如路氏于１９８５年７月治療一患者，系內(nèi)蒙古牧民王某（病歷號：０１９９４５），男性，４０歲，手足遇冷水或受涼即變白、麻木十三年，反復(fù)發(fā)作性全身浮腫三年，顏面、手背、前臂水腫性紅斑伴脫屑四個月。曾經(jīng)多家醫(yī)院診為“雷諾氏病”，“腎小球腎炎”，“肝腎綜合征”等。查：（１）低熱，（２）皮疹（面部紅斑、口唇萎縮斑），（３）關(guān)節(jié)肌肉疼痛，（４）雷諾氏征，（５）血沉８３ｍｍ／ｈ，血色素１０５ｇ，血小板１０萬，（６）ＧＰＴ２７５ｕ，（７）蛋白電泳γ２６．８％，Ａ／Ｇ倒置。尿蛋白（＋＋＋～＋＋＋），２４ｈ尿蛋白３．５ｇ，尿肌酸１８４．３ｍｇ，（８）ＬＥ細(xì)胞（＋），（９）Ｘ線胸透右側(cè)胸膜粘連，右肺盤狀肺不張，（１０）腎圖：雙腎分泌段及排泄段均延緩，（１１）Ｂ超示：肝大、肝內(nèi)彌漫性損害，腹水。診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，肺、肝、腎損害。病人精神恍惚，形體消瘦，頭傾視深，口唇淡白萎縮，午后低熱，腹部膨隆，腹中冷痛，食欲不振，大便溏，雞鳴瀉，目窠如臥蠶，脛足腫脹，按之沒指，心悸氣短，關(guān)節(jié)酸楚疼痛，陽痿不舉。舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉細(xì)微數(shù)。診為“虛勞病”。 第一卷５９２辨證為：肝腎虧損，脾虛濕阻證。治以培補肝腎，健脾化濕法。經(jīng)過分層次、分階段、標(biāo)本兼顧治療三個月，藥物雖有加減，但治則不變，（始終未用西藥激素類）好轉(zhuǎn)出院，并配丸藥長期服用，以資鞏固。連年隨訪，現(xiàn)仍能參加體力勞動。 本例患者，多病纏身，癥情復(fù)雜難辨，醫(yī)者臨之有如面對一團亂麻，無頭可找，無續(xù)可縷，無從著手之感。路氏采用辨病辨證相結(jié)合，治病必求于本，“本立而道生”，辨證如剝筍，層層剖析；治病如抽絲，縷縷牽出；科學(xué)分析，合理立法，果敢審慎，務(wù)求精當(dāng)，故而取效。 （二）宏觀微觀互參性中醫(yī)根據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外”的“象”，而“知外揣內(nèi)”地對疾病進行推理、判斷、認(rèn)識這一整體推理過程，即是傳統(tǒng)的中醫(yī)科學(xué)思維和辨證方法，亦即現(xiàn)代所說的宏觀辨證，由此方法所產(chǎn)生的結(jié)果即有了某“病”或某“癥”的概念。而微觀辨證是采用某些理化指標(biāo)用來作為診斷某病內(nèi)在的依據(jù)，并據(jù)此了解人體“內(nèi)環(huán)境”與外在證候“象”的聯(lián)系。宏觀辨證與微觀指標(biāo)的結(jié)合互參，是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個大課題，也是今后醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要途徑，其涉及到醫(yī)學(xué)多個學(xué)科乃至各個領(lǐng)域。就目前而言，真正談得上宏觀辨證與微觀辨證有機的結(jié)合，還相差甚遠(yuǎn)，可以說有些概念上存在著許多錯誤，尚需要進一步深入的探討和研究。 路氏臨床十分重視中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證與微觀指標(biāo)的對比參照，反對只看檢查報告單而不見病人即開處方的不科學(xué)、不負(fù)責(zé)任的行為。他認(rèn)為：中醫(yī)在具備扎實的理論基礎(chǔ)和熟練掌握傳統(tǒng)的整體辨證方法的同時，參照理化檢查的有關(guān)指標(biāo)是有益的，但絕不能單純依靠理化檢查，而去用西醫(yī)的“病”來解釋中醫(yī)的“證”，臨床中把中醫(yī)的“證”從屬于西醫(yī)的“病”，這就失去了中醫(yī)的特色和優(yōu)勢。 中醫(yī)對疾病的診斷、推理、預(yù)測的科學(xué)性是不容忽視的。如“感冒”，西醫(yī)視退熱，上呼吸道無炎癥為治愈。而中醫(yī)則認(rèn)為溫病邪毒具有傳變性，后來逐漸發(fā)現(xiàn)感冒后可能會出現(xiàn)肺炎、腎炎、心肌炎等病。同時中醫(yī)通過臨床經(jīng)驗積累，根據(jù)運氣學(xué)說及對人體細(xì)微表現(xiàn)的觀察，能較為準(zhǔn)確地預(yù)測某年某季人群易患何種病證，人居某山某水方位易感某疾，某種體質(zhì)人易患何癥等等，這除宏觀辨證外，是否有微觀成分？再如某些疾?。ㄈ缏匝装Y），經(jīng)血液流變學(xué)檢查，血液屬高粘滯度狀態(tài)，但臨床上中醫(yī)辨證無瘀血征象，這難道必?fù)?jù)“血液粘滯度高”診為瘀血癥而去應(yīng)用活血化瘀治療嗎？“粗工兇兇，以為可攻”，其結(jié)果必然是“故病未已，新病復(fù)起?！惫事肥吓R證時，即使遇有西醫(yī)經(jīng)理化檢查明確診斷的病，亦不“對號入座”，而是根據(jù)疾病的病因、病機、病位，務(wù)使求本，靈活論治。 如路氏１９８３年１０月治一王氏，女，３０歲。經(jīng)某醫(yī)院確診為“橢圓形紅細(xì)胞增多癥”。根據(jù)其現(xiàn)癥：形體瘦削，面色萎白，肌膚干燥，神疲肢倦，畏寒肢冷，時覺燥熱，頭暈?zāi)垦?，夜寐不安，脘悶腹脹，納谷呆滯，大便干結(jié)，月經(jīng)淋瀝不斷，腰部空痛，舌體瘦色淡有瘀點，根邊發(fā)黯，苔薄白，脈沉細(xì)無力。四診合參，證屬勞傷心脾，氣血兩虛，肝腎虧損，兼有血瘀。治用益心健脾，培補肝腎法。方用：①太子參１５克、生黃芪１５克、炒白術(shù)１０克、茯苓１２克、炒棗仁１２克、丹參１５克、肉蓯蓉２０克、山藥１５克、桂圓肉９克、淡附片（先煎）４．５克、香櫞皮９克、炙草６克。 水煎服，日服２次，每周６劑。②紫河車１５０克、魚螵膠珠１００克、阿膠珠５０克、漢三七３０克，共為細(xì)末，裝膠囊，日服二次，每次３克。上二方結(jié)合，連進藥４個月余，中間因胃脘隱痛，加減用過綠萼梅、預(yù)知子、谷麥芽，余皆守方治療，至１９８４年２月８日經(jīng)各項化驗檢查均屬正常。 第一卷５９３病人感覺良好，隨以益氣養(yǎng)血，調(diào)肝和胃法，帶藥３０劑，以資鞏固。 （三）審時度勢動態(tài)觀疾病的發(fā)生、發(fā)展，隨著時間、病勢等在動態(tài)的變化中，故路氏十分重視臨證審時與度勢相結(jié)合辨證論治，認(rèn)為審時包括：①天時春夏秋冬發(fā)病季節(jié)及診治時間；②晝夜各時辰證候的變化；③整體病程及出現(xiàn)變證的時間長短等。度勢包括：①體質(zhì)因素及某病的易感性；②病人的心態(tài)因素；③所處的地理方位及社會環(huán)境；④疾病已進入何階段；⑤病勢發(fā)展進退；⑥病位在何臟何腑何經(jīng)等。 路氏臨床審時度勢辨證論治經(jīng)驗頗豐，此僅舉幾例，可見一斑。如治一王氏冠心病患者，每于夜間胸膺憋悶疼痛劇烈，辨證屬陰寒阻遏胸陽，加用溫陽通陽藥物而控制了癥狀的發(fā)作。 一吳氏女，每年春季必病哮喘，據(jù)肝木旺于春的理論，采用伐肝益肺治療而獲愈。治一濕溫誤治出現(xiàn)“腦水腫”而告病?；颊撸孀C為心脾腎陽衰，用溫陽散寒化濁祛濕法治療而力挽垂危。 （四）傳統(tǒng)新知融會觀路氏認(rèn)為：傳統(tǒng)的中醫(yī)理論是我國勞動人民幾千年來同疾病作斗爭的經(jīng)驗結(jié)晶，這一代表中國醫(yī)學(xué)特色的學(xué)術(shù)體系，也是卓然立于世界醫(yī)學(xué)之林的根本。幾千年來，經(jīng)過歷代醫(yī)家的努力，通過繼承、整理、升華，使其日臻完善并有發(fā)展。隨著人類的進步，社會的發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)與先進的科學(xué)技術(shù)手段的結(jié)合，汲取醫(yī)學(xué)精華和新的研究成果，“發(fā)皇古義，融會新知”，對傳統(tǒng)理論研究的深化，臨床思維擴展以及治療觀念的改變，而出現(xiàn)了中醫(yī)理論和臨床觀念的更新和突破。 時代使然，隨著科學(xué)環(huán)境和社會環(huán)境的變遷，如當(dāng)前化肥、農(nóng)藥的應(yīng)用，防腐劑、催熟劑的食入，空氣嚴(yán)重污染，生態(tài)平衡失調(diào)，新的化學(xué)藥品帶來的毒性反應(yīng)及后遺癥，環(huán)境心態(tài)的變化，新的致病菌發(fā)現(xiàn)，……造成疾病譜的增寬，臨床上不斷有新的病種出現(xiàn)，也使常見病臨床表現(xiàn)復(fù)雜化了，迫使中醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域不斷擴大，對常見病、多發(fā)病、疑難病進行研究外，還涉足到一些新發(fā)現(xiàn)的病種，甚至對目前“談虎色變”的艾滋病亦有所涉足。故路氏認(rèn)為，在具備扎實的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，還必須洞悉國內(nèi)外醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)動態(tài)，更新知識，科學(xué)地發(fā)展臨床思維，才能適應(yīng)現(xiàn)代臨床的需要。 中醫(yī)將影像學(xué)及生物化學(xué)的引進使用后，給臨床診斷思維增加了新的內(nèi)容，如上腹疼痛，Ｂ超發(fā)現(xiàn)因膽結(jié)石引起，即不再按“胃脘痛”治療，而治膽石癥。腰痛，通過Ｘ線造影發(fā)現(xiàn)有腎結(jié)石，即從石淋治療。中風(fēng)病臨床首先考慮的不是中臟、腑、經(jīng)絡(luò)，而是第一要明確是出血性中風(fēng)還是缺血性中風(fēng)。陰道出血通過病理切片一旦確定是宮頸癌所致，亦不再按崩漏論治。胃潰湯與潰瘍惡變，膽囊炎與膽結(jié)石，肝血管瘤與肝癌等病，單獨從臨床表現(xiàn)很難明確診斷。這些也說明新的概念影響了傳統(tǒng)的臨床思維和治療觀念，使辨證論治體系有了新的發(fā)展。必須清醒的看到，傳統(tǒng)的辨證論治與當(dāng)代新科學(xué)的結(jié)合，還處于幼稚、亟待提高階段，尚不能適應(yīng)時代的需求，如何使論治既保持傳統(tǒng)特色，又與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)緊密結(jié)合，怎樣將其朝著系統(tǒng)化、規(guī)范化、客觀化的科學(xué)軌道上發(fā)展，這需要通過廣大中醫(yī)同道進行艱苦不懈的努力，才能實現(xiàn)。 第一卷５９４臨證特色 一、治療疑難病證臨床經(jīng)驗路氏治療疑難病證，臨床思路靈活，方法得當(dāng)，注重實效，造詣頗深，且自成體系。他認(rèn)為醫(yī)者應(yīng)以善治“疑難重病”為臨床攻克目標(biāo)，并作為檢驗自身醫(yī)學(xué)精煉程度和療效高低的試金石。古人將“風(fēng)、癆、臌、膈”定為四大難治病，隨著時間的推移，社會的發(fā)展，人為生態(tài)環(huán)境的改變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的難治病范圍漸趨擴大，諸如艾滋病、癌癥、放射病等，迄今已達(dá)百種以上。 |
