薛伯壽教授是我國著名中醫(yī)學(xué)家蒲輔周先生的入室弟子, 跟師13 年之久, 得其真?zhèn)? 繼承發(fā)揚(yáng)了蒲老融傷寒、溫病、疫病為一爐擅治外感熱病的學(xué)術(shù)思想。我們有幸跟薛師診治急性腦干腦炎1 例, 其高超的醫(yī)術(shù)令我等扼腕折服?，F(xiàn)介紹如下。
患者, 男, 20 歲, 北京大學(xué)學(xué)生, 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院住院號: 434295。該患者于2006 年9 月初曾在王府井街頭無償義務(wù)獻(xiàn)血400 ml。10 月5 日無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38 ℃, 伴乏力、咽痛等。上述癥狀緩解后, 10 月12 日晚突感左側(cè)手指麻木, 伴周身乏力, 未加重視。10 月21 日中午如廁, 即感左側(cè)肢體活動(dòng)不便, 手不能持物, 言語不清, 左口角下垂, 左側(cè)鼻唇溝變淺,無頭痛及惡心嘔吐, 就診于某三級甲等醫(yī)院, 檢查頭、頸X 射線斷層掃描術(shù)(CT) 平掃未見異常, 診斷“輕癱待查”。即日晚諸癥逐漸加重, 左側(cè)肢體活動(dòng)不能而急診入院, 當(dāng)時(shí)體溫36.5 ℃, 神志清醒, 構(gòu)音不清, 左側(cè)肢體肌力0 級, 左巴氏征陽性, 無二便失禁。10 月22 日顱腦核磁共振成像術(shù)(MRI) 平掃顯示: 雙側(cè)橋腦大面積異常信號, 約占橋腦的2/3,T1WI 為稍低信號, T2WI 為高信號。印象: ( 1) 右側(cè)橋腦及右側(cè)頂葉缺血性改變, 其中右側(cè)橋腦、右側(cè)頂葉病灶較新鮮。( 2) 雙側(cè)顳部蛛網(wǎng)膜囊腫可能。住院診斷: ( 1) 腦梗塞? ( 2) 腦血管炎? ( 3) 紅斑狼瘡及淋巴腫瘤待除外。治療用低分子肝素、血栓通、凱時(shí)等, 癥狀無改善。10 月23 日晚加甲強(qiáng)龍500 mg, 每24 h l 次靜脈滴注。血常規(guī): 紅細(xì)胞(RBC) 6.04 ×1012/L, 紅細(xì)胞平均體積(MCV) 78.8 fL, 紅細(xì)胞平均重量(MCH) 25.5 pg, 淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)( LYM %) 13.1%; 免疫球蛋白G( IgG) 2140 mg/dl,補(bǔ)體C3160.0 mg/dl, 抗線粒體抗體M20.21, 紅細(xì)胞沉降率( ESR) 34mm, 尿常規(guī)、血生化、血漿同型半胱氨酸正常, 梅毒血清特異抗體測定、乙肝表面抗原、艾滋病毒抗體檢測、風(fēng)濕免疫各項(xiàng)均為陰性, 免疫球蛋白IgA、IgG、IgM正常, 凝血五項(xiàng): 纖維蛋白原定量( FBG)4.74 g/L, 活化部分凝血活酶(APTT) 52.2 秒, 凝血酶原時(shí)間( PT) 、凝血酶原活動(dòng)度( PT %) 、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值( INR) 、凝血酶時(shí)間( TT)在正常范圍。心電圖大致正常, 胸部X 線片未示異常。特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院專家會(huì)診, 擬診“急性播散性腦脊髓炎”, 遂轉(zhuǎn)該院繼續(xù)治療。
10 月25 日, 轉(zhuǎn)入后行頭顱、胸椎、腰椎MRI 平掃+強(qiáng)化, 胸椎、腰椎未見明顯異常, 橋腦見異常信號, T1WI 為低信號, T2WI 為高信號。頭顱MRI 平掃+強(qiáng)化提示: 雙橋腦( 偏右側(cè)) 異常信號, 脫髓鞘( 可能性大) ? 兩側(cè)前內(nèi)側(cè)顳部蛛網(wǎng)膜囊腫。腰椎穿刺術(shù)后報(bào)告: 腦脊液壓力(CSF) 220 mm H2O; 腦脊液顏色透明度: 無色、清晰透明; 細(xì)胞計(jì)數(shù)10 ×106/L; 腦脊液葡萄糖、蛋白定量、氯化物正常; 腦脊液白蛋白(ALB)0.017140; 腦脊液免疫球蛋白測定IgG1.492 g/L, 腦脊液寡克隆區(qū)帶陰性, 髓鞘堿性蛋白(MBP) 測定值1.67, 病毒全項(xiàng)未見異常。血清感染免疫檢驗(yàn): 風(fēng)疹病毒lgM(RV- lgM) 陽性和風(fēng)疹病毒lgG(RV- lgG) 陽性滴度1:80; 巨細(xì)胞病毒lgG(CMV- lgG) 陽性滴度1: 28; 單純皰疹病毒(HSV- lgG) 陽性滴度1: 512。
入院診斷: ( 1) 急性播散性腦脊髓炎? ( 2) 多發(fā)性硬化?
治療: ( 1) 停用抗凝藥。( 2) 繼用甲強(qiáng)龍。( 3) 甘油果糖、阿昔洛韋、施捷因、必存、β- 七葉皂甙鈉等靜脈滴注。但無明顯療效。
10 月29 日, 請薛老診治?；颊哒Z言不清, 左眼閉合不利, 口角下垂, 舌體不靈活, 左上下肢近端肌力1 級、遠(yuǎn)端肌力0 級, 膝踝陣攣陽性, 巴氏征陽性。左肩半脫位三寸余, 極度乏力, 汗出淋漓, 每日需換衣服5～7 次, 臥床不動(dòng), 輕微頭痛, 頭目眩暈, 口渴,眠差, 飲食無味, 無發(fā)熱惡寒, 稍有惡心, 面色潮紅,唇紅, 大便干, 小便色黃。舌略紅, 苔黃厚膩, 兩寸脈大而滑數(shù)。薛老認(rèn)為: 兇險(xiǎn)暴病, 多為溫病, 病由獻(xiàn)
血, 正氣頓虛, 感邪未能透出, 邪毒內(nèi)蘊(yùn)深伏, 直中內(nèi)陷, 侵及元神之府, 經(jīng)絡(luò)閉阻, 神明失司諸癥已見, 舌質(zhì)不紅絳尤為危重, 說明起病急暴, 神明正氣被郁遏, 若失控即可導(dǎo)致暴亡! 治宜清營透氣, 宣閉解毒,升清降濁。以四妙勇安湯( 金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草) 、清營湯( 犀角、生地黃、元參、竹葉心、麥冬、丹參、黃連、銀花、連翹) 、升降散( 白僵蠶、全蟬蛻、姜黃、川大黃) 復(fù)方加減, 取《疫疹一得》清瘟敗毒飲之意而靈活選用諸方。擬方: 銀花炭12 g, 銀花18 g,玄參18 g, 當(dāng)歸尾12 g, 生甘草15 g, 蟬衣6 g, 僵蠶10 g, 片姜黃10 g, 酒軍8 g, 郁金10 g, 赤芍12 g, 防風(fēng)10 g, 連翹15 g, 丹參15 g, 膽星10 g, 羚羊粉1.2 g( 分4 次沖服) , 黃連10 g, 生地15 g, 炒梔子10 g, 豆豉15 g。水煎服, 每日4 次。片仔癀1/4 片, 每日2 次口服。囑其要樹信心, 心要靜, 防外感, 及時(shí)用干毛巾擦干汗液, 適時(shí)加減衣被, 飲食宜清淡慎厚膩辛辣。
11 月1 日二診: 患者疲乏無力好轉(zhuǎn), 汗出尚較多然較前減少, 頭痛已止。左側(cè)肢體已可漸活動(dòng), 睡眠較前安穩(wěn), 舌略暗稍紅, 苔轉(zhuǎn)薄微黃膩, 寸脈弦滑較前略減。家長述舌苔每天有或厚或薄的不同變化。問曰: 是否加用止汗藥? 薛老云: 病汗不可止, 汗為邪毒外透、分消有益之象, 慎防著涼郁閉, 導(dǎo)致邪毒不能外出, 邪毒消退汗自止。舌苔退而復(fù)生為邪正相爭的反應(yīng), 正氣逐邪, 祛一層, 再起一層, 邪透解凈舌苔方正常, 此為伏邪溫病特點(diǎn), 治則同前, 守方加三七粉3 g 以補(bǔ)氣活血, 炒棗仁18 g 以養(yǎng)血安神, 重用黃芪30 g, 加地龍10 g, 即合用黃芪赤風(fēng)湯, 且寓補(bǔ)陽還五湯之意。
11 月5 日三診: 兩天前因著涼后咽痛, 囑其多飲水而解, 未用其他藥物, 藥后精神更有好轉(zhuǎn), 面色轉(zhuǎn)紅潤, 左上肢近端肌力II 級, 左下肢在床上可左右移動(dòng), 踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)皆不能活動(dòng), 納增, 小便色黃較前淺, 大便調(diào)暢。舌偏紅, 苔薄根部淡黃微膩, 上感未見病加重, 其病已控制發(fā)展, 效不更方, 守方加天麻12 g、木瓜10 g、全蝎4 g 可疏經(jīng)活絡(luò)。囑其以小米、薏米、大米、荷葉煮粥以益胃津, 升清陽; 要閉目養(yǎng)神, 全身放松, 緩慢地呼吸, 適度鍛煉。
11 月9 日四診: 藥后出汗減少, 翻身較前有力,左上、下肢近端肌力增為III 級, 左手腕可活動(dòng), 左手中指能屈曲。昨天開始前胸、后背可見密集小如粟粒大如綠豆斑疹, 薛教授仔細(xì)觀察, 認(rèn)為屬溫病斑疹,指出此為邪毒郁而外達(dá)之象, 可分消內(nèi)在毒瘀, 觀此患者斑疹形態(tài)松浮洋溢,色澤紅活榮潤, 初始略痛,斑疹出后精神轉(zhuǎn)佳, 呼吸調(diào)暢, 睡眠較深, 為邪毒外透病減之征。矢氣特臭, 大便日一次, 排出暢快, 小便亦暢, 食納較好。手指能活動(dòng)顯示遠(yuǎn)端肌力開始恢復(fù)之兆! 舌紅稍赤, 舌苔根部淡黃膩, 右手脈弦滑?；颊甙哒钔? 更為病入營血之征, 舌質(zhì)也轉(zhuǎn)紅而稍赤,病雖深重, 而正氣尚可與之相搏, 且神色好轉(zhuǎn)。守方加減。擬方( 1) 銀花炭12 g, 銀花18 g, 玄參18 g, 赤芍12 g, 防風(fēng)8 g, 生黃芪30 g, 當(dāng)歸尾10 g, 炒梔子10 g, 生地15 g, 丹參15 g, 麥冬12 g, 黃連8 g, 焦大黃5 g, 膽星8 g, 連翹15 g, 郁金10 g, 菖蒲8 g, 川貝8 g, 生甘草15 g, 蟬衣5 g, 僵蠶8 g, 姜黃8 g, 豆豉12 g, 三七粉3 g( 分2 次沖服) , 全蝎4 g, 干地龍10 g。水煎服, 每日2 次。片仔癀1/4 片, 每日2 次。( 2) 竹葉10 g、白茅根30 g、荷葉20 g 煎水代茶飲。( 3) 羚羊粉6 g 加牛黃2.5 g 裝膠囊共36 粒, 每次2
粒, 每日2 次口服, 可增強(qiáng)解毒之用。
11 月19 日六診: 服上方1 劑, 即未出新斑疹;第5 日后, 背部斑疹完全消退, 前胸部、左肩及雙手背可見斑疹, 顏色較前淺, 拘急抽搐感消失, 汗出逐漸減少, 易疲乏無力, 從昨日起背部及顏面出現(xiàn)片狀皮膚稍充血, 今日已消退, 左手可屈伸握拳, 左踝關(guān)節(jié)能活動(dòng), 下肢肌力明顯增加, 攙扶能行走, 舌味覺漸復(fù), 納谷轉(zhuǎn)香, 舌瘀斑消退, 舌絳轉(zhuǎn)紅, 苔薄, 脈滑略數(shù)。能坐輪椅上自己吃飯, 病情有緩解恢復(fù)之勢,乃守方加減。擬方: 銀花炭12 g, 銀花15 g, 玄參15 g,赤芍12 g, 生黃芪30 g, 當(dāng)歸尾10 g, 生甘草12 g,丹參15 g, 丹皮10 g, 生石膏40 g, 花粉15 g, 知母10 g, 生地15 g, 麥冬12 g, 蟬衣5 g, 僵蠶10 g, 郁金10 g, 膽星8 g, 焦大黃10 g, 黃連8 g, 炒梔子10 g,干地龍10 g, 白茅根30 g, 竹葉6 g, 羚羊粉1.2 g( 分4次沖服) , 紫草12 g, 澤蘭10 g, 連翹15 g, 玉竹15 g。水煎服, 每日4 次。片仔癀1/4 片, 每日2 次。方中玉竹滋陰不戀邪, 白茅根與玄參同用稍有代犀角之用。
11 月26 日七診: 服藥第2 劑后斑退, 疹較前減少, 后背已消退, 背部遺有色素沉著, 胸前斑疹尚未退凈。左手可屈伸, 左下肢負(fù)重時(shí)有肌顫十余次,每次幾秒鐘, 左下肢能堅(jiān)持鍛煉20 min, 走路步態(tài)不穩(wěn), 二便調(diào)和。23 日復(fù)查MRI 異常信號明顯消退。舌尖紅, 苔薄黃, 脈浮略滑, 較前和緩, 肌顫為陰精耗損, 筋脈失養(yǎng), 治以清透邪毒、益氣養(yǎng)陰、舒筋通絡(luò)、調(diào)暢氣血。擬方: 銀花炭12 g, 銀花15 g, 玄參15 g, 生甘草10 g, 赤芍10 g, 生黃芪30 g, 當(dāng)歸尾10 g, 生甘草12 g, 防風(fēng)8 g, 蟬衣5 g, 僵蠶8 g, 郁金10 g, 菖蒲8 g, 膽星8 g, 酒軍6 g, 連翹12 g, 黃連6 g, 羚羊粉0.9 g( 分2 次沖服) , 炒梔子10 g, 豆豉10 g, 玉竹15 g, 白茅根30 g, 炮山甲8 g, 白芍15 g, 天麻15 g, 木瓜10 g, 干地龍10 g, 三七粉3 g( 分2 次沖服) 。水煎服, 每日2 次。片仔癀1/4 片,每日2 次。方中炮山甲與白芍、木瓜合用, 通絡(luò), 除
血痹, 上可促元神恢復(fù), 下可柔筋治肌顫。www.tcm er.com中醫(yī)人收集整理.
12 月3 日八診: 下肢痙攣明顯好轉(zhuǎn), 周身斑疹基本消失。于3 天前轉(zhuǎn)入康復(fù)病房, 繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。左手臂伸直能抬起高至頭部以上, 左手能握掌,拇指食指可對指, 走路比以往平穩(wěn), 腳略外翻, 左下肢力有增, 然走路已不覺太累, 左足背屈能力增加,左足拇趾、小趾皆可背屈, 活動(dòng)后仍有出汗, 但較前減, 睡眠佳。近3～4 天口中津液比原來分泌多, 口中不燥而有津, 此為正氣漸復(fù), 腎水上榮。邪毒控制已見衰微, 正氣元神而見恢復(fù)。
囑患者注意康復(fù)過程中不能過于勞累, 運(yùn)動(dòng)宜有微汗不宜大汗, 汗多傷正氣, 康復(fù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)剛中有柔, 柔中有剛, 以“以意領(lǐng)氣, 以氣運(yùn)力”為原則。繼之, 康復(fù)鍛練, 結(jié)合中醫(yī)藥調(diào)和氣血、疏經(jīng)活絡(luò)、益腎護(hù)脾, 取用黃芪赤風(fēng)湯( 黃芪、赤芍、防風(fēng)) 、補(bǔ)陽還五湯( 黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花) 、黃精丹( 黃精、當(dāng)歸) 等復(fù)方調(diào)理, 12 月27 日出院, 出院最后診斷為“急性腦干腦炎”, 肢體功能基本恢復(fù),左肢近端肌力V 級, 握力IV 級。2007 年9 月恢復(fù)上學(xué), 體育運(yùn)動(dòng)完全正常, 在北大原班級學(xué)習(xí)成績?nèi)悦星懊?/p>
按: 腦干腦炎, 在腦炎中發(fā)病率低, 病情兇險(xiǎn), 肢體障礙殘留重?；颊卟∏敖诸^獻(xiàn)血400 ml, 繼之外感, 邪氣潛伏內(nèi)蘊(yùn)。再次起病極度虛弱、精神萎靡, 左側(cè)肢體癱瘓, 語言不利。核磁顯示橋腦2/3 多受累,病情危重。然“發(fā)熱為溫病必具之癥”, 而該患者無發(fā)熱, 為何診斷溫病? 薛老認(rèn)為: 此乃邪氣毒盛使然, 邪毒內(nèi)伏蘊(yùn)蒸而直中心包, 雖無高熱, 亦未見神昏, 然語言不利, 左側(cè)肢體癱瘓, 精神萎靡, 生命危急, 有暴死之險(xiǎn), 乃為邪毒鳩張直損元神, 郁遏正氣! 伏邪內(nèi)蘊(yùn)發(fā)病之初舌質(zhì)可不紅絳, 若拘泥于熱入營血, 舌必紅絳則有誤病情?；颊呱嗵S膩亦符合伏邪之說。去而復(fù)起, 待其斑疹透達(dá), 舌質(zhì)方顯紅絳。初診重在清營透邪, 分消解毒, 升清降濁, 通絡(luò)化瘀, 祛邪為第一要?jiǎng)?wù), 以阻截病邪的發(fā)展, 其中激素等應(yīng)用必助一臂之力, 功不可磨滅。而中藥學(xué)認(rèn)為膽星可防熱與痰結(jié), 羚羊角清熱解毒且引諸藥上達(dá)元神之府, 邪毒深伏內(nèi)陷極易耗傷營陰, 取清營湯清營轉(zhuǎn)氣, 梔子豉湯助透邪外達(dá), 郁金開達(dá)郁閉, 片仔癀助其藥力, 升降散升清降濁, 既疏泄其內(nèi)陷邪毒, 又透達(dá)拂郁之邪!10 天后患者斑疹同見, 符合葉天士:“斑疹皆是邪氣外露之像”“宜見不宜多見”之說?；颊咔靶?、后背融合成片, 表明邪毒極盛, 依吳鞠通“陽斑者, 化斑湯主之”之說。故守方融入化斑湯, 加用坦桑尼亞天然牛黃, 加強(qiáng)解毒辟穢之用, 療效顯著, 服一劑藥發(fā)斑疹即控制, 消散亦迅速, 使病轉(zhuǎn)危為安, 后中醫(yī)藥調(diào)理結(jié)合康復(fù)鍛煉而速痊愈。
作者簡介: 王文記, 男, 51 歲, 主治醫(yī)師, 崇文區(qū)民政局第二干休所門診部主任, 現(xiàn)為北京市中醫(yī)管理局“薪火傳承3+3 工程”薛伯壽名醫(yī)傳承工作站主要工作人員之一。薛伯壽, 博士研究生以及博士后臨床指導(dǎo)老師。拜當(dāng)代著名的中醫(yī)學(xué)家蒲輔周先生為師13 年之久,為蒲輔周老中醫(yī)得意徒弟。善于治療內(nèi)、婦、兒科疑難病證, 在學(xué)術(shù)上造詣精深, 為中國中醫(yī)科學(xué)院杰出的臨床家、首批特需專家之一, 中央保健會(huì)診專家。1986 年, 被國家科委批準(zhǔn)為國家級有突出貢獻(xiàn)的中醫(yī)科技專家, 2006 年12 月被授予首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng), 為享受國務(wù)院特殊津貼專家。
