在日常生活當中我們經(jīng)常會遇到婦女月經(jīng)來潮時肚子痛，自己去藥店購買當歸丸、元胡止痛片、田七膠囊、益母草顆粒等服用后腹痛減輕,這是為什么呢?這里面蘊含了哪些中醫(yī)道理，這與活血化瘀有關。著名的清代醫(yī)學家王清任在其《醫(yī)林改錯》一書中就記載了“復元活血湯”“血府逐瘀湯”“身痛逐淤湯”“膈下逐瘀湯”“通竅活血湯”等著名方劑。唐榮川《血證論》中提出止血四法“塞流、澄源、復舊、固本”。活血化瘀對后世婦科血瘀證的治療起了一定的作用。
婦科疾病中最常見的是附件炎，而附件炎又是一切婦科疾病的基礎，臨床上約80%~90%的婦科疾病是在附件炎的病理基礎上產生的。這是由于女性生殖器管的特殊性，其前有膀胱，后有子宮、直腸，受身體排泄分泌物的影響，容易造成婦科盆腔系統(tǒng)感染、充血、水腫，形成慢性盆腔炎。臨床癥狀可見下腹部疼痛，白帶增多，腰痛，月經(jīng)不調等，尤其是經(jīng)來腹痛，月經(jīng)色暗紅，并伴有血塊，稱之為“盆腔瘀血綜合征”。
所有的盆腔炎都合并有盆腔瘀血綜合癥，在盆腔瘀血綜合癥和盆腔炎的共同作用下容易形成輸卵管閉塞，最后可以形成不孕癥，另外，微觀上盆腔淤血綜合癥和盆腔炎可以引起內分泌的改變，引起月經(jīng)不調、痛經(jīng)等。此外，子宮內膜異位癥、宮外孕、卵巢囊腫的出現(xiàn)都和盆腔炎、盆腔瘀血綜合癥有關。
本病之主要病機為瘀血內阻，熱毒熾盛，西醫(yī)認為屬盆腔系統(tǒng)感染，筆者在臨床上常用活血化瘀，扶正固本，調理沖任的法則治療盆腔瘀血綜合征，對婦科疾病的治療有很好的借鑒意義。
一、婦科疾病因瘀致病，提出活血化瘀法則
婦科疾病中因瘀血致病的當屬盆腔淤血綜合征，此病因感染可導致瘀血，瘀血又可導致感染，二者相互依賴，相互影響?，F(xiàn)代醫(yī)學對此疾病診斷為慢性盆腔炎，不論省級醫(yī)院還是地縣以及鄉(xiāng)村衛(wèi)生院都以頭孢哌酮、鹽酸左氧氟沙星、奧硝唑等抗生素大量使用，單一消炎，短時間內臨床癥狀得以緩解，長期療效不佳。這是為什么呢？因為西醫(yī)給予大量的抗生素消炎，雖然消除了疾病的炎癥，但未能使用活血化瘀藥以消除沉積于子宮腔內或盆腔內的瘀血，所以，瘀血就是導致婦科疾病發(fā)生的關鍵原因。
中醫(yī)以活血化瘀為基礎治療，活血化瘀藥可以明顯改善此類瘀血癥狀。張仲景在《金匱要略》中說：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月血不止也，其癥不去故也，當下癥其，桂枝茯苓丸主之?！?/p>
說明桂枝茯苓丸具有活血化瘀，消散瘀塊的功能?；钛龇ǖ氖褂卯斎贿€需要中醫(yī)辨證相結合。如：下腹部疼痛伴有白帶增多，色黃，食欲不振，疲乏懶言，小便黃赤，大便干結，舌紅脈弦滑，此為婦科常見的附件炎典型臨床癥狀，屬于脾虛濕熱帶下病，以健脾燥濕為主，輔以活血化瘀，清熱解毒治療。所以婦科一切炎癥必須要活血化瘀，才能使炎癥消散。？
二、活血化瘀需結合中醫(yī)辨證施治，靈活運用
（1）月經(jīng)不調病
一般而言，婦科疾病月經(jīng)經(jīng)期提前屬熱，經(jīng)期錯后屬寒，提前、錯后不定者屬于寒熱交錯，其共同的病因為氣血瘀滯，均以活血化瘀為基礎治療。臨床上50%~60%的婦科病以瘀血為主，20%~40%的婦科病由內分泌功能紊亂引起，此類疾病必須要疏肝理氣以調節(jié)沖任，調節(jié)沖任就是調節(jié)內分泌功能。
因肝主疏泄，肝之疏泄失職，則氣滯血瘀。故而疏肝理氣，活血化瘀為本病之主要治則。“氣行則血行，氣滯則血瘀”?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”。故活血化瘀需和理氣行氣藥相結合，方能達到氣血同治的目的?！秲冉?jīng)》云“女子二七而天葵至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。......七七任脈虛，太沖脈衰少，天葵竭，地道不通，故形壞而無子也”。二七而天葵至是正常的月經(jīng)來潮；七七天葵竭，月經(jīng)絕經(jīng)，亦為正常的生理周期?！靶螇亩鵁o子”意思是婦女臉上長了黃褐斑、雀斑，年齡大了，已經(jīng)不能懷孕生子了。
如七七四十九歲，月經(jīng)仍淋漓不斷者，究其原因，一為血熱，二為血瘀，三為脾虛。血熱者肝郁也，肝氣郁久化熱，熱迫血行，丹梔逍遙散、桃紅四物湯加減；血瘀者氣滯也，氣滯則血瘀，血瘀則外溢，丹梔逍遙散、桃紅四物湯、桂枝茯苓丸加味；脾虛者氣失統(tǒng)攝也，血不循經(jīng)而無所主，人參歸脾湯，固沖湯主之。香附、益母草這一對藥，既能理氣活血，又能調經(jīng)止痛，對于月經(jīng)不調的可以加入這兩味藥，起到很好的調節(jié)內分泌功能的作用。
【案例】王某，女，35歲。月經(jīng)周期正常，平時白帶多，有腥臭味。月經(jīng)量少有血塊，腰困，下腹部疼痛，乏力，舌質紅，苔白膩。脈弦滑。
診斷：附件炎，中醫(yī)辯證屬脾虛帶脈失約，濕熱下注，治以健脾燥濕，活血止帶，方用完帶湯，桂枝茯苓丸加減。
處方：蒼術10g，柴胡10g，白芍10g，車前子10g，人參10g，山藥30g，甘草6g，荊芥穗10g，桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，生龍牡各15g，敗醬草15g。水煎服，14劑。
二診：白帶減少，乏力腰困腹痛減輕，舌質紅，苔薄白，脈弦細，尺脈不足。證屬脾腎虧虛，以健脾補腎，扶正固本治療。以歸芪四君子湯、右歸丸加減。當歸10g，黃芪20g，白術10g，茯苓10g，甘草6g，人參10g、肉桂6g、鹿角膠10g，熟地黃10g，山茱萸10g，菟絲子10g，香附6g，益母草15g。水煎服，每月服用10劑，扶正固本治療。連續(xù)調理半年諸證好轉。
按語：肉桂、鹿角膠溫補腎陽，填精補髓。熟地黃、山茱萸滋陰益腎，養(yǎng)肝補脾。佐以菟絲子補益肝腎，強筋壯骨。當歸、黃芪補血養(yǎng)肝。白術、茯苓、人參、甘草健脾益氣。香附、益母草理氣調經(jīng)。諸藥配合，共奏補腎健脾，養(yǎng)血調經(jīng)之功。中醫(yī)治療附件炎并不是一味的清熱解毒，而是以健脾益氣，活血化瘀，補益肝腎達到治療的目的。
(2)痛經(jīng)、子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮內膜異位癥以及婦科惡性腫瘤
痛經(jīng)是經(jīng)期或行經(jīng)前后下腹部劇烈疼痛、或腰骶部疼痛并伴隨一系列植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀，如惡心嘔吐，面色蒼白，四肢厥冷，手足青紫等。其主要病機為沖任失調，氣滯血瘀，寒凝胞宮。女子以血為用，氣血瘀滯，血行不暢。或陽虛寒凝，血失溫煦，寒客胞宮，沖任胞脈受阻，則經(jīng)來腹痛。經(jīng)來腹痛是瘀血，要活血化瘀，常用金鈴子散、失笑散能緩解疼痛。疼痛劇烈是子宮內膜異位癥，這種情況下以少腹逐瘀湯和桂枝茯苓丸加漢三七、水蛭則可大幅度提高臨床療效。水蛭活血化瘀，有抗血小板凝聚的功能。
如果并發(fā)子宮肌瘤、卵巢囊腫者還可以加用三棱、莪術、五靈脂、蒲黃等活血化瘀藥軟化腫塊。
婦科腫瘤疾患也是有腹痛，陰道不規(guī)則出血，白帶增多，腰骶部酸痛。婦科腫瘤的發(fā)生是在長期的婦科炎癥作用下形成的，感染和瘀血共同作用下形成了占位性病變。
《金匱要略》中大溫經(jīng)湯，具有溫經(jīng)散寒，活血化瘀之功，治療寒凝胞宮的痛經(jīng)或月經(jīng)錯后，對于子宮內膜異位癥也具有很好的臨床療效?！督饏T要略》記載：“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之。當以大溫經(jīng)湯主之?！?/p>
筆者經(jīng)驗，用大溫經(jīng)湯合用桃紅四物湯、桂枝茯苓丸則療效更上一層樓。本方集溫經(jīng)散寒，活血化瘀，調節(jié)沖仁于一爐。
現(xiàn)代醫(yī)學研究表明：子宮內膜異位癥是隨著卵巢激素水平周期性的變化而發(fā)生增殖、分泌和出血等癥狀。最常見的部位是卵巢、子宮直腸窩及子宮韌帶。在卵巢內形成的囊腫又稱巧克力囊腫。本病的主要臨床癥狀為經(jīng)來腹痛量多，繼發(fā)性加重，腰骶部疼痛、性交痛、排便痛或肝門墜脹感。
化瘀止痛湯：
當歸10g，川芎10g，桃仁10g，紅花6g，干姜6g，桂枝10g，三棱10g，五靈脂10g，炒蒲黃10g，漢三七3g，水蛭6~10g，香附10g，益母草15g 。
這張方子就是以少腹逐瘀湯、桂枝茯苓丸加減而成。我在臨床上治療痛經(jīng)、子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮內膜異位癥療效都非常好。
婦科惡性腫瘤除活血化瘀外尚需扶正固本防止腫瘤轉移和復發(fā)。
【案例】學生，女，18歲。月經(jīng)不調每月錯后10天連續(xù)已3個月，經(jīng)量少，色暗紅有血塊，經(jīng)來腹痛，腰困，白帶增多，舌質紅，苔薄白，脈沉遲。
診斷：月經(jīng)不調，痛經(jīng)，附件炎。
治則：溫經(jīng)散寒，活血化瘀。
方藥：大溫經(jīng)湯加減。
處方：黨參15g，吳茱萸5g，桂枝10g，阿膠10g，生地12g，麥冬10g，干姜6g，當歸10g，桃仁10g，紅花6g，茯苓10g，香附10g，益母草15g 。7劑。服用2劑后，月經(jīng)來潮經(jīng)血黯紅，3天后轉為正常紅色，腹痛減輕，下月月經(jīng)按月來潮。
按語：痛經(jīng)因于沖任虛寒，血凝氣滯，吳茱萸、桂枝、干姜溫通血脈，散寒止痛；當歸、川芎、桃仁、紅花活血袪淤，養(yǎng)血調經(jīng)；阿膠、生地、麥冬滋陰清熱，養(yǎng)血止血，且能制約桂枝、干姜、吳茱萸之辛熱；茯苓健脾祛濕；香附、益母草理氣調經(jīng)。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀之功。？
(3)崩漏（子宮功能性出血）
崩漏是指婦女非周期性子宮出血，來勢較急，勢如破竹，病情極重，發(fā)展迅速，宜快速處理止血，以防血容量較低出現(xiàn)休克。多見于青春期和更年期婦女。主要病機是沖任不固，統(tǒng)攝無權；或腎氣虧虛，封藏失職；或瘀血內阻，新血不守，血不循經(jīng)?！凹眲t治其標，緩則治其本”，靈活運用塞流、澄源、復舊、固本四法，隨證運用。
治療崩漏有以下幾張方劑：
1、脾不統(tǒng)血者以歸脾湯，固沖湯加減；
2、腎氣虧虛者以右歸丸或左歸丸加女貞子、旱蓮草、生龍牡、烏賊骨、茜草、川斷、杜仲、菟絲子、桑寄生、阿膠等止血藥；
3、瘀血內阻者以膠艾四物湯，桂枝茯苓丸，生化湯加減。
4、氣血將脫，若陰道大量出血，兼肢冷汗出，昏仆不知人，脈微細欲絕者，為氣隨血脫之危候，急宜補氣固脫，方用獨參湯，人參25g，水煎取濃汁，頓服，余藥再煎頓服?；蛴蒙}散救治，益氣生津，斂陰止汗以固脫。
5、若癥見四肢厥逆，冷汗淋漓，又為亡陽之候，治宜回陽固脫，方用參附湯，人參、附子、生姜、大棗。
瘀血不去，新血不生。不論是脾虛失攝還是腎失封藏之出血，均可致宮內瘀血內阻，離經(jīng)之血不能速歸，故在上述治療中均宜加入適量的活血化瘀藥，對于止血藥也要選擇止血而不留瘀，化瘀而不傷正之藥，如茜草、澤蘭葉、漢三七、棕櫚灘、藕節(jié)炭、烏賊骨等，這也是中醫(yī)學通因通用治法的體現(xiàn)。
【案例】唐某，女，28歲。月經(jīng)淋漓不斷半月不止，經(jīng)來下腹部疼痛伴有血塊，心悸氣短，頭昏頭暈，失眠健忘，食欲不振，舌質紅，苔薄白，脈細弱。
診斷：子宮功能性出血。
中醫(yī)辨證：崩漏，沖任不調，氣不攝血，瘀血內阻。
治則：補氣健脾，收斂止血。
方藥：理沖湯加減。
處方：三棱10g，莪術10g，知母20g，雞內金10g，天花粉30g，黨參15g，白術10g，黃芪15g，白芍12g，山萸肉10g，生龍牡各15g，陳棕炭15g，陳醋20ml。服用7劑，經(jīng)血停止。
按語：理沖湯方出《醫(yī)學衷中參西錄》，有生黃芪、黨參、白術、山藥、天花粉、知母、三棱、莪術、生雞內金、陳醋組成。具有益氣行血，調經(jīng)祛瘀之功。用于治婦女經(jīng)閉不行,或產后惡露不盡，癥瘕積聚腹痛者。方中黨參、白術、黃芪益氣健脾而統(tǒng)攝血液；天花粉、知母清熱涼血滋陰；三棱、莪術活血化瘀，瘀血不去，新血不生。當歸、白芍、阿膠養(yǎng)血活血；山萸肉、龍骨、牡蠣填補奇經(jīng)，調補沖任。陳棕炭、藕節(jié)炭、炒荊芥穗、炒艾葉，炭類止血，漢三七活血止血而不留淤。陳醋酸澀收斂止血。
（4）不孕癥
不孕癥的發(fā)生沖任不調，腎精虧虛，氣血瘀滯為主要病因，仍然需要活血化瘀治療。郁久化熱必然產生炎癥，清熱解毒為治療之常法；血海虧虛，胞宮失養(yǎng)，月經(jīng)過少或閉經(jīng)等可致不孕，補氣養(yǎng)血為主要治法；不孕癥之病因包括輸卵管不通、附件炎、或雄性激素減少、染色體異常、癥瘕積聚以及男子精子數(shù)量低下、畸形等。另外頻繁之藥物流產導致卵巢早衰、抗精子抗體陽性亦為不孕之因。
上述病因臨證需分別加以辨證施治，不要盲目使用活血化瘀。調節(jié)沖任的常用方劑如：丹梔逍遙散、六味地黃湯、桂附地黃湯、保元湯、十全大補湯、毓麟珠、大溫經(jīng)湯等；
活血化瘀常用方有桃紅四物湯、少腹逐瘀湯、血府逐瘀湯、失笑散、金鈴子散、小活絡丹、漢三七、水蛭等；
清熱解毒有五味消毒飲、仙方活命飲、托里透膿散等。
桃紅四物湯是婦科病中最常用的一張方子，活血化瘀可以改善瘀血癥狀，減輕疼痛，從而提高臨床療效。另一方面，子宮肌瘤、卵巢囊腫、宮頸癌等疾患，常常伴有月經(jīng)淋漓不斷，腹部疼痛、腰痛等瘀血癥狀，故活血化瘀藥的使用勢在必行。
【案例】吳某，女，25歲。初診，2013年9月12日。結婚后 3年不孕。平素月經(jīng)提前一周，月經(jīng)量少。顏面部粉刺較多，口干口苦，大便干結，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。婦科檢查：正常。B超輸卵管左側阻塞，右側欠通暢。雌性激素水平檢測雌性激素少，（多卵泡）。盆腔積液。
診斷：月經(jīng)不調，繼發(fā)性不孕癥，慢性盆腔炎。
辯證：肝郁血熱，濕熱瘀滯。
治則：疏肝調經(jīng)，活血化瘀，通絡散結。
方用：丹梔逍遙散加減。
處方：丹皮6g，山梔子10g ，當歸10g，白芍10g，生地12g，紅花6g，柴胡10g，白術10g，茯苓10g，甘草6g，桂枝10g，炮山甲6g，皂角刺15g。水煎服，一日一劑，10劑。
二診：2013年9月25日。粉刺好轉，口苦便干減輕，舌質紅，苔薄黃，脈弦滑。輸卵管不通是不孕的主要原因，因此思想負擔重。仍以疏肝解郁，調經(jīng)活血治療。上方去山梔子加路路通、王不留行各10g、牡蠣15g化瘀通絡。20劑。另外用青鹽50g，炒熱加入小茴香10g、吳茱萸10g、葫蘆巴10g，熱敷下腹部，可以散寒通絡軟堅散結。10劑。
三診：2013年11月9日。月經(jīng)正常，粉刺消失，輸卵管碘油造影顯示通常。精神食納具佳，舌質紅，苔薄黃，脈弦滑。以補氣養(yǎng)血之毓麟珠加減促其懷孕。
處方：當歸10g，白芍10g，生地12g，川芎10g，黨參15g，白術10g，茯苓10g，甘草6g，黃芪15g，肉桂6g，杜仲10g，川斷10g，雞血藤15g。患者服用此方14劑后懷孕，于1年后正常分娩一男嬰，身體健康。
按語：不孕癥之治療需區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)之分。原發(fā)者以先天腎氣不足，子宮發(fā)育不良多見，治療以健脾補腎，養(yǎng)血調經(jīng)為主。繼發(fā)性不孕多見盆腔炎、子宮內膜炎、輸卵管不通暢等原因。治療以疏肝理氣、活血化瘀，化痰理氣，活血通絡，氣血調暢，沖任血海充足則可獲孕。
（5）手術后腸粘連、腸梗阻
手術以后形成的形成腹膜粘連，引起部分性的腸梗阻，西醫(yī)再手術是不行的，胃腸減壓最多就是臨時有一點點效果。中醫(yī)的大、小承氣湯，桃核承氣湯，烏苓郁云湯（經(jīng)驗方），通過辨證論治，結合活血化瘀法治愈了很多部分性腸梗阻，使術后腹膜粘連的患者都轉危為安，有些甚至參加了工作。筆者臨床上以溫陽活血法治療腸粘連、腸梗阻，可使瘀血袪，梗阻通，粘連愈。
三、使用活血化瘀藥有哪些注意事項
1、月經(jīng)過多，乏力頭暈，血壓偏低者，慎用活血化瘀藥；
2、孕婦或哺乳期婦女禁用活血化瘀藥；
3、消化道潰瘍出血、肝硬化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血、高血壓腦溢血患者慎用或少量使用化瘀藥。
4、活血祛瘀藥大多有傷血之虞，故必須注意用量，并可配合養(yǎng)血藥同用。
