29、炙甘草湯治療心臟神經(jīng)官能癥
案例一：冠心病，心臟神經(jīng)官能癥？
潘某，女，34歲，哈爾濱人，干部，已婚已育，1987年3月6日初診。
患者一年前突然昏倒，幾分鐘后蘇醒，昏倒時(shí)，無抽搐、吐白沫等現(xiàn)象，以前也沒有昏倒以及頭暈的病史。查腦電圖正常，心電圖嚴(yán)重紊亂，多為二聯(lián)率、三聯(lián)率，有電軸位移、T波倒置，但膽固醇、甘油三酯等均不高。心血管、神經(jīng)內(nèi)科多次會(huì)診，懷疑有冠心??？心臟神經(jīng)官能癥？始終無法確診，醫(yī)生告誡，夜晚睡覺不能離人，怕患者出危險(xiǎn)。一年來，遍嘗西藥維生素B、谷維素、心律平、慢心率、黃楊寧等，中藥溫膽湯、十味溫膽湯、天王補(bǔ)心丹、養(yǎng)心湯、炙甘草湯等，均罔效。患者每遇工作緊張、休息不好時(shí)易發(fā)作，發(fā)作多在夜間，出現(xiàn)心悸，口干，不能平臥，幾個(gè)小時(shí)后，才勉強(qiáng)昏睡，近來發(fā)作頻繁，幾乎每天必發(fā)。察之面色白，舌胖淡，脈結(jié)代，詢之小便清長，大便干結(jié)，經(jīng)常幾天不大便，飲食尚可，宜用炙甘草湯，處方：
生地60g
3月14日二診：服上方后，當(dāng)天即心悸好轉(zhuǎn)，平臥如常，服藥期間，大便暢快，食欲如常，偶爾心悸，但比以往任何發(fā)作的時(shí)候都要好。察之面色開始紅潤，舌胖淡，脈緩弱，續(xù)服三十劑。
按語：本案每次發(fā)病時(shí)，不僅癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重，心電圖檢查結(jié)果也很不理想，但發(fā)病之后，患者又能夠恢復(fù)正常，并未妨礙學(xué)習(xí)和工作，心電圖也無異常，得病20年，始終未能確診是冠心病，還是心臟神經(jīng)官能癥，或是其他病，中西醫(yī)均找不到對癥的藥物，故在初得病的那年，有西醫(yī)根據(jù)心電圖的結(jié)果建議患者安裝起搏器，遭到拒絕，因?yàn)榛颊哒J(rèn)為自己還年輕，還有自我恢復(fù)的能力，何況疾病畢竟是陣發(fā)性的。一診時(shí)，我也感到奇怪，明明以前的許多中醫(yī)治療方案是正確的，特別是炙甘草湯乃治療“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”的經(jīng)典方，完全符合患者的脈證，為什么沒有療效？思考良久，我仍然選擇了炙甘草湯，不過在劑量上作了調(diào)整。自連續(xù)服炙甘草湯30余劑之后，20年來，患者很少發(fā)病，每年發(fā)病平均不到一、二次，每次發(fā)病，適當(dāng)休息即可緩解，有時(shí)服原方幾劑，即保平安，維持了較高的生活質(zhì)量，至今仍然未安起搏器，也未確診究竟是何病。
炙甘草湯以炙甘草、人參、大棗甘溫益氣，補(bǔ)養(yǎng)心脾；生地黃、麥冬、阿膠、棗仁養(yǎng)心補(bǔ)血，潤燥生津；桂枝、生姜、清酒性味辛溫，通陽復(fù)脈，與滋陰養(yǎng)血藥物相配，則動(dòng)靜結(jié)合，溫而不燥，共收益氣復(fù)脈，滋陰補(bǔ)血之功。
從我的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，長期心律不齊，氣血虛的居多，首選方當(dāng)為張仲景的炙甘草湯，《傷寒論》云：“心動(dòng)悸，脈結(jié)代，炙甘草湯主之。”凡是病人面神疲，舌淡脈細(xì)，或脈結(jié)代，無論心電圖檢查有沒有器質(zhì)性改變，都有良效。其中，人參可根據(jù)情況用紅參、白參、黨參，或用西洋參，服藥后即使病人有口渴等輕微上火的現(xiàn)象，也不可輕易減去桂枝，須借其溫通血脈。原方本有麻仁，無棗仁，清代尤怡認(rèn)為當(dāng)用棗仁，改得甚好。原方的干地黃，即現(xiàn)今的生地。
該案有本人的一處用藥心得，即大劑量運(yùn)用地黃。有關(guān)炙甘草湯中地黃的劑量問題，歷來有不同見解，如岳美中先生提出：方中的生地當(dāng)用48g，因?yàn)檫@個(gè)病是氣血兩虧所至，陰血不能速生，非大劑量不可，但陰又主靜，無力自動(dòng)，必借陽藥催動(dòng)。然而，陽藥的劑量不能與陰藥等同，否則“濡潤不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，僅得點(diǎn)滴之雨露，立見曬干，又怎能潤枯澤燥呢？”岳老還提到葉天士經(jīng)常用此方治療榮衛(wèi)虧損的全、半身麻痹感，這很可能是心臟供血不足引起的。此說對我很有啟發(fā)。
本案的治療我采用了岳美中先生的思路，炙甘草湯中的生地用到60g，當(dāng)然，最主要的還不是岳先生的理論說服了我，而是見到患者經(jīng)常大便干結(jié)而非稀溏，胃口尚佳而非納呆，這就有了用大劑量生地的基礎(chǔ)。通過這個(gè)病例，我不僅對炙甘草湯有了新的認(rèn)識，而且對重用地黃的方劑有了新的認(rèn)識。例如：張景岳的金水六君煎治療咳嗽氣喘，熟地用30g，陳士鐸引火湯治療咽喉疼痛，熟地用90g，臨床只要辨證準(zhǔn)確，往往療效卓著。其辨證的關(guān)鍵，在于大便秘結(jié)而食納尚可，這是陰血虧虛，火浮于上的證候，用大劑量地黃，一方面是滋養(yǎng)陰血，另一方面，是利用地黃的滋膩沉降之性，引火下行。本案的心悸，脈結(jié)代，不能平臥，也可視為陰血虧虛，火浮于上所致。
