摩、理療等方式是可以得到緩解的。這部分人可能是頸型頸椎病，或者是緊張型頭痛、頸源性頭痛等問題，這類疾病的治療本來就可以通過按摩、理療等方式。（藍(lán)字部分，直接點(diǎn)擊即可查閱相關(guān)科普）
2. 有些頭暈本身就是“自限性”，即使不做任何治療，經(jīng)過一段時間它自己也會好。
3. 有些頭暈本身就是“發(fā)作性”，有的頭暈一年也可能不犯一次，是不是某種方法治好的？您能分得清楚？
4. 對于“治療頸椎病的藥物”，您可以看一下成分或配方，很多都是改善血液循環(huán)或者“活血化瘀”的成分，還有一些含有一些消炎止痛的成分，這類藥物能有效，它也不是針對于“頸椎病”，而是在于改善腦部、內(nèi)耳前庭器官等部位血液循環(huán)和改善酸痛、脹滿的感覺。
5. 對于“被診斷的頸椎病”，作者在臨床上也遇到很多：病人拿著片子來，信誓旦旦的說“我的頭暈就是頸椎病引起的，你看報告上就寫著頸椎怎樣怎樣的問題……”，這個例子作者在上文中已經(jīng)說過了（咳嗽和脂肪瘤的關(guān)系），你有某個癥狀，而檢查又查到了你某些問題，但是并不能說明它們之間就一定有聯(lián)系。這類病人，一般情況下仔細(xì)一問，很多時候初診的臨床醫(yī)生并沒有明確告訴他/她，頭暈就是頸椎病引起的；或是在一些不正規(guī)的地方按照頸椎病治療無效轉(zhuǎn)而到綜合性醫(yī)院來看病。（試想一下，對于“頸椎病”，如果診斷明確，如果按頸椎病治療有效，他們還會帶著片子大老遠(yuǎn)的跑到綜合性醫(yī)院來看嗎？）

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提示：

1.頸椎病的發(fā)病率確實(shí)很高，正常人群中，約15%的人患有頸椎病。在美國，50歲以上的人頸椎病發(fā)病率為25%，60歲以上的人為50%。但是真正的頸椎病引起一般性頭暈的幾乎沒有，引起眩暈的占比不會超過3-5%。但是，它可以引起頭部及頸肩部酸痛、沉重、緊縮等感覺，但很少引起頭暈。

2.引起頭暈/眩暈的疾病非常多，多到幾十種不止，并且有些疾病隨著人們的認(rèn)識程度的不斷提高，診斷率在快速上升，如耳石癥等。也就是說，以往很多被診斷的關(guān)于頭暈疾病，有可能是認(rèn)識的局限性而導(dǎo)致的不合理的甚至是不完全正確的診斷。

3.對于頸椎病的治療，需要到正規(guī)醫(yī)院正規(guī)診治。首先要明確是不是頸椎??？再確定是哪種類型的頸椎病？最后才能談及治療。

① 對于手術(shù)治療，因?yàn)轭i椎的位置太過于重要，建議一定要到綜合實(shí)力較強(qiáng)的正規(guī)醫(yī)院手術(shù)。因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)問題，截癱甚至危急生命的情況是可以發(fā)生的。

② 對于非手術(shù)治療，全國最具權(quán)威的專家們在結(jié)合了目前國內(nèi)外最新的研究進(jìn)展后，給出的建議是：

• 如果使用頭頸牽引，當(dāng)以安全、有效為前提，強(qiáng)調(diào)小重量（牽引重量為病人體重的1/12～1/14）、長時間、緩慢、持續(xù)的原則。并在牽引下，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行頸背部肌肉鍛煉。
• 頸托制動、熱療、電療等物理治療方法，可能有助于改善癥狀（療效不確定）。
• 適度運(yùn)動有利于頸椎的康復(fù)，但是不建議使用頸椎過度活動的高強(qiáng)度運(yùn)動，如甩脖子等。
• 可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用藥物治療。（非甾體類抗炎藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及骨骼肌松弛類藥物有助于緩解癥狀）
• 可以通過適度的按摩來緩解癥狀，但應(yīng)慎重操作。手法治療頸椎病(特別是旋轉(zhuǎn)手法)有造成脊髓損傷的風(fēng)險，要謹(jǐn)慎對待。

參考文獻(xiàn)：

1. 頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識（2018）.中華外科學(xué)雜志.2018,56(6):401-402.

2. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O'Fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain 1994; 117 ( Pt 2):325.

3. Yoshimatsu H, Nagata K, Goto H, et al. Conservative treatment for cervical spondylotic myelopathy. prediction of treatment effects by multivariate analysis. Spine J 2001; 1:269.