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 患者，女，75 歲，退休工人，因“頭暈伴行走不穩(wěn)三天”于 2010 年 12 月 29 日入院，患者三天前無(wú)明顯誘因情況下出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，伴有行走不穩(wěn)，考慮椎基底動(dòng)脈供血不足在外院補(bǔ)液治療，后感癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

行頭顱磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI) 及磁共振血管造影 (magnetic resonance angiography，MRA) 示：雙側(cè)小腦半球急性梗死、雙側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院，病程中伴有惡心嘔吐及言語(yǔ)不清；患者既往有高血壓病史多年，長(zhǎng)期服用壽比山，依那普利治療，否認(rèn)有糖尿病，心臟病病史。

入院查體：BP 155／82 mm Hg，神清，精神萎靡，口齒不清，雙瞳等大等圓直徑 2．5 mm，光敏，水平眼震 (±)，伸舌居中，頸軟，四肢肌力 4 級(jí)，肌張力及感覺(jué)查體無(wú)明顯異常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)完成稍差，雙側(cè)巴氏征陰性，雙肺呼吸音清，未及明顯啰音，心率 76 次／min，律齊；入院后予以抗血小板聚集、他汀穩(wěn)定斑塊、降纖及擴(kuò)容等治療，頭顱 MRI 及 MRA 示雙側(cè)小腦梗死、雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段重度狹窄(如圖 A、B、C)，顱腦數(shù)字減影血管造影(digital subtractionangiography，DSA) 示：雙側(cè)椎動(dòng)脈 V4 段重度狹窄(如圖 D、E)，左側(cè)椎動(dòng)脈 V2 段中度狹窄。

患者雙側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄，必須保全一側(cè)，右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄周圍伴有多個(gè)分支，支架釋放后可能導(dǎo)致穿支閉塞，故行左側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后狹窄解除 (如圖 F)?；颊咦≡褐委煱朐潞蟀Y狀明顯好轉(zhuǎn)出院。出院 3 月后隨訪患者長(zhǎng)時(shí)間行走仍不穩(wěn)。

討論

小腦梗死是一種常見的腦梗死類型，而雙側(cè)小腦梗死認(rèn)為是一種少見的疾病，近一些年來(lái)隨著影像技術(shù)特別是 MRI 的發(fā)展，臨床上雙側(cè)小腦梗死病例并不少見。有研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在所有小腦梗死患者中，雙側(cè)小腦梗死占 23%~30%。雙側(cè)小腦梗死在臨床表現(xiàn)上類似于單側(cè)梗死，多以頭暈／眩暈、惡心嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙及耳聾等，但癥狀較單側(cè)梗死重，預(yù)后較單側(cè)梗死差。

雙側(cè)小腦梗死的發(fā)病機(jī)制類似于其它多發(fā)性腦梗死，包括：動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成、心源性栓塞及動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞等，椎基底動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈是小腦的主要供血?jiǎng)用}，影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在所有雙側(cè)小腦梗死中，雙側(cè)小腦下后動(dòng)脈 (posterior inferior cerebelarartery，PICA) 梗死最為多見，占 60％-75％。

而雙側(cè)小腦前下動(dòng)脈 (anterior inferior cerebellarartery，AICA) 及小腦上動(dòng)脈 (superior cerebellararterv，SCA) 梗死比較少見。急性雙側(cè)小腦梗死主要發(fā)生在 PICA 區(qū)的可能發(fā)病機(jī)制有：①PICA 的解剖變異：包括單側(cè) PICA 灌注兩側(cè)小腦半球及單側(cè)優(yōu)勢(shì) PICA 的內(nèi)側(cè)支供應(yīng)雙側(cè)小腦的內(nèi)側(cè)區(qū)，其本身阻塞或于其椎動(dòng)脈起始處的阻塞皆會(huì)造成雙側(cè)小腦內(nèi)側(cè)梗死。②雙側(cè) PICA 起源于基底動(dòng)脈，當(dāng)基底動(dòng)脈梗阻時(shí)可導(dǎo)致雙側(cè)小腦梗死。

③雙側(cè)多發(fā)性栓子造成雙側(cè)小腦多發(fā)性栓塞，最常見為心源性栓塞。④雙側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄，在發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)出血雙側(cè)小腦梗死。在我們的病例中，根據(jù)顱腦 MRI 結(jié)果雙側(cè)小腦梗死診斷明確，根據(jù)顱腦 DSA 示雙側(cè)椎動(dòng)脈 V4 段重度狹窄，故發(fā)病機(jī)制考慮在雙側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄的基礎(chǔ)上，血流動(dòng)力學(xué)異常引起低灌注性梗死。

雙側(cè)小腦梗死在治療上同樣以抗血小板聚集、他汀穩(wěn)定斑塊等為主，但雙側(cè)小腦梗死病因不同于單側(cè)梗死，如雙側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄及心房纖顫，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)及處理，以免引起再發(fā)梗死。