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案例一

2017年12月5日患者陳某因病住進(jìn)漢中鎮(zhèn)巴縣中醫(yī)院接受治療，在患者入院時(shí)，《病人入院宣教記錄》中明確載明“住院期間不得私自外出、外宿、院外就醫(yī)，否則發(fā)生意外，后果自負(fù)”，宣教后陳某在《病人入院宣教記錄》上簽字確認(rèn)。

因患者妻子魯某稱醫(yī)院當(dāng)時(shí)無護(hù)理床位，無空調(diào)，天氣極為寒冷，即帶著患感冒的5個(gè)月嬰兒去鎮(zhèn)巴縣XX賓館住宿，12月6日患者陳某也住在賓館，并似乎向魯某表達(dá)過不想活了（魯某陳述）。

12月7日上午8時(shí)，魯某到醫(yī)院?jiǎn)柺欠褚姷疥惸常⒎Q5時(shí)許陳某離開賓館，以為他到醫(yī)院了，未見到陳某就要求報(bào)警。10時(shí)許公安機(jī)關(guān)聯(lián)系醫(yī)院稱陳某已上吊身亡。

本案經(jīng)鎮(zhèn)巴縣人民法院、漢中市中級(jí)人民法院、陜西省高級(jí)人民法院三審，均認(rèn)為陳某因病到鎮(zhèn)巴縣中醫(yī)院住院治療，雙方形成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，鎮(zhèn)巴縣中醫(yī)院的責(zé)任在于為患者提供完善的醫(yī)療服務(wù)，陳某作為接受治療的患者，也應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)院的管理制度、配合治療。在陳某入院時(shí)，鎮(zhèn)巴縣中醫(yī)院已就病區(qū)環(huán)境、按時(shí)作息、安全知識(shí)、病人的權(quán)利、病人的義務(wù)等向陳某進(jìn)行了宣教；《病人入院宣教記錄》中明確載明“住院期間不得私自外出、外宿、院外就醫(yī)，否則發(fā)生意外，后果自負(fù)?！标惸吃谠摗恫∪巳朐盒逃涗洝飞虾炞执_認(rèn)。而陳某在住院期間擅自在院外住宿，經(jīng)鎮(zhèn)巴縣中醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員提醒后仍堅(jiān)持在院外住宿，并在院外以自殺方式結(jié)束自己的生命；陳某的死亡地點(diǎn)在鎮(zhèn)巴縣畜牧局后山上，該地點(diǎn)已遠(yuǎn)超出醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理范圍，醫(yī)院無法對(duì)陳某的過激行為進(jìn)行防范和阻止。故陳某在住院期間擅自離開醫(yī)療場(chǎng)所并以自殺方式結(jié)束自己的生命，其死亡的后果與鎮(zhèn)巴縣中醫(yī)院的診療、護(hù)理沒有必然的因果關(guān)系，鎮(zhèn)巴縣中醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

案例二

彭某2016年4月27日到懷柔醫(yī)院住院，診斷為腦梗死、慢性腎功能不全、尿毒癥期、II型糖尿病、高血壓病3級(jí)極高危組等疾病?！度朐翰∪烁嬷獣访鞔_病人不能私自離開病房，住院診斷需留陪一人。此外，開放病房患者可自由走動(dòng)。

依據(jù)懷柔醫(yī)院提交的《護(hù)理記錄單》及監(jiān)控資料顯示，5月8日11時(shí)40分左右醫(yī)生巡視病房，發(fā)現(xiàn)彭某不在病房內(nèi)，14時(shí)再次巡視，彭某仍不在病房，14時(shí)30分左右，醫(yī)院聯(lián)系患者家屬詢問患者的去向。而當(dāng)日下午13時(shí)30分，彭某已經(jīng)在其住所樓下被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)檢查已經(jīng)身亡，調(diào)查后認(rèn)定彭某系高墜死亡，排除刑事案件的可能，認(rèn)定為自殺。

懷柔區(qū)人民法院審理后認(rèn)為，醫(yī)院的行為未有不妥。彭某在履行入院通知書過程中負(fù)有遵守住院的相關(guān)制度、未經(jīng)醫(yī)生書面同意不得私自離開病房的合同義務(wù)，彭某私自離開醫(yī)院的行為明顯違反了合同的約定。彭某為完全民事行為能力人，無心理及精神上的疾病。在患者具有完全的辨認(rèn)和控制能力的狀態(tài)下，私自離院后高墜死亡，其本人應(yīng)當(dāng)對(duì)死亡的后果承擔(dān)責(zé)任，與醫(yī)院巡視不存在事實(shí)上的因果關(guān)系。據(jù)此駁回原告訴訟請(qǐng)求。

案例三

2010年5月17日，患者林某因“慢性支氣管炎急性發(fā)作、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、肺大泡”在福建浦城縣醫(yī)院ICU病房住院治療，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)于同年5月21日轉(zhuǎn)內(nèi)一科住院治療，同年5月24日，因林某病情加重，浦城醫(yī)院將護(hù)理級(jí)別由二級(jí)護(hù)理轉(zhuǎn)為一級(jí)護(hù)理，同時(shí)下病危通知單告知患者家屬。5月26日晚林某由其親屬陪護(hù)過夜，5月27日2時(shí)30分，因林某拒絕使用心電監(jiān)護(hù)儀，值班護(hù)士未向醫(yī)生和醫(yī)院報(bào)告，擅自拆除心電監(jiān)護(hù)儀，3時(shí)左右發(fā)現(xiàn)林某墜樓身亡。

福建鼎力司法鑒定中心受理后認(rèn)為醫(yī)方在診療過程中存在下列問題：（1）告知方面的問題。醫(yī)方在實(shí)施抗結(jié)核用藥前未履行告知義務(wù)。（2）右側(cè)氣胸的處理問題。醫(yī)方對(duì)右側(cè)氣胸的觀察和處理存在不足。（3）護(hù)理方面的問題。當(dāng)病人拒絕使用心電監(jiān)護(hù)時(shí)，在醫(yī)囑沒有取消的情況下，值班護(hù)士未向醫(yī)生和醫(yī)院匯報(bào)此種情況，擅自拆除心電監(jiān)護(hù)儀，與衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》第二十八條中醫(yī)囑方面的相關(guān)規(guī)定不符。（4）管理方面的問題。醫(yī)方為了防止因意外事件造成病人傷亡，對(duì)可能出現(xiàn)的各種意外情況應(yīng)有預(yù)案或相對(duì)應(yīng)的防范措施，醫(yī)方在保持病房安全方面存在不足。鑒定意見為：1.浦城醫(yī)院在對(duì)住院病人林某的診療活動(dòng)過程中存在一定的過錯(cuò)。2.患者意外墜樓身亡，無證據(jù)證明浦城縣醫(yī)院的醫(yī)療行為中的過錯(cuò)與該損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系。但是，醫(yī)方在防止因意外事件造成病人傷亡方面，防范措施上存在不足之處。

司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心接受委托對(duì)《浦城縣醫(yī)院病歷記錄單》上“2010、5、2611：30”的病歷記錄中“建議患者如有條件可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治”字跡與“或轉(zhuǎn)ICU診療，但患者及家屬均拒絕，且拒絕使用呼吸興奮劑，已簽字后予暫?！弊舟E是否一次書寫形成進(jìn)行鑒定。鑒定意見為：兩次字跡不是一次形成。

蒲城縣人民法院審理后認(rèn)為，林某因病在浦城醫(yī)院住院治療，接受浦城醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)浦城醫(yī)院而言，提供科學(xué)完善的醫(yī)療服務(wù)是其職責(zé)所在。但浦城醫(yī)院對(duì)患者的人身安全并不負(fù)有法律意義上的監(jiān)護(hù)義務(wù)，林某墜樓身亡，并非浦城醫(yī)院診療護(hù)理中的過錯(cuò)所致，浦城醫(yī)院對(duì)林某的病情治療方案并無不妥，即使浦城醫(yī)院在日常的管理和護(hù)理過程中存在某些瑕疵，也不是林某墜樓身亡不可或缺的構(gòu)成條件，與其死亡之間不存在必然的因果關(guān)系。據(jù)此駁回患方訴訟請(qǐng)求。

患方上訴后，南平市中級(jí)人民法院開庭審理本案，浦城醫(yī)院提交一份《工程質(zhì)量監(jiān)督報(bào)告》，載明“浦城醫(yī)院門診病房綜合樓歷次監(jiān)督檢查中查出的門窗等分項(xiàng)中存在的質(zhì)量問題，整改后經(jīng)建設(shè)單位、監(jiān)理單位認(rèn)可符合設(shè)計(jì)及相關(guān)規(guī)范的要求。對(duì)該工程使用的原材料分項(xiàng)工程、工程實(shí)體、質(zhì)量及使用功能的抽測(cè)基本上能符合有關(guān)要求”，用于證明浦城醫(yī)院病房綜合樓工程設(shè)計(jì)和施工合格，以期證實(shí)林某并非因窗戶過低失足跌落，系自殺身亡。

同時(shí)福建鼎力司法鑒定中心也出具說明函，陳述前述鑒定意見的結(jié)論不因病歷中部分字跡書寫時(shí)間問題而變更，醫(yī)方在診療過程中未履行告知義務(wù)，以及對(duì)右側(cè)氣胸的觀察和處理存在不足。

二審法院認(rèn)為浦城醫(yī)院的診療活動(dòng)過程雖存在一定的過錯(cuò)，但無證據(jù)證明其醫(yī)療行為中的過錯(cuò)與患者林某意外墜樓身亡損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系。據(jù)此裁定駁回上訴申請(qǐng)。

患方再次申請(qǐng)至福建省高級(jí)人民法院，福建高院提審本案后認(rèn)為，本案并非醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，而是安全保障義務(wù)引起的人身損害糾紛。浦城醫(yī)院提供的《工程質(zhì)量監(jiān)督報(bào)告》，僅證明浦城醫(yī)院病房綜合樓工程設(shè)計(jì)和施工合格，不存在質(zhì)量問題，但不能證明浦城醫(yī)院采取了有效防范措施，已經(jīng)盡到合理限度范圍內(nèi)的安全保障義務(wù)。浦城醫(yī)院主張病房窗戶的高度不至于導(dǎo)致林某失足墜樓，林某系自殺死亡，但未提供證據(jù)予以證明，理由不能成立。浦城醫(yī)院在保持病房安全方面存在不足，未采取有效措施防止病人發(fā)生傷亡，沒有盡到安全保障義務(wù)，對(duì)林某的死亡結(jié)果存在一定過錯(cuò)。而患者家屬在陪護(hù)過程中未嚴(yán)格履行陪護(hù)職責(zé)，對(duì)林某的死亡結(jié)果也存在一定過錯(cuò)。綜合案件事實(shí)并考慮雙方的過錯(cuò)行為、程度和損害后果等因素，酌情確定由浦城醫(yī)院承擔(dān)20%責(zé)任，需賠償患方9萬8千余元。

總結(jié)

從上述三個(gè)案例可以看出，患者無論在院內(nèi)還是院外發(fā)生病房外死亡的情形，都不屬于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的范疇，而是基于安全保障義務(wù)的人身損害責(zé)任糾紛，規(guī)定在侵權(quán)責(zé)任法第三十七條里。

安全保障的注意義務(wù)遠(yuǎn)不如醫(yī)療行為的高度注意義務(wù)嚴(yán)格，患者并非未成年人或喪失辨認(rèn)能力的精神病人時(shí)，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，并不負(fù)擔(dān)比賓館更高的安全保障義務(wù)。從案例一二中可以看出，醫(yī)院既沒有權(quán)力也沒有力量限制患者離開醫(yī)院，醫(yī)院的安全保障義務(wù)不及于院外，患者在院外自殺身亡，并非因存在醫(yī)療過錯(cuò)，無論從一般侵權(quán)還是醫(yī)療糾紛來看，都不應(yīng)負(fù)過度的責(zé)任。但在查房中發(fā)現(xiàn)有證據(jù)證明病人不在醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)有效的通知患者或者家屬立即返院，如果患者因?yàn)樵谠和饧膊夯斐蓳p害后果，則可能陷入醫(yī)療損害糾紛中，如果醫(yī)院沒有進(jìn)行及時(shí)要求返院繼續(xù)治療可能面臨告知不足的責(zé)任，并且要求返院應(yīng)當(dāng)固定相關(guān)證據(jù)，如電話錄音或短信通知等。

而患者在院內(nèi)意外身亡或自殺身亡時(shí)，應(yīng)按照侵權(quán)責(zé)任法第三十七條規(guī)定的基本安全保障責(zé)任進(jìn)行舉證，通過設(shè)施足夠安全足以可以避免發(fā)生人身傷亡，或證明損害結(jié)果是由于第三人造成，或者當(dāng)事人自己存在過錯(cuò)以進(jìn)行抗辯。在案例三中，受害人一方存在重大過錯(cuò)，而醫(yī)院并未舉證證明其設(shè)施足以阻卻自殺這一結(jié)果的發(fā)生，所以以輕微責(zé)任結(jié)案，但從司法實(shí)踐中看，提供服務(wù)的一方是很難舉證自己盡到完善的安全保障義務(wù)的，畢竟損害后果已經(jīng)發(fā)生，就如同交通事故發(fā)生必然存在至少一方違章一樣，在這種情況下應(yīng)當(dāng)追求盡量減輕自身責(zé)任的結(jié)果。