方邦江教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科主任、主任醫(yī)師，兼任上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)主任委員，全國(guó)中醫(yī)急診臨床基地協(xié)作組副組長(zhǎng)，華東地區(qū)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)協(xié)作組組長(zhǎng)等職。從事中醫(yī)急診臨床與基礎(chǔ)研究25年余，在中醫(yī)治療危急重癥方面具有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。
正氣虧虛、邪氣內(nèi)陷、耗傷臟真、邪正交爭(zhēng)為危急重癥發(fā)病規(guī)律
急重癥的特點(diǎn)是起病暴急，變化迅速，或慢性病積漸突變、病勢(shì)危重。方教授認(rèn)為危急重癥的本質(zhì)為正氣虧虛，在此基礎(chǔ)上有三種情況，成為危急重癥的特殊發(fā)病規(guī)律：其一是逆?zhèn)鲀?nèi)陷，大都因?yàn)樾皻夤詮?，正氣極虛，或誤治，或疊加誘因等情形下，使病情急劇惡化形成危急重癥，如張仲景所稱的火逆、結(jié)胸、奔豚氣及陽(yáng)明、少陰三急下癥及葉天士所說(shuō)的“溫邪上受，首先犯肺，逆轉(zhuǎn)心包”之類。其二是五臟精氣耗傷。任何疾病都有從量變到質(zhì)變的過(guò)程，其最終的惡變都是耗傷五臟精氣。如熱為溫之漸，火為熱之盛，毒為火之極；溫與熱之邪多半令臟腑陰陽(yáng)氣血功能紊亂，而火毒之邪則消灼臟腑、腐敗氣血、耗竭臟真、危及生命。其三，在危急重癥的整個(gè)病程演進(jìn)中，最突出的發(fā)病學(xué)特點(diǎn)莫過(guò)于邪正交爭(zhēng)的惡變，形成因?qū)嵵绿?、因虛致?shí)、虛虛實(shí)實(shí)的惡性因果轉(zhuǎn)換鏈，自始至終主導(dǎo)著危急重癥的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。
治療危急重癥內(nèi)外并治、針?biāo)幗Y(jié)合
中醫(yī)急診治療危急重癥應(yīng)采用內(nèi)外并治、針?biāo)幗Y(jié)合的方法。其中藥物治療作用機(jī)制，是綜合多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)、多層面，起到針對(duì)疾病高度綜合的治療作用。中藥復(fù)方與西藥單體比較似乎直接作用點(diǎn)的效應(yīng)不夠快、不夠強(qiáng)、不夠準(zhǔn)確，但作為具體患者的任何疾病，應(yīng)該說(shuō)都是一個(gè)超巨系統(tǒng)紊亂下的某系統(tǒng)、臟器或局部的具體表現(xiàn)。用復(fù)方來(lái)治療人體這個(gè)超巨系統(tǒng)下的局部混亂，恰恰是高度綜合治療疾病的特色和優(yōu)勢(shì)。在數(shù)千年的歷史進(jìn)程中，中醫(yī)藥學(xué)已創(chuàng)造了各式各樣的復(fù)方制劑，湯以蕩之，散以散之，丸以緩之等。為適應(yīng)當(dāng)今急救醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，中醫(yī)藥學(xué)專家在中藥劑型改革的基礎(chǔ)上研發(fā)出中藥注射劑，如參麥注射液、參附注射液、醒腦靜注射液等，通過(guò)肌肉、靜脈途徑給藥，方便快捷，為搶救危急重癥病人爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。
方教授在中醫(yī)急診辨證的過(guò)程中要求快速審查四診，迅速判斷病情，抓住疾病的主要矛盾，準(zhǔn)確辨證，果斷處理，用藥穩(wěn)、準(zhǔn)、狠，運(yùn)用藥性峻猛或大寒、大熱、大辛、大苦或有毒之藥，藥物劑量超出常量，以突出其功效。急救過(guò)程中主張辨證運(yùn)用中藥注射劑，方便快捷速效，切合中醫(yī)理論。
典型醫(yī)案
1.膿毒癥休克 許某，女，89歲。發(fā)熱3天伴咳嗽。發(fā)熱，咳嗽氣急，痰白量多質(zhì)黏稠，舌質(zhì)暗紅，苔薄白而干，脈細(xì)數(shù)。既往有高血壓，冠心病，糖尿病，腦梗塞病史。查體溫38.2℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓130/80mmHg。神清，心率92次/分，房顫律，雙肺呼吸音粗，可及痰鳴音。WBC 8.4×109/L，中性76.7%。胸片示左下肺斑片狀影，左下肺炎。予抗感染，祛痰平喘抗炎，降壓、控制血糖等治療，病情未能得到有效控制。約10余天咳嗽氣急加重，端坐呼吸，不能平臥，并出現(xiàn)神志改變，雙下肢浮腫，呼吸困難，呼吸頻率25次/分，紫紺，血壓進(jìn)行性下降（80/50mmHg），心率加快，95次/分，少尿，體溫降低，最低36.2℃。轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，面罩吸氧，采用升壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，抗感染強(qiáng)心擴(kuò)管，營(yíng)養(yǎng)支持治療。同時(shí)中藥注射劑以參附注射液100ml靜脈滴注，每8小時(shí)1次，中藥湯劑采用溫陽(yáng)利水法，以真武湯合五皮飲加減，病情逐漸好轉(zhuǎn)，經(jīng)20余天診治而痊愈。
嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克為臨床危急重癥，主要由于火毒熾盛、正氣內(nèi)虛，邪入營(yíng)血，內(nèi)犯臟腑而成。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為虛實(shí)兩類：病變的初期以實(shí)證為主，表現(xiàn)為“正盛邪亦盛”的病理變化；隨著病情的不斷深入發(fā)展病變表現(xiàn)為“虛實(shí)夾雜”的復(fù)雜證候；后期突出表現(xiàn)在“正衰邪盛”及“正衰邪衰”的狀態(tài)，由臟器的功能失調(diào)最終發(fā)生“臟器衰竭”的局面。本案患者后期神昏，喘急，四肢厥冷，脈微欲絕，證屬陽(yáng)氣暴脫，并出現(xiàn)陽(yáng)虛水泛，全身浮腫。應(yīng)用大劑量參附益氣溫陽(yáng)固脫，并用真武湯合五皮飲加減溫陽(yáng)利水。
2.上消化道大出血 李某，男，52歲。頭暈1天伴嘔吐黑褐色液體半小時(shí)。既往有十二指腸球部潰瘍病史，1小時(shí)前出現(xiàn)嘔吐黑褐色胃內(nèi)容物約300ml，急診入院。刻下精神疲倦，納差，大便色黑，尿少，舌淡紅，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。查體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸17次/分，血壓95/63mmHg。神清，精神萎靡，面色蒼白、口唇眼瞼色淡，心率98次/分。WBC 6.7×109/L，RBC 2.5×1012/L，Hb 65g/L，PLT 34×109/L。予積極補(bǔ)充血容量，抑酸止血等常規(guī)治療。中藥注射液應(yīng)用參附注射100ml靜滴，湯劑采取益氣固脫止血法：人參（另煎）9g，甘草30g，生大黃粉（沖服）9g，三七粉（沖服）15g，白及粉（沖服）30g。3劑，急煎。第2天急診胃鏡示：十二指腸球部潰瘍合并出血。經(jīng)治療后，患者未見(jiàn)嘔血，血壓恢復(fù)至130/80mmHg，心率降至75次/分，腸鳴音4次/分，大便隱血陰性。后經(jīng)益氣健脾方藥調(diào)理并配合西藥治療，10余天后痊愈出院。
消化性潰瘍合并出血辨證多屬于虛證，因患者平素飲食不節(jié)，失于調(diào)攝，損傷脾胃，日久脾胃氣虛，氣不攝血，溢于脈外，發(fā)為本病，氣隨血脫則表現(xiàn)為脫證。本案應(yīng)用參附注射液回陽(yáng)益氣固脫，附子性溫，能上助心陽(yáng)以通脈，中補(bǔ)脾土而健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽(yáng)以益火；人參甘溫益氣，上補(bǔ)心肺益氣血，中補(bǔ)脾胃助化源，下補(bǔ)真元而助陽(yáng)。中藥湯劑方中人參大補(bǔ)元?dú)?，益氣固脫，甘草補(bǔ)脾益氣，與人參合用共同起到益氣固脫止血之效果，大黃涼血活血祛瘀，祛除胃腸積血，三七化瘀止血，白及收斂止血，綜合涼血止血、益氣止血、化瘀止血、收斂止血等多種止血方法，起到益氣固脫止血之效。
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