六、少陽(yáng)兼脾虛津傷水飲證：
原文147、傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
提要：少陽(yáng)兼水飲內(nèi)結(jié)的證治。
語(yǔ)譯：傷寒五六日，已用發(fā)汗攻下之法，出現(xiàn)胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，口渴，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩之癥，這是少陽(yáng)病未解兼脾虛津傷水飲內(nèi)結(jié)之癥，可用柴胡桂枝干姜湯治療。
分析：成因：汗下兩傷，津液受損，脾氣被傷，邪入少陽(yáng)。
癥狀：往來(lái)寒熱，心煩，胸脅滿(mǎn)微結(jié)——屬少陽(yáng)經(jīng)腑同病，樞機(jī)不利。
小便不利——少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣化失常，三焦水道不調(diào)。
渴而不嘔——汗下津傷，津虧失潤(rùn)則渴；病在三焦，未及胃腑故不嘔。
但頭汗出——三焦熱郁于體內(nèi)而不得外越則身無(wú)汗；郁熱上蒸，則但見(jiàn)頭汗出。
以方測(cè)證，此條當(dāng)有脾虛便溏等證。
辯證要點(diǎn)：往來(lái)寒熱，心煩，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，便溏，但頭汗出。
病機(jī)：少陽(yáng)樞機(jī)不利，水飲內(nèi)結(jié)（應(yīng)為少陽(yáng)不和，三焦失暢，脾陽(yáng)不足，津液被傷）。
治法：和解少陽(yáng)，暢達(dá)三焦，溫脾生津。
方藥：柴胡桂枝干姜湯。
柴胡半斤，桂枝三兩，干姜二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬），炙甘草二兩。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復(fù)后汗出便愈。
現(xiàn)代用法用量：柴胡42g，桂枝15g，干姜10g，瓜蔞根20g，黃芩15g，牡蠣10g（先煎），炙甘草10g。
水煎取汁，去滓再煎，分溫3服，初服微煩，復(fù)后汗出便愈。
方解：柴胡黃芩——和解少陽(yáng)
桂枝姜草——溫化水飲
牡蠣花粉——逐飲開(kāi)結(jié)
諸藥合用，清少陽(yáng)之邪，散內(nèi)停之水。
使用注意：方后注云“初服微煩”是服藥后邪正交爭(zhēng)之故；
“復(fù)服，汗出便愈”是藥力所致，陽(yáng)氣宣通，表里協(xié)和之象。
劉渡舟認(rèn)為：柴胡桂枝干姜湯有小柴胡湯與理中湯合方之義，其主證中當(dāng)有大便溏薄，其舌苔則白滑而潤(rùn)，其病機(jī)為少陽(yáng)病而有“陰證機(jī)轉(zhuǎn)——即膽熱脾寒”。在臨床治療上盡管有千變?nèi)f化，只要我們抓住它的主證——下利，則左右逢源而萬(wàn)變不離其宗。
本證既有少陽(yáng)氣郁，又有“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”——腹?jié)M下利，主證在于脾寒無(wú)疑。本方能溫寒通陽(yáng)，散結(jié)化飲，疏利肝膽之氣，善治背痛、腹痛、腹脹、脅痛、脅脹、小腹痛、小腹脹、小便不利、大便溏薄等證。
大便溏薄在少陽(yáng)病中反映出來(lái)“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，而為肝膽病由熱轉(zhuǎn)寒，由陽(yáng)入陰的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。這個(gè)病機(jī)，稍縱即失，就會(huì)發(fā)展成為肝硬化與腹水等證。
劉渡舟教授善用此方治慢性肝炎見(jiàn)病情遷延，右脅苦痛牽及后背，口苦嘔吐，腹脹便溏，脈沉弦而緩，苔白滑而潤(rùn)，辯證屬少陽(yáng)郁熱，太陰虛寒者，用之有桴鼓之效。劉老認(rèn)為：本方中柴胡黃芩清少陽(yáng)之熱，解郁利氣；干姜炙草溫培中州，暖太陰之寒；桂枝通陽(yáng)行氣，以化津液；花粉牡蠣生津軟堅(jiān)以療肝脾痞硬。
郝萬(wàn)山說(shuō)：應(yīng)用本方，主要抓脅痛、口渴、便溏三個(gè)主癥；病機(jī)上主要抓肝膽郁熱、脾虛、津傷。本方常用于治療肝膽疾患兼太陰脾家虛寒、津液損傷的證侯，臨床既有口苦、口渴、心煩、脅痛、肝功能異常等表現(xiàn)，又有便溏、腹脹、納差等特征。治療慢性結(jié)腸炎又兼有肝膽郁熱者，既有下利經(jīng)久不愈，又有脅痛、脈弦、口干、口苦等表現(xiàn)；治療糖尿病以口渴為主，又伴肝郁脾虛者。
案66——體倦乏力（疲勞綜合征）
張某，女，26歲，2013年9月5日診。
主訴：身倦乏力伴口干口苦1個(gè)月。
患者訴：一月前，患感冒愈后出現(xiàn)體倦神萎，渾身酸困，四肢軟，口干口渴，小便短澀不利，兼口苦納差，心煩，胸脅脹悶不適，大便稀溏，反復(fù)用中西藥治療，效不顯，今來(lái)本所就診。查其舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈緩弱無(wú)力。
辯證：肝膽郁熱，脾虛氣津兩傷。
方選柴胡桂枝干姜湯合三仙湯。
柴胡25g，黃芩15g，桂枝15g，干姜10g，花粉20g，牡蠣15g，甘草10g，石菖蒲12g，仙茅10g，仙靈脾12g，仙鶴草90g，黃精30g。
4劑，水煎服。
一周后因他病來(lái)診，告知上藥用完諸癥皆消失，精神、體力俱佳。
按：《傷寒論》147條說(shuō)：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。 郝萬(wàn)山教授認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯證，要抓住脅痛、口渴、便溏三個(gè)主癥；病機(jī)為肝膽郁熱、脾虛、津傷。本方常用于治療肝膽疾患兼太陰脾家虛寒、津液損傷的證侯，臨床既有口苦、口渴、心煩、脅痛┉┉等表現(xiàn)，又有便溏、腹脹、納差等特征。劉渡舟教授說(shuō)：柴胡桂枝干姜湯有小柴胡湯與理中湯合方之義，其主證中當(dāng)有大便溏薄，其舌苔則白滑而潤(rùn)，其病機(jī)為少陽(yáng)病而有“陰證機(jī)轉(zhuǎn)——即膽熱脾寒”。胡希恕則認(rèn)為本證屬半表半里之陰證，臨床表現(xiàn)包括感冒、發(fā)熱、心悸、氣短、頭暈、腹脹、腰痛、胸痛、乳脹、小便不利、大便結(jié)或溏、上身愛(ài)出汗、下肢愛(ài)酸軟等，且其精神狀況均偏神倦或萎糜。
本例患者于感冒愈后見(jiàn)體倦神萎，渾身酸困，四肢軟，小便短澀不利，大便稀溏，舌淡苔白潤(rùn)，脈緩弱，為外邪損傷脾陽(yáng)，中陽(yáng)虛運(yùn)化失職，水飲內(nèi)停，阻遏清陽(yáng)上升，肢體經(jīng)脈受阻使然；口干口渴，口苦納差，心煩，胸脅脹悶不適，為少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽熱上泛所致。此為膽熱脾寒，水飲內(nèi)停，氣虛津傷。本例與柴胡桂枝干姜湯病機(jī)相符，故選用柴胡桂枝干姜湯和解少陽(yáng)，暢達(dá)三焦，溫脾生津；合三仙湯、石菖蒲、黃精扶正補(bǔ)虛，益氣提神。經(jīng)方與時(shí)方合用，扶正與祛邪兼施，以治療此膽熱脾寒，飲停津傷，正虛邪實(shí)，寒熱錯(cuò)雜之證，療效卓著而快捷。
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