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http://neuro.dxy.cn/tag/neurologytime本病例來自 301 醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，由
第一期“神經(jīng)病學時間”研討會獨家提供，并將在研討會上邀請專家進行討論。該研討會以提高臨床實踐能力和臨床科研水平，加強神經(jīng)科醫(yī)生之間的學術(shù)交流為宗旨，會后將在
丁香園神經(jīng)頻道獨家刊登講座細節(jié)和病例討論的視頻資料，敬請期待。
患者男性，24 歲，漢族，山西省人，主因“言語表達困難 16 個月，右上肢活動障礙 3 天“于 2011-4-15 入我院。
患者于 2009 年 12 月 19 日無明顯誘因突然出現(xiàn)言語表達困難，伴記憶力下降，常見物品知道用途，不知名稱，不能寫出完整的詞語，不能復述出完整的一句話，無意識障礙，無癲癇發(fā)作，無肢體活動不靈，病情無明顯加重或緩解。為求進一步診治于 2009 年 12 月 30 日入我院治療。在我院行頭部 MRI（2009-12-29）示左側(cè)額葉、頂葉、顳葉及島葉部分皮層及左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)斑片狀異常信號， DWI 部分病灶高信號，增強掃描成腦回狀及斑片狀顯著強化，考慮為亞急性期腦梗死。行 MRA 檢查：左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段可疑狹窄，左側(cè)大腦中動脈遠端血管分支減少。在我院診為“腦梗死”，給予抗血小板聚集、降脂等治療后，患者言語表達較前有所好轉(zhuǎn)?；颊邚筒轭^ MRI（2010-1-13）病變范圍縮小，強化程度減輕。出院后上述癥狀未再發(fā)作。于 2011 年 1 月患者再次出現(xiàn)言語含糊，表達困難，并伴有口角歪斜、流涎。當時查頭 MRI 示腦內(nèi)多發(fā)缺血灶及軟化灶，DWI 示左側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)，左側(cè)尾狀核頭、體部及左側(cè)大腦腳散發(fā)異常高信號影?；颊呶醋≡涸\治，一直口服阿司匹林 0.1g，1/ 日，阿托伐他汀 20mg，1/ 日。此后患者表達困難進行性加重，僅可說出“是”、“對”等個別簡單詞匯，并于 2011 年 4 月 12 日患者出現(xiàn)右上肢活動不能，遂再次就診我院。
患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，按當?shù)胤酪卟块T要求接種疫苗。
查體：意識清楚，不完全混合性失語，在紙上寫出自己姓名，定向力，計算力，記憶力檢查不合作，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，余顱神經(jīng)未見異常；四肢肌張力正常，右上肢肌力 0 級，余肢體肌力 5 級；左側(cè)指鼻試驗穩(wěn)準；無不自主運動；右側(cè)偏身感覺減退；病理征未引出；頸軟，腦膜刺激征陰性。
患者影像資料
輔助檢查：
頭部 MRI（2009-12-29）：左側(cè)額葉、頂葉、顳葉及島葉部分皮層及左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)斑片狀異常信號，部分皮層病灶略腫脹，DWI 部分病灶高信號，增強掃描成腦回狀及斑片狀顯著強化，考慮為亞急性期腦梗死。
頭部 MRI（2010-1-13）：左側(cè)頂葉、島葉及基底節(jié)區(qū)多發(fā)異常信號并強化，符合亞急性腦梗死伴少許岀血，病變范圍縮小，強化程度減輕。
頭部 MRI（2011-2-15）：腦內(nèi)多發(fā)缺血灶及軟化灶，DWI 示左側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)，左側(cè)尾狀核頭、體部及左側(cè)大腦腳散發(fā)異常高信號影。
頭部 MRI（2011-4-15）：左側(cè)額葉、頂葉、顳葉、枕葉皮層肌皮層下白質(zhì)、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及島葉多發(fā)點片狀、條片狀稍長、長 T2 異常信號，DWI 左側(cè)額葉、頂葉、顳葉、枕葉皮層及皮層下白質(zhì)、島葉呈異常高信號，增強掃描呈腦回樣強化。
MRA（2010-1-15）：左 ICA 海綿竇段可疑狹窄，左 MCA 遠端血管分支減少常。
MRA（2011-4-18）：左側(cè) ICA 顱內(nèi)段狹窄，左 ACA、MCA 不顯影，兩側(cè) PCA 狹窄，BA、VA 狹窄。
TCD（2011-4-20）：左側(cè)大腦前動脈，大腦中動脈流速均較對側(cè)大腦前動脈，大腦中動脈慢。
鎖骨下動脈超聲（2011-4-24）：右側(cè)鎖骨下動脈起始部管壁稍增厚。
頸動脈、椎動脈超聲（2010-1-5，2011-4-24）未見異常。
心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖（2010-1-5）未見異常。
經(jīng)食道超聲心動圖（2011-2-13）未見異常。
心電圖（2011-4-24）示心動過緩。
化驗（2009-12-31）：血生化：甘油三脂 2.46mmol/L（0.4-1.7mmol/L），膽固醇 3.35（3.1-5.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇 1.64mmol/L（0-3.4 mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇 0.97mmol/L（1-1.6 mmol/L），維生素 B12 123.6pg/ml（187-1058 pg/ml），葉酸 6.31 ng/ml（5-14.4）, 同型半胱氨酸 13.51umol/L(5-20)，免疫系列：IgA 479 mg/dl（70-400 mg/dl），余值正常。血尿便常規(guī)、凝血、血清四項、腫瘤標記物正常，血清 EB 病毒、卡薩奇病毒、巨細胞病毒抗體（—）、結(jié)核三項（—）、抗核抗體及 ENA 六項、ANCA（—）血沉 2mm/h，抗心磷脂抗體（一）。腰穿初壓 180mmH2O，末壓 150mmH2O，腦脊液常規(guī)生化未見異常，免疫 IgG 5.21mg/dl（1-3.4 mg/dl）、IgA 0.915 mg/dl（0-0.5 mg/dl）。
化驗（2011-4-15）：血尿便常規(guī)、腫瘤標志物、普通生化、血沉、抗 O 測定、凝血常規(guī)、抗 ENA 六項及抗核抗體滴度、抗心磷脂抗體、ANCA、血清四項未見明顯異常。腰穿初壓 100mmH2O，末壓 70mmH2O，腦脊液常規(guī)未見異常，腦脊液蛋白 543mg/L，葡萄糖、氯化物正常，腦脊液 IgG 測定 5.88mg/dl（1-3.4 mg/dl）, 腦脊液 IgA 測定 0.94mg/dl（0-0.5 mg/dl）。免疫全套示β2 球蛋白 7.6%（3.2-6.5%），觸珠蛋白 29.40mg/dl（30-200mg/dl）, 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 150.00mg/dl（200-360mg/dl），Ig 輕鏈 LAM 測定 224.00mg/dl（90-210mg/dl），IgA 測定 450.00mg/dl（70-400 mg/dl）。易栓癥篩查示血漿 S 蛋白 41%（55-143%），血漿抗凝血酶Ⅲ 56%（75-125%）。
入院后給予甲強龍 1g 沖擊 3 天，甲強龍用量依次減半，后改為強的松口服。治療后患者病情有所好轉(zhuǎn)，能完成簡單指令，能說出自己，父親的名字，能認出并說出筆、本等簡單的東西，復述能力較前恢復，右上肢肌力有所恢復。
編輯： 日色提
