近幾年來，在人民法院受理的民事案件中，醫(yī)療糾紛案件已經(jīng)占據(jù)了較大的比例，且有逐年上升的趨勢(shì)。在筆者看來，審判實(shí)踐中處理醫(yī)療糾紛案件的關(guān)鍵，是如何妥當(dāng)認(rèn)定醫(yī)方的過錯(cuò)。為拋磚引玉，本文擬就醫(yī)療糾紛中醫(yī)方的過錯(cuò)認(rèn)定問題加以討論。
筆者認(rèn)為，醫(yī)方的過錯(cuò)在一般情況下應(yīng)就其是否已盡客觀上的注意義務(wù)而加以判斷。從充分保護(hù)患者的利益和利于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展出發(fā)，醫(yī)方應(yīng)盡的注意義務(wù)應(yīng)當(dāng)是民法上善良管理人所應(yīng)盡到的注意義務(wù)。具體而言，醫(yī)方在從事診療護(hù)理行為時(shí)，應(yīng)具有合理的注意及適當(dāng)?shù)募夹g(shù)。所謂“合理的注意及適當(dāng)?shù)募夹g(shù)”，其判斷標(biāo)準(zhǔn)是 “醫(yī)療水準(zhǔn)”，即醫(yī)師于醫(yī)療之際，其學(xué)識(shí)、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)師在同一情況下所應(yīng)具備的標(biāo)準(zhǔn)。
在審判實(shí)踐中，法官可以具體結(jié)合以下原則，運(yùn)用“醫(yī)療水準(zhǔn)”這一判斷標(biāo)準(zhǔn)來認(rèn)定醫(yī)方的過錯(cuò)：
1、“醫(yī)學(xué)判斷”法則。
所謂“醫(yī)學(xué)判斷”法則，是指只要醫(yī)療專業(yè)者遵循專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求作決定，不能僅因事后判認(rèn)其所作的決定錯(cuò)誤而對(duì)其課以責(zé)任。醫(yī)方在對(duì)患者施行診療時(shí)，若其已盡到符合其專業(yè)要求的注意、學(xué)識(shí)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，即便治療結(jié)果不理想，甚至有不幸發(fā)生，醫(yī)方也無過錯(cuò)，不應(yīng)對(duì)該后果承擔(dān)責(zé)任。
2、“可尊重的少數(shù)”法則。
醫(yī)師為診療護(hù)理行為時(shí)，必須具備高度的專門知識(shí)與技術(shù)，各個(gè)醫(yī)師可能持有不同的見解，在此場(chǎng)合，要容許醫(yī)師有一定程度的自由裁量權(quán)。我們知道，科學(xué)與全民公決不同，而且“真理往往掌握在少數(shù)人手里”，因此，在醫(yī)療行為給患者帶來損害時(shí)，我們不能因多數(shù)人同意采取某種治療措施就肯定其完全正確而不承擔(dān)責(zé)任，也不能因所采用的治療方法系屬少數(shù)人認(rèn)可而讓該少數(shù)人承擔(dān)責(zé)任。只要醫(yī)師采取的治療方法不違反其專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，就不能認(rèn)定其有過錯(cuò)。
3、“最佳判斷”法則。
醫(yī)方所為的診療護(hù)理行為除必須符合其專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所要求的注意義務(wù)、學(xué)識(shí)及技術(shù)等之外，還必須是其最佳判斷。換句話說，當(dāng)醫(yī)師的專業(yè)判斷能力高于一般標(biāo)準(zhǔn)，而該醫(yī)師又明知一般標(biāo)準(zhǔn)所要求的醫(yī)療方法具有不合理的危險(xiǎn)性時(shí)，法院對(duì)該醫(yī)師的注意義務(wù)的要求應(yīng)高于一般標(biāo)準(zhǔn)。比如，美國(guó)一些法院要求該醫(yī)師必須依其能力做 “最佳判斷”方可免責(zé);日本民法理論中也有類似要求，稱為“最善之注意義務(wù)或完全之注意”?！白罴雅袛唷狈▌t與醫(yī)師的一般注意義務(wù)有別，法院適用該原則時(shí)須非常小心。“最佳判斷”法則一般僅應(yīng)在該最佳判斷確定的治療方法不增加患者的危險(xiǎn)或該治療方法已被認(rèn)為符合“可尊重的少數(shù)”法則時(shí)，方可適用。
4、“允許風(fēng)險(xiǎn)”法則，或稱“容許性危險(xiǎn)”，法則。
該法則認(rèn)為，在某些特殊情況下，包括醫(yī)療活動(dòng)中，為謀求社會(huì)進(jìn)步，應(yīng)允許威脅法益的人類活動(dòng)的存在。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，使以往被認(rèn)為屬于絕癥的疾病也有了治愈的可能，給患者及其親人帶來歡樂和希望，但新藥的使用，也會(huì)產(chǎn)生副作用。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步是經(jīng)過千千萬萬次的反復(fù)實(shí)驗(yàn)和多次的失敗才得到的。因此，判斷醫(yī)方的過錯(cuò)，應(yīng)考慮“允許風(fēng)險(xiǎn)”法則的適用。
5、醫(yī)療的緊急性與醫(yī)療嘗試。
所謂醫(yī)療的緊急性，是指由于醫(yī)療的判斷時(shí)間緊促，對(duì)患者的病情及病狀無法作詳細(xì)的檢查、觀察、診斷，自難要求醫(yī)生與平常時(shí)期的注意能力等同。因此，緊急性在醫(yī)療過失上，便成為最重要的緩和注意義務(wù)的條件。但這并非有意減輕醫(yī)方的注意義務(wù)，而是仍以相同的注意程度作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不過在因緊急情況而無法注意時(shí)，免除醫(yī)方責(zé)任的承擔(dān)。所謂醫(yī)療嘗試，是指任何醫(yī)療行為雖均具有抽象的威脅，醫(yī)學(xué)理論更要依賴新的藥物嘗試或技能實(shí)驗(yàn)才能發(fā)展。這時(shí)，常有相當(dāng)?shù)摹拔粗I(lǐng)域”的存在，醫(yī)生在此未知領(lǐng)域，當(dāng)負(fù)注意義務(wù)。因此，醫(yī)生在進(jìn)行新的醫(yī)療嘗試時(shí)，除經(jīng)患者承諾外，還要對(duì)患者的癥狀、體質(zhì)、醫(yī)院的設(shè)備、醫(yī)生的能力及其它必要的實(shí)驗(yàn)及可能的危險(xiǎn)，均應(yīng)先慎重考慮，并應(yīng)提供周全的應(yīng)急設(shè)備，否則，將難逃過錯(cuò)之咎。
6、一般醫(yī)師與專科醫(yī)師的不同。
在醫(yī)療行業(yè)，存在著諸多分工。首先有醫(yī)院管理人與醫(yī)務(wù)工作者之分;醫(yī)務(wù)工作者依其專業(yè)，又有醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)師、麻醉師、藥劑師等區(qū)分。他們的注意標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依其所屬專業(yè)而加以判斷。醫(yī)院內(nèi)大者有內(nèi)科、外科等諸多?？?，每個(gè)科內(nèi)都有專業(yè)醫(yī)師，如今已不再也不可能有包治百病的全能醫(yī)師，因此，專科醫(yī)師對(duì)其專門領(lǐng)域內(nèi)的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要高于一般醫(yī)師的注意義務(wù)。至于某醫(yī)師是否為?？漆t(yī)師，不能以其是否取得該專業(yè)的執(zhí)業(yè)證書或同類的資格證書為依據(jù)，而要看該醫(yī)師是否以該?？频男螒B(tài)執(zhí)業(yè)。倘若其能力未能及于?？漆t(yī)師的水平而強(qiáng)行為之，應(yīng)從保護(hù)患者利益的角度出發(fā)，依?？漆t(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)來判斷該醫(yī)師是否過錯(cuò)。
7、地區(qū)性原則。
由于不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展?fàn)顩r有差距，因此，醫(yī)師執(zhí)業(yè)的環(huán)境、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)等，都有地區(qū)性的差異。這在我國(guó)尤為明顯。在一些偏遠(yuǎn)的農(nóng)村，許多醫(yī)務(wù)工作者由于主、客觀條件的制約，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療知識(shí)及醫(yī)療技術(shù)知之甚少。因此，判定醫(yī)生是否盡到注意義務(wù)，應(yīng)以同地區(qū)或類似地區(qū)(指發(fā)展水平大致相當(dāng)，環(huán)境、習(xí)俗、人口等相似的地區(qū))的醫(yī)療專業(yè)為依據(jù)?？梢?，在判定醫(yī)方的過錯(cuò)時(shí)應(yīng)考慮到地域、環(huán)境等地區(qū)性差別因素，既不縱容醫(yī)方的過錯(cuò)，又要針對(duì)具體環(huán)境而不對(duì)醫(yī)方過于苛刻
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