“女子以肝為先天”出自葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，其弟子秦天一在總結(jié)葉氏經(jīng)驗(yàn)時(shí)提出，“今觀葉先生案，奇經(jīng)八脈，固屬扼要，其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯?！庇纱丝梢?，女子的健康與肝有著重要聯(lián)系。
“女子”指育齡期女性
“女子以肝為先天”中的“女子” 并非指所有女性。劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集篇》中提出：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！庇纱丝梢娞旃锏倪\(yùn)行與肝密切相關(guān)，因而此處的女子指天癸已行的女性即育齡期女性。而“先天”指先于天時(shí)而行事，先于實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，即“先天而天弗違，后天而奉天時(shí)”可理解為起決定性、根本性作用的事物。也就是說，這句話是指，肝的功能正常是育齡期女性保持健康的根本，即育齡期女性的生理、病理與肝的功能息息相關(guān)。
女子與肝的生理聯(lián)系
首先，肝與女子解剖生理有著重要聯(lián)系，肝位于橫膈之下，右脅之內(nèi)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵少腹，與任脈交于曲骨；與督脈會(huì)與巔，交會(huì)于百會(huì)；與沖脈會(huì)于三陰交。”可見，肝經(jīng)與沖任督三脈相通而與胞宮發(fā)生密切聯(lián)系。胞宮是女子生殖生理環(huán)節(jié)中重要的器官，主月經(jīng)與孕育胎兒，沖任督三脈同起于胞中，帶脈下系胞宮，因此肝通過四脈與胞宮聯(lián)系，直接影響月經(jīng)及妊娠。
其次，肝藏血，具有貯藏血液，調(diào)節(jié)血量的作用。肝司血海，為沖脈之本，“沖為血海，任主胞胎”。女子一生以血為用，故有“婦女之生，有余于氣，不足于血”之說。肝血充足則沖脈充盛，任脈得養(yǎng)、血海滿盈，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)才能正常進(jìn)行。
另外，肝主疏泄，《讀醫(yī)隨筆》謂：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能通暢而不病?！?《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》也說 “肝為心之母，肝氣通則心氣和。”較于男性，女子更易為七情所累，《胎產(chǎn)秘書》中言：“婦人多憂思忿怒。”《備急千金要方》也有相似論述：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀、愛憎、嫉妒、憂恚，染者堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥。” 故肝對女子精神情志有著重要的調(diào)節(jié)作用。也就是說，若肝的疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，則血脈通利，氣血和調(diào)，臟腑功能正常，女子皆無病生。
肝與婦科的病理關(guān)系
女子一生之中會(huì)經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理過程，但在各個(gè)時(shí)期都以血為基礎(chǔ)，因此有“女子以血為根本”的說法。另外，《靈樞·五音五味篇》中指出“婦人生有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！币簿褪钦f，女子在經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的過程中，數(shù)傷于血。故雖婦科疾病的發(fā)病原因復(fù)雜，外感六淫、內(nèi)傷七情、勞欲過度、飲食失常等，均可導(dǎo)致婦科病的產(chǎn)生，但萬變不離其宗，多表現(xiàn)為傷血耗精的病理特點(diǎn)，即“血虛”。而肝主藏血，指肝承擔(dān)著貯藏血液、調(diào)節(jié)血量、收攝血液的功能?！端貑枴の迮K生成篇》云：“人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！?《丹溪心法》云：“吐衄，崩漏，肝家不能攝榮氣，使諸血失道妄行?！笨梢?，肝能調(diào)節(jié)人體各部分血量的分配。肝血充實(shí)，下注沖脈，血海盈滿，月經(jīng)才能按時(shí)來潮。若肝血虧虛無血可藏，則沖任脈虛，血海調(diào)節(jié)無度，胞宮不能充盈，可出現(xiàn)月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)等證；若妊娠期的女子肝血不足，肝無所養(yǎng)則可見筋脈失養(yǎng)，血虛生風(fēng)，風(fēng)陽上亢出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！⒅w抽搐的妊娠子暈、子癇等證；若肝不藏血?jiǎng)t血液外溢造成月經(jīng)過多、崩漏等。
除此之外，葉天士提出“肝為風(fēng)木之臟，又為將軍之官，其性急而動(dòng)。故肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚”。肝為將軍之官，其性剛強(qiáng)，主疏泄，可疏通血脈，宣暢氣機(jī)。因此，氣血的運(yùn)行，臟腑的活動(dòng)，女子月經(jīng)來潮都與肝的疏泄功能有關(guān)。肝氣疏泄有序，沖任和諧則月經(jīng)按時(shí)來潮。若肝氣郁阻，導(dǎo)致血行不暢，瘀血阻于脈內(nèi)，可出現(xiàn)經(jīng)行乳脹、痛經(jīng)、閉經(jīng)、產(chǎn)后缺乳等婦科疾病；若肝經(jīng)郁火，肝氣上逆或迫血妄行則可見經(jīng)行頭痛、月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩漏、經(jīng)行吐衄等。
“從肝論治”在婦科中的應(yīng)用
“女子以肝為先天” 觀點(diǎn)雖在《臨證指南醫(yī)案》中未得到深入闡述，但因其在臨床上應(yīng)用確有療效，所以得到了同代以及后世醫(yī)家的倡和，其內(nèi)涵也在不斷充實(shí)，直至今天仍具有重要的臨床指導(dǎo)意義。
養(yǎng)血柔肝法 清代江涵礅《筆花醫(yī)鏡》提出：“女子之癥，審無外感內(nèi)傷別癥，唯有養(yǎng)血疏肝四字。用四物湯、逍遙散之類可以得其八九?！笨梢?，對于肝血不足、沖任血虛者，可以應(yīng)用四物湯、滋血湯、圣愈湯等方劑養(yǎng)血柔肝。
疏肝解郁法 肝性喜條達(dá)而惡抑郁，而女性患者性格多為多愁善感，加之經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理負(fù)擔(dān)帶來的不適，肝氣郁結(jié)引起的病癥甚是多見。故常用疏肝解郁法，常用方劑包括逍遙散、四逆散、金鈴子散等。
清肝瀉火法 女子七情過極，則五志化火，肝郁熱熾。若肝火上炎，可導(dǎo)致月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)行吐衄等；若郁火夾濕而下，可見帶下黃稠、陰癢等癥。因此，應(yīng)以清肝泄熱為法，以龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散等加減治療。
泄肝利濕法 薛立齋曾提出“婦人陰腫……肝經(jīng)濕熱，龍膽瀉肝湯治療?！笨梢?，肝經(jīng)濕熱下注，可引起陰癢生蟲、陰戶腫痛甚至瘡瘍等疾病。針對病因，應(yīng)以泄肝利濕為法，常選用龍膽瀉肝湯、易黃湯等進(jìn)行治療。
開郁和胃法 肝氣郁結(jié)，木盛犯胃，胃失和降或食積不化，可引起妊娠惡阻、產(chǎn)后嘔惡等疾病。疏通郁結(jié)則胃氣自和，治當(dāng)開郁和胃消食，可用蘇葉黃連湯、芩連橘茹湯治療。
暖肝散寒法 主要用于寒凝肝脈及肝陽不足的病癥。多見于肝經(jīng)循行部位血為寒凝、經(jīng)脈不暢而致的痛經(jīng)、閉經(jīng)、經(jīng)遲、不孕、癥瘕等癥，采用暖肝煎、當(dāng)歸四逆湯、吳茱萸湯等治療。
綜上所述，肝和女子的生理特點(diǎn)及病理變化均有著密不可分的關(guān)系。許多中醫(yī)古籍及歷代婦科名家治療婦科病大多從肝論治?？梢?，“女子以肝為先天”思想對婦科疾病的防治具有普遍指導(dǎo)意義。(周文清 北京市延慶區(qū)婦幼保健院)
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