妊娠黃疸
妊娠黃疸是指孕婦出現(xiàn)以身黃、目黃、小便黃為主要臨床表現(xiàn)的疾病。以目睛黃染為本病的主要特征。妊娠黃疸與非孕期黃疸相類似。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的妊娠期合并病毒性肝炎，其中“急黃”相當(dāng)于妊娠合并重癥肝炎。
黃疸的分類始自《金匱要略．黃疽篇》，有“五疽”之稱．《諸病源候論。黃疽諸候》以及《圣濟(jì)總錄。黃疸門》均把黃疽的危重癥候稱為“急黃”，如《諸病源候論．急黃候》云：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅?，故率然發(fā)黃，心滿氣喘，命在傾刻，故云急黃也?！痹_天益《衛(wèi)生寶鑒》則把陽黃及陰黃的辨證論治系統(tǒng)化，對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義較大，至今仍被廣泛采用。明代《景岳全書。黃疸》明確指出黃疸的病因病機(jī)及治法，如“陽黃證以脾濕不流，郁熱所致，必須清火邪，利小便。”“陰黃證，多由內(nèi)傷不足，……宜調(diào)補(bǔ)心脾腎之虛以增血?dú)猓鼻宕蚪瘀棥渡蚴献鹕?。黃疽》則指出某些黃疸的傳染性和嚴(yán)重性，曰，“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，統(tǒng)稱之瘟黃，殺人最急．”對(duì)于妊娠黃疽，《陳素庵婦科補(bǔ)解。胎前雜癥門卷三》提出黃疽的病因病機(jī)“不外乎內(nèi)濕及外濕．”
(主要病機(jī)]
妊娠黃疸的主要病機(jī)是妊娠后胎體漸長，有礙氣機(jī)的升降，肝氣易失疏泄，或感受濕邪、疫毒，胎氣與之蘊(yùn)積中焦，內(nèi)擾肝膽，使肝氣失疏，膽液不循常道而外泄白睛、肌膚所致。其病機(jī)關(guān)健是濕，正如《金匱要略．黃疽篇>>云：“黃家所得，從濕得之。”陽黃多為胎氣與濕熱蘊(yùn)蒸；急黃為濕熱夾毒，熱毒熾盛；陰黃則為寒濕困遏，脾陽不振。
現(xiàn)代研究表明，妊娠期合并病毒性肝炎系因不同類型的肝炎病毒感染所引起，常見的是甲、乙型肝炎病毒。病毒侵入肝臟，造成一系列的病理形態(tài)及病理生理改變，各類肝炎病變過程基本相同，均是以肝實(shí)質(zhì)損害為主要病變的彌漫性炎癥，肝臟部分或全部破壞，肝細(xì)胞變性、壞死，甚至不能更新，病者不可避免地出現(xiàn)肝功能損害或發(fā)生死亡．有些研究認(rèn)為，妊娠、分娩因素可使孕婦肝臟負(fù)擔(dān)增加，而孕婦對(duì)肝炎病毒比較敏感，正常妊娠對(duì)肝功能有一定影響，一旦患上本病，則病情較重，病死率高，對(duì)孕婦和胎兒均有嚴(yán)重的影響。
(診斷與鑒別診斷]
1．診斷要點(diǎn) 妊娠黃疸的診斷與非孕期黃疸基本相同。
(1)病史。有明確的流行病學(xué)史，如肝炎接觸史、輸血史或飲食不潔史等。
(2)臨床表現(xiàn)；孕婦出現(xiàn)身黃、目黃、小便黃，伴有乏力、納呆、惡心、嘔吐、腹脹、脅痛等癥狀。其中目睛黃染為本病的特征．
(3)輔助檢查
①肝炎病原學(xué)診斷：甲型肝炎：血清抗HAVIgM陽性。乙型肝炎：急性早期HB—sAg陽性或HBeAg陽性．丙型肝炎：血清抗HCV陽性。丁型肝炎：血清HDAg或HDV-RNA陽性。戊型肝炎：HEAg及抗HEVIgM陽性。
②實(shí)驗(yàn)室檢查：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性增高或谷丙轉(zhuǎn)氨酶突然降低，而血清膽紅素顯著升高(>17~mol／L)，尿膽紅素陽性．
③B超檢查：可發(fā)現(xiàn)肝脾腫大。
2．鑒別診斷
(1)與萎黃鑒別：萎黃的特征是肌膚淡黃色，干萎無光澤，而兩目和小便均不黃．常因蟲積食滯引起，多見于某些寄生蟲導(dǎo)致的疾?。?br> (2)與妊娠惡阻重證鑒別：妊娠惡阻多發(fā)生在妊娠早期，亦有惡心、嘔吐、嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、黃疸等類似妊娠黃疸的癥狀，但根據(jù)病史、肝炎病原學(xué)以及肝功能檢查等?？设b別，且妊娠惡阻經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熀蟪Ｑ杆俸棉D(zhuǎn)。
(3)與其他原因引起的黃疸相鑒別：如妊娠合并藥物性肝損害、妊娠肝內(nèi)膽汁郁積癥(妊娠身癢)、妊娠急性脂肪肝等。
(因、證、辨、治） 使用方法：先按下面對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”判斷所用的藥方的療效。
妊娠黃疸的主要病機(jī)是濕熱(毒)蘊(yùn)積中焦，或寒濕阻遏中焦。證候以實(shí)證為主，陰黃者亦有虛證。
辨證上應(yīng)以陰陽為綱，分清表證之有無，濕毒熱之輕重。病之初起，身目黃染，伴惡寒身熱，頭重身痛，脈浮者為濕熱兼表證。陽黃者，陽盛熱重，濕從熱化，有濕重于熱或熱重于濕之別；身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱心煩，口干苦，脈滑數(shù)者為熱重于濕；身目俱黃，黃色不鮮明，身熱不揚(yáng)，口淡乏味者為濕重于熱．急黃者，則火熱極盛，濕毒壅盛。陰黃者，則陰盛寒重，素體脾陽不足，濕從寒化。同時(shí)還應(yīng)辨明疾病的輕重和預(yù)后，若黃色逐漸加深，提示病情加重；黃色逐漸變淺，提示病情好轉(zhuǎn)。黃色鮮明，神清氣爽為順證，其病輕；黃色晦滯，煩躁不寧為逆證，其病重。
妊娠黃疸的治療應(yīng)區(qū)別輕重對(duì)待。病情輕者，以治病與安胎并舉為原則，使病愈胎安，正如《素問。六元正紀(jì)大論》中所言，“婦人身重，毒之如何?……有故無殞，亦無殞也?！辈∏橹卣?，預(yù)后常不良，故以治病為主，治療大法為化濕邪利小便；用藥多選清熱解毒、瀉下利濕之品，應(yīng)注意掌握藥物的劑量、炮制、煎法和配伍。若出現(xiàn)胎墜難留或胎死腹中，則應(yīng)急下其胎以益其母，若病情嚴(yán)重，有威脅孕婦生命的危險(xiǎn)時(shí)，雖胎兒存活，亦宜下胎益其母．
1．濕熱兼表證
病因病機(jī) 外感濕熱、疫毒，困襲肌膚，由表入里，郁而不達(dá)，內(nèi)阻中焦。蒸于肝膽，以致肝失疏泄，膽液外溢．邪雖人里，然表證仍在。
主要證候 妊娠期間，身目黃染或黃染不明顯，畏寒身熱，頭重身痛，倦怠乏力，脘腹脹滿，不思飲食，尿黃，舌紅苔薄膩，脈浮弦或數(shù)。
辨證依據(jù) 原有肝炎病史或孕期有肝炎接觸史或不潔飲食史。孕后有畏寒身熱、身目俱黃、頭重乏力、脘腹?jié)M悶、不思飲食、舌紅苔薄膩、脈浮弦或數(shù)等癥狀。
治法 清熱利濕解表。
方藥 甘露消毒丹(《溫?zé)峤?jīng)緯》滑石、茵陳、黃芩、石菖蒲、川貝母、木通、藿香、射干、連翹、薄荷、白豆蔻)加麻黃。
若表證已除，可去麻黃、薄荷。伴咳嗽咳痰，胸悶者，加用枳殼、瓜蔞．發(fā)熱明顯者，加石膏。
2．熱重于濕證
病因病機(jī) 外感濕熱之邪或嗜食肥甘厚味，濕熱壅阻中焦，濕熱互結(jié)，交蒸于肝膽；加之孕后胎阻氣機(jī)，共致肝失疏泄，膽汁外溢，而見身目、小便俱黃。熱重于濕，陽明熱盛，迫液外泄，故黃色鮮明，煩熱口渴．正如宋《圣濟(jì)總錄。黃疽門》云：“大率多因酒食過度，水谷相并，積于脾胃，復(fù)為風(fēng)濕所持，熱氣郁蒸，所以發(fā)為黃疽。”
主要證候 妊娠期出現(xiàn)身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，心腹脹滿，口干而苦，惡心欲嘔，小便黃短，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)．
辨證依據(jù) 有飲食不潔或肝炎接觸史。見身目俱黃，色澤鮮明，發(fā)熱煩渴，口干苦，小便黃，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)等癥狀。
治法 清熱退黃，佐以利濕。
方藥 茵陳蒿湯(見“妊娠身癢”節(jié))加茯苓、豬苓、車前草。
脅痛明顯者，加柴胡、郁金、川楝子，惡心嘔吐甚者，加橘皮、竹茹；心中煩滿者，加黃連、龍膽草。
3．濕重于熱證
病因病機(jī) 與上證類似．雖同為濕熱之候，但濕為陰邪，其性粘滯、重著，故證候有所不同。
主要證候 妊娠期身目俱黃，色澤不鮮，身熱不揚(yáng)，頭重身困，胸腹?jié)M悶，口淡乏味，納呆，惡心嘔吐，口渴不欲飲，小便黃，大便粘滯不爽，舌紅苔厚膩微黃，脈弦滑．
辨證依據(jù) 有飲食不潔或肝炎接觸史．見身目小便俱黃，其色不鮮，頭重身困，身熱不揚(yáng)，納呆，口淡，小便黃，大便粘滯不爽，舌紅苔厚膩，脈弦滑等癥狀。
治法 利濕化濁，佐以清熱．
方藥 茵陳五苓散(《金匱要略》茵陳、桂枝、茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓)加黃芩、連翹、石菖蒲。 ．
胸腹?jié)M悶，惡心嘔吐者，加竹茹、藿香。
4。熱毒熾盛證
病因病機(jī) 素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或飲食不潔，或時(shí)邪疫毒侵襲，濕熱夾毒，郁而化火，毒熱熾盛，傷及營血，內(nèi)陷心包?！吨T病源候論．急黃候》云：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅?，故率然發(fā)黃，心滿氣喘，命在傾刻，故云急黃也?！?br> 主要證候 妊娠期突然發(fā)病，黃疸迅速加深，其色如金，高熱煩渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，或見衄血、便血、或瘀斑，舌紅絳，苔黃燥，脈弦滑數(shù)或細(xì)數(shù)。
辨證依據(jù) 有素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)或孕期接觸肝炎史．見發(fā)病急驟，黃色加深，高熱，神昏或出血證，舌紅絳苔黃燥，弦滑數(shù)或細(xì)數(shù)等癥狀。
治法 清營解毒，涼血退黃．
方藥 犀角散(《備急千金要方》犀角(水牛角代)、黃連、升麻、梔子、茵陳)加丹皮、生地、玄參。
神昏譫語者，加服安宮牛黃丸。出血者，加地榆、柏葉炭。出現(xiàn)腹水者，加木通、白茅根、大腹皮。
5．寒濕阻滯證
病因病機(jī) 素體脾胃虛寒，或病后脾陽受傷；感受濕邪，濕從寒化，寒濕阻滯中焦，肝膽不暢，膽液困阻，泛于肌膚面目．如《類證治裁。黃疸》曰：“陰黃系脾臟寒濕不運(yùn)，與膽液浸淫，外漬肌肉，則發(fā)為黃?！北咀C亦可由上述各證轉(zhuǎn)變而來．
主要證候 身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏，納少脘悶，或腹脹，小便黃，大便溏，神疲，口淡，舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。
辨證依據(jù) 有脾陽不足，或陽黃失治、遷延日久史。見黃色晦暗，納少脘悶，腹脹，大便溏，舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲等癥狀。
治法 溫寒化濕，佐以健脾。
方藥 茵陳術(shù)附湯(《醫(yī)學(xué)心悟》茵陳、白術(shù)、附子、干姜、肉桂、炙甘草)加川樸、郁金、茯苓。
(多種療法]
1．效驗(yàn)方
廣益湯(《臨床奇效新方》)：茵陳、金錢草、丹參、板藍(lán)根、茯苓、薏仁、郁金、柴胡、敗醬草、甘草。
功用：清熱解毒利濕。
適應(yīng)證：陽黃．
陰黃方(《名醫(yī)名方選》)：茵陳、黨參、黃芪、冬瓜皮、木通、茯苓、當(dāng)歸、熟附子、雞內(nèi)金、枸杞子、干姜、白術(shù)、澤瀉、石菖蒲。
功用：健脾和中，溫化寒濕．
適應(yīng)證：陰黃。
2．中成藥
(1)雞骨草沖劑
功用：清熱解毒利濕。
適應(yīng)證：各型黃疽。
(2)溪黃草沖劑
功用：清熱解毒利濕。
適應(yīng)證：各型黃疽。
3．食療方
(1)雞骨草紅棗湯；雞骨草60g、紅棗8個(gè)。
(2)溪黃草豬肝湯：溪黃草60g、豬肝50g．
(3)丹參靈芝煲田雞：丹參30g、靈芝15g、田雞250g．
(中西醫(yī)應(yīng)急處理)
妊娠黃疸中的陽黃、急黃者，發(fā)病急，病情重，常危及孕婦和胎兒的生命．
1，一般處理 隔離并臥床休息，清淡飲食，以低脂高糖半流飲食為主；注意神志、面色、呼吸、脈搏、血壓的變化．
2．中醫(yī)應(yīng)急處理 可選用：
(1)柴胡注射液4ml肌肉注射。
(2)清開靈注射液20--~40ml加入5％葡萄糖500ml中靜脈滴注。
(3)雙黃連粉針劑3g加5％葡萄糖500ml中靜脈滴注。
(4)魚腥草注射液20—60ml加入5％葡萄糖500ml中靜脈滴注。
3．西醫(yī)應(yīng)急處理
(1)按非孕期急性肝炎或重癥肝炎處理。
(2)產(chǎn)科處理：妊娠早期，在積極治療下可行人工流產(chǎn)術(shù)。妊娠中、晚期當(dāng)以保肝治療為主，不宜貿(mào)然行引產(chǎn)術(shù)，以免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。在分娩、產(chǎn)褥期，應(yīng)注意預(yù)防出血，防止感染。早產(chǎn)者可行陰道分娩，初產(chǎn)婦足月或接近足月者，則須積極治療1一2天后，在局麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
(預(yù)防與護(hù)理]
1．飲食有節(jié)，勿進(jìn)食不潔之品及恣食肥甘之物。
2．正患肝炎的婦女，要注意避孕。
3．在肝炎多發(fā)或流行區(qū)，孕婦要做好預(yù)防措施，注意衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)．
4．有肝炎接觸史的孕婦，應(yīng)及早注射丙種球蛋白。
5．做好產(chǎn)前檢查，如發(fā)現(xiàn)孕婦身目發(fā)黃，要及時(shí)診斷、治療．
6．患者應(yīng)強(qiáng)制休息，清淡飲食，保持心情舒暢。
7．糾正黃疽后，不宜立即停藥，以防復(fù)發(fā)。
(療效判斷標(biāo)準(zhǔn)]
1。治 愈 癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常。
2．好 轉(zhuǎn) 癥狀減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查接近正常。
3．未 愈 癥狀無減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查無改善。
(現(xiàn)代研究報(bào)道]
妊娠合并病毒性肝炎是產(chǎn)科常見的傳染性疾病，對(duì)母嬰影響較大，特別是近年來國內(nèi)外有關(guān)病毒性肝炎的研究不斷深入，從而使該病對(duì)母嬰的影響越來越受到關(guān)注．
1。上海報(bào)道對(duì)4 063例孕婦進(jìn)行血清HAV—IgM測定，了解健康人群中甲肝的亞臨床及隱性感染，進(jìn)一步從血清流行學(xué)角度揭示春季病毒性肝炎發(fā)病高峰與甲肝的關(guān)系，結(jié)果顯示孕婦血清抗HAV-IgM陽性高
峰與同期病毒性肝炎季節(jié)發(fā)病高峰完全吻合。對(duì)乙肝的研究則認(rèn)為：HBsAg陽性的母親，其子女成為HBsAg陽性的危險(xiǎn)性比陰性母親的子女高，故認(rèn)為進(jìn)行免疫的年齡越小越好。
2．關(guān)于母嬰垂直傳播問題 研究認(rèn)為：乙肝病毒通過胎盤感染胎兒較多，多數(shù)是由于分娩時(shí)胎盤剝離，乙肝病毒通過絨毛中的破損微血管由臍靜脈進(jìn)入胎體，亦可通過分娩時(shí)吸人母血或皮膚損傷而接觸母血之后引起感染。
3。妊娠與病毒性肝炎之間的相互影響研究資料認(rèn)為：妊娠期容易感染肝炎病毒，特別在妊娠晚期，由于肝臟血流相對(duì)不足，可使肝炎病情加劇，或發(fā)展成為重癥肝炎．而患病毒性肝炎的孕婦，則流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息發(fā)生率和母嬰死亡率均明顯增高。
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