| 某男，9歲。2009年7月25日初診。 體壯實，膚黃偏暗，單眼皮。 哮喘5、6年。就診時患者自述常于凌晨2點腹痛欲上廁所，咳嗽，繼而哮喘。發(fā)作時頭痛，怕冷，出汗。第二天好如常人。濕疹于兩肘、腕、膝部易發(fā)，遇風(fēng)即癢劇。既往有過敏性鼻炎，慢性扁桃體炎，額竇炎。喜肉食，易過敏，常表現(xiàn)為流涕、多嚏，腹部充實，舌紅。 處方：生麻黃6 g，生石膏30 g，生甘草5 g，滑石15 g（包），杏仁15 g，生薏仁20 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，桔梗10 g，連翹20 g，制大黃5 g。 二診（8月29日）：服藥后濕疹得以控制，已無新生。原方續(xù)服。 三診（9月19日）：濕疹仍時有出現(xiàn)，癢，夜甚。舌暗苔薄。處方：生麻黃6 g，生石膏15 g，生甘草3 g，滑石10 g（包），杏仁12 g，生薏仁20 g，荊芥12 g，防風(fēng)12 g，桔梗6 g，連翹15 g，制大黃6 g。 四診（11月21日）：服藥至今哮喘發(fā)作次數(shù)明顯減少，僅于10月6日發(fā)作一次，鼻塞，流清涕。就診時鼻音重，舌紅。原方加梔子10 g，薄荷6 g。囑患者無需吃補品。 患者為防風(fēng)通圣散體質(zhì)。黃師處以防風(fēng)通圣散變方，即由麻杏石甘湯、麻杏苡甘湯等合方而成，旨在加強散風(fēng)之力。臨床上對頑固性濕疹、異位性皮炎、哮喘等過敏性疾病效佳。 Q：鼻塞，流清涕。就診時鼻音重，舌紅。原方加梔子10 g，薄荷6 g。囑患者無需吃補品。鼻塞流清涕為什么加梔子，薄荷？請幫說明。 A：用梔子，薄荷可加強疏風(fēng)，清熱之效，以緩解癥狀 患者體壯實，宜發(fā)、散，不宜再補 支氣管哮喘、高血壓案 男，62歲。支氣管哮喘，高血壓，5年來咳喘，春秋甚。腹部充實，腹肌發(fā)達(dá)，觸診有抵抗感，有痛感，食道返流，大便干。 處方： 藥后返流已無，便干好轉(zhuǎn)，舌潤苔薄白，痰不多，面色紅潤，病情穩(wěn)定。 某中年女性奇癢案 女，46歲，絕經(jīng)3年，面黃唇暗。身高160cm，曾經(jīng)體重70kg，用減肥藥降至63kg。 主訴：蕁麻疹3年，一年到頭反復(fù)發(fā)，奇癢無比，久治乏效。小腿起疹子，皮膚由白轉(zhuǎn)黑。 其他：咽部不適，寐差數(shù)年；慢性萎縮性胃炎10年，腹部無壓痛，空腹時吃東西痛；腹部脂肪厚，脂肪肝，便秘，腳裂手干、腫；左后頭痛；骨質(zhì)疏松。 舌苔剝裂，濕潤，舌上有齒痕。 處方： 效果較好，已守方治療月余。 王曉軍：從整體看，患者43歲絕經(jīng)，有卵巢早衰、雌激素水平低下之可能，傳統(tǒng)所謂腎陽不及者是，這也是王奇先兄選用金匱腎氣丸之原因吧。而其面黃唇暗，說明有血虛而濡潤不能之同時其血液循環(huán)亦屬不佳，長期用減肥藥物，且其蕁麻疹久治乏效，推其當(dāng)為久用苦寒藥物攻下清利所致，這從其皮膚由白轉(zhuǎn)黑可以得到證明。一年到頭的復(fù)發(fā)，不排除久病而多瘀，此從其便秘及腳裂和左后之頭痛可證，若從局部的舌上有齒痕而濕潤來看當(dāng)屬桂枝舌，腹部脂肪厚而又有脂肪肝，提示為代謝綜合征，而其腹部無壓痛來講，則當(dāng)排除大柴胡湯證的可能，故方選五苓散，同時其咽喉不適而寐差當(dāng)為半夏厚樸湯證，還有其寐差也不排除因身癢而導(dǎo)致。小腿起疹子是否說其小腿的皮膚干燥？故當(dāng)考慮用桂枝茯苓丸治療之，綜合上述，我意味著用八味通陽散（即五苓散合半夏厚樸湯）再合桂枝茯苓丸較為允當(dāng)，思路如此，希能就教于諸師友。 雍乾：支持溫經(jīng)湯。 “咽部不適，寐差數(shù)年；慢性萎縮性胃炎10年，腹部無壓痛，空腹時吃東西痛”病在太陰，腹?jié)M食不下。 “便秘，腳裂手干”溫經(jīng)湯證，“骨質(zhì)疏松”內(nèi)分泌紊亂。 絕經(jīng)后有溫經(jīng)湯指證女性重點考慮溫經(jīng)湯，至于體質(zhì)不太典型當(dāng)考慮激素紊亂的影響。另，有資料報道，溫經(jīng)湯并不是絕對用于瘦人。 十世遺風(fēng)：這個醫(yī)案有意思，我很有啟發(fā)。蕁麻疹雖小病，有時很麻煩。 我不支持溫經(jīng)湯是腹壁薄的效果好，而且此方有澀腸作用，此病人便秘，腹壁厚。食后痛提示雖有虛寒，但有郁熱，黃連皇芩證。但用溫經(jīng)湯的地方還是很多，如提前絕經(jīng)，失眠，骨質(zhì)疏松，手足裂等，但不急，急的是蕁麻疹。煩請樓主公布答案時，將這幾個癥狀的治療情況交代一下。 各位如何看待此蕁麻疹的病因，也請樓主解釋一下。 網(wǎng)友：我不支持溫經(jīng)湯是腹壁薄的效果好，而且此方有澀腸作用 曾治一崩漏患者，體胖、面黃，口唇干燥，手足皸裂，睡眠不 佳大便3~5/次、形如羊糞。用溫經(jīng)湯一月，除手足皸裂外，諸癥皆愈?？磥矸嗜艘部沙霈F(xiàn)溫經(jīng)湯癥，溫經(jīng)湯亦可用于便秘。 這個醫(yī)案很有啟發(fā)，這兩天又學(xué)習(xí)了一下溫經(jīng)湯。 1.覺得這個病人絕經(jīng)三年，蕁麻疹就反復(fù)發(fā)作了了三年，從溫經(jīng)湯主治的疾病和主證來看，這個病人有眠差，慢性萎縮性胃炎，骨質(zhì)疏松，腳裂手干、腫符合溫經(jīng)湯的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn) 加上凌峰沐昱分析 病患咽部不，寐差數(shù)年，慢性萎縮性胃炎——麥門冬湯 面黃唇暗，腳裂手干、腫；左后頭痛；舌苔剝裂，濕潤——桂枝茯苓丸 另外病人慢性萎縮性胃炎10年，腹部無壓痛，空腹時吃東西痛（太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛）——桂枝湯?(存疑） 2.覺得存疑地方有兩個，一是原文中有下利（黃師也常用治療絕經(jīng)后腹瀉的病人），二是黃師也說溫經(jīng)湯體質(zhì)的病人常在絕經(jīng)后消瘦，而此患者卻是腹部脂肪厚，脂肪肝，便秘（我想這是小榮版主選擇防風(fēng)通圣散的重要依據(jù)，但我覺得此患者上部熱象不明顯，此方不適宜） 3.我初期也選擇了五苓散，正如王小軍版主分析的從局部的舌上有齒痕而濕潤，腹部脂肪厚而又有脂肪肝，但五苓散幾個主證都沒出現(xiàn) ，還有從五苓散的疾病譜來看只涉及到脂肪肝，但不具有特異性，還有一個是腳裂手干、腫（當(dāng)時認(rèn)為是水腫了，現(xiàn)在看來應(yīng)該是指掌角化） 4.黃師的方-病-人的思想，最重要的是人，因此我覺得從人來看，盡管有存疑之處，應(yīng)該選擇溫經(jīng)湯和桂枝茯苓丸 雖然有點馬后炮，但是我覺得錯更讓人能記住，希望樓主和各老師指教 袁建國：此患者的皮膚瘙癢與絕經(jīng)后的激素水平低下有關(guān)，絕經(jīng)后一般并不會發(fā)生特殊的皮膚病，但有些皮膚病好發(fā)于這個階段或者在這個階段惡化，如更年期角化病，手掌及腳底皮膚過度角化，皮疹，牛皮癬，神經(jīng)性皮炎，濕疹，外陰瘙癢等等?？赡苡捎谌硇孕玛惔x異常，譬如像糖尿病，隱形糖尿病，或內(nèi)分泌功能失調(diào)，致皮膚呈退行性改變，這樣就很容易發(fā)生全身或局限性皮膚瘙癢。瘙癢往往在冬季氣候變冷，干燥時加劇。咽部不適，失眠，頭痛為絕經(jīng)后的精神神經(jīng)癥狀，腹部脂肪厚，脂肪肝由于絕經(jīng)后新陳代謝障礙及有可能與家族性肥胖傾向有關(guān)，這些病人的脂肪容易堆積在腹部，髖，臀部，乳房等。 患者絕經(jīng)偏早，素體沖任不足可知，面黃唇暗，手足干裂—-血虛血瘀，而血虛血瘀——生風(fēng)致癢。綜合諸癥，此屬于沖任虧虛，瘀血阻滯，治宜溫經(jīng)補虛，活血行淤， 從調(diào)體入手考慮選用溫經(jīng)湯+桃仁增強活血，潤便，+仙靈脾，巴結(jié)肉溫補腎陽，提高激素水平。（絕經(jīng)期的某些皮膚病用雌激素有效） 我在用溫經(jīng)湯的過程中沒有發(fā)現(xiàn)沒有澀腸的副作用，其中的當(dāng)歸，麥冬，白芍，阿膠就有潤的作用。 感謝各位的熱烈討論！ 黃師處方如下： 吳茱萸6 黨參12 法半夏10 麥冬20 甘草10 桂枝10 白芍12 當(dāng)歸12 川芎12 丹皮12 干姜6 阿膠10 紅棗30 麻黃6 制附片6 北細(xì)辛6 七帖 （溫經(jīng)湯+棗+麻黃附子細(xì)辛湯） 關(guān)于麻附辛湯的用法：經(jīng)查，麻黃附子細(xì)辛湯，《傷寒論》里是這樣說的：少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。脈沉=唇暗，面黃屬于脾胃范疇，中年期婦女絕經(jīng)后，經(jīng)水未能排盡，過多營養(yǎng)成分在體內(nèi)，從而引起諸如蕁麻疹等證，故應(yīng)增強心臟（麻黃作用），提高腎陰（附子作用），我認(rèn)為黃師出的方，確實是恰到好處。我是初學(xué)者，只是盡力去理解，如果解釋錯誤的地方，還望各位指證！在此先謝謝各位的批評和指證 |
